个案护理报告评语.docx

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个案护理报告评语

个案护理报告评语

1.个案护理怎样写

（一）前置部分①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。

（二）注释部分1.前言（<300字）

（1）病例选择的依据叙述所选病例能否为少见特别的病例，其特别性在何处。

（2）个案写作的目的与意义2.病例引见或临床材料（<500字）病例重点引见与护理有关的内容，不要过多引见医生的诊断医治措施。

病例简介包括：

①患者一般状况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。

3.护理（2000字左右）此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别具体引见护理方法、护理措施及详细作法，特殊是依据个体状况实行的一些创新尝试和独特作法，要具体详细引见，以体现文章的特色。

护理类别大致可归纳为以下几类：

（1）医治护理①医嘱护理（执行医嘱）：

如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：

如高热护理、痛苦护理、咳嗽护理、腹泻护理等。

（2）观看护理①病情观看与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指点；④伤口观看与护理；⑤并发症观看与护理；⑥感染的预防与掌握等。

（3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。

（4）康复护理功能训练等。

（5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，爱护性隔离。

（6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓舞、保证指点）。

（7）健康训练①入院训练；②住院训练；③出院训练。

4.出院指点或家庭康复指点此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。

5.争论、体会或小结（<300字）

（1）特别病例的护理特点，与常规护理的不同之处。

（2）次要的护理问题，护理协作医治的重点。

（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。

（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。

（5）护理体会，仔细总结护理胜利的阅历或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。

（6）概述性总结，对次要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。

（三）后置部分参考文献。

三、写作要求1.特别病个案护理报告的病例选择，最次要的准绳是病例少见特别，具有新、稀、奇、特等特点。

（1）简单病例的护理临床少见，患者病情简单多变，医治与护理的难度大，但通过细心的医治与护理，成为胜利治愈的案例。

如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严峻感染患者的护理”等。

（2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。

（3）稀有病例的护理。

（4）常见病不常见表现病例的护理。

（5）药物少见不良反应病例的护理。

（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。

（7）误诊误治病例的护理。

（8）首发病例的护理初次发觉的病例，由于缺乏理论指点和实践阅历，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。

如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。

2.亲护病例个案护理报告的病例应来自护士本人亲身参加护理的病例。

由于亲身护理，亲身记录护理病历，对病例非常熟识，写作才会得心应手。

3.材料完整选择的病例不只要有特色，而且要求护理材料记录完整。

从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。

由于写作不只需要使用医生记录的诊疗材料，更需要使用护士记录的护理材料。

4.格式熟识要熟识个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为本人仿照写作的范文。

5.彰显独特个案护理报告应当用“怎样做”的语气引见本人独特的作法，而不只仅是局限于常规护理方法的引见。

由于病例特别，所以需用一些特别的护理措施，仅用常规护理往往处理不了问题。

对特别病例的独特护理，是一种创新尝试，引见独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。

6.评价效果可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动沟通与沟通。

7.仔细修改“文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。

好文章是反复修改出来的。

为了提高论文的质量，不只要自行反复修改，也应虚心请教专家指点后仔细修改，以求不断完善。

2.如何对个案报告材料进行评价

个案报告是护理人员将评价整个护理过程书面化的一种形式。

由于完整地陈述护理程序，再客观地由本人或同事一起来争论，可以得到更有价值的看法，了解如何护理类似状况的病人，以使病人得到妥当的护理。

一份个案报告应有下列内容。

（1）主题：

也就是将整个护患过程作一简短扼要的结论性陈述。

即主题要将整个护理程序的重点内容体现出来。

（2）文献查证：

有组织的整理出在护理病人的过程中，护理人员引用了哪些讨论发觉、理论框架等科学性学问，依循了什么价值信心和法规来供应高质量的护理。

（3）病患简介：

一般以社会人口学基本材料为主，还包含过去病史、现病史及可应用的社会资源等。

（4）护理程序：

护理程序是个案报告的精华部分，次要目的是呈现一个完整的护理阅历，以作为比较、争论的基础。

以护理方案来表现护理程序，可以清晰地陈列病人全部的问题及优先挨次，且通过评价护理方案的过程，护理人员可以更清楚地确认病人的行为反应，而确立护理诊断。

（5）争论与结论：

将护理程序中次要的收获与文献查证得到的学问作比较，最终即可对整个护理程序的护理阅历提出总结与建议。

（6）参考文献：

在整个护理程序记录中，护理人员常需引用他人的讨论发觉，来支持本人的推断或选择，所以必需清晰的交代所参考的文献作者、出处等。

3.个案护理怎样写

（一）前置部分①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。

（二）注释部分1.前言（<300字）

（1）病例选择的依据叙述所选病例能否为少见特别的病例，其特别性在何处。

（2）个案写作的目的与意义2.病例引见或临床材料（<500字）病例重点引见与护理有关的内容，不要过多引见医生的诊断医治措施。

病例简介包括：

①患者一般状况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。

3.护理（2000字左右）此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别具体引见护理方法、护理措施及详细作法，特殊是依据个体状况实行的一些创新尝试和独特作法，要具体详细引见，以体现文章的特色。

护理类别大致可归纳为以下几类：

（1）医治护理①医嘱护理（执行医嘱）：

如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：

如高热护理、痛苦护理、咳嗽护理、腹泻护理等。

（2）观看护理①病情观看与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指点；④伤口观看与护理；⑤并发症观看与护理；⑥感染的预防与掌握等。

（3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。

（4）康复护理功能训练等。

（5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，爱护性隔离。

（6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓舞、保证指点）。

（7）健康训练①入院训练；②住院训练；③出院训练。

4.出院指点或家庭康复指点此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。

5.争论、体会或小结（<300字）

（1）特别病例的护理特点，与常规护理的不同之处。

（2）次要的护理问题，护理协作医治的重点。

（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。

（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。

（5）护理体会，仔细总结护理胜利的阅历或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。

（6）概述性总结，对次要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。

（三）后置部分参考文献。

三、写作要求1.特别病个案护理报告的病例选择，最次要的准绳是病例少见特别，具有新、稀、奇、特等特点。

（1）简单病例的护理临床少见，患者病情简单多变，医治与护理的难度大，但通过细心的医治与护理，成为胜利治愈的案例。

如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严峻感染患者的护理”等。

（2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。

（3）稀有病例的护理。

（4）常见病不常见表现病例的护理。

（5）药物少见不良反应病例的护理。

（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。

（7）误诊误治病例的护理。

（8）首发病例的护理初次发觉的病例，由于缺乏理论指点和实践阅历，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。

如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。

2.亲护病例个案护理报告的病例应来自护士本人亲身参加护理的病例。

由于亲身护理，亲身记录护理病历，对病例非常熟识，写作才会得心应手。

3.材料完整选择的病例不只要有特色，而且要求护理材料记录完整。

从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。

由于写作不只需要使用医生记录的诊疗材料，更需要使用护士记录的护理材料。

4.格式熟识要熟识个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为本人仿照写作的范文。

5.彰显独特个案护理报告应当用“怎样做”的语气引见本人独特的作法，而不只仅是局限于常规护理方法的引见。

由于病例特别，所以需用一些特别的护理措施，仅用常规护理往往处理不了问题。

对特别病例的独特护理，是一种创新尝试，引见独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。

6.评价效果可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动沟通与沟通。

7.仔细修改“文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。

好文章是反复修改出来的。

为了提高论文的质量，不只要自行反复修改，也应虚心请教专家指点后仔细修改，以求不断完善。

4.护理案例分析怎样写

案例分析

案例1：

提高护理人员素养的方案步骤（第三章第一节方案概述）

某医院要求提高护理人员素养以提高护理质量。

护理部马上召开工作会议传达医院工作部署，进行一系列方案步骤：

①分析形式发觉哪些问题？

②确定目标是什么？

③评估资源包括临床工作量、护士数量、科主任的态度。

④就护士学习的方式、时间、内容进行拟定备选方案。

⑤比较方案对以上方案利弊及可行性充分争论进行比较。

⑥依据评价，选择满足的方案。

⑦制定帮助方案包括师资、教材、活动、训练内容方案。

⑧编制预算如老师、教室、教材和教具等做出预算。

问题：

1.你认为上述方案能否可行？

为什么？

2.请评价护士培训方案的效果，并阐述理由。

案例2：

合理支配时间（第三章第三节时间管理）

张玲，是某医院内科一组病房护士长，护理本科毕业生，工作四年就应聘到内科一组担当病房护士长工作。

她每天工作特别努力，特殊辛苦，时而关心主班护士处理医嘱，时而关心医治护士静脉输液，或者去修理病房里掉下来的窗帘，看着她劳碌的身影，病房内的护士们批判张玲是一名不称职的护士长。

这是为什么，那么张护士长

应如何支配工作时间，做一名合格的护士长。

问题：

1.为什么护士长那么辛苦护士们还认为她不称职？

2.张护士长应如何支配本人的时间？

案例3：

护理队伍中的学习型组织（第四章第一节组织概述）

护士小王调入医院护理部担当退职护理训练干事，小王非常珍惜这次机会，决心作出好的成果来。

她认为护理技能是非常重要的，所以组织了一次全院的护理操作竞赛。

之后她预备开展全院的不同年龄阶段的护士理论考试，提高护理人员的理论水平。

她的做法遭到了一些护士的批判，认为这种方法不顺应现代护理进展的需要，护理人员想学一些新的护理学问而不是考试加竞赛，并盼望小王在组

织开展一些活动前先征求广阔护士的看法，搞一些大家

都感爱好的活动。

这件事情令小王很苦闷。

问题：

1.请问小王的做法能否正确？

她应当如何改善本人的工作？

2.一个学习型组织的次要任务是什么？

案例4：

护理质量掌握小组的构成（第三章第三节组织的变革与进展）

护理部对于“临床护理质量工作”非常注重。

为了落实质量掌握工作，护理部对“质量掌握小组”进行了两次重组。

第一次“护理质量掌握小组”是由护理部副主任和内外科科护士长及几位年资高的老护士组成，他们工作仔细，掌握严格，护理部对她们评价很高，但是护士群体对她们表现出不友善不支持。

护理部进行争论后打算改组“质量掌握小组”，由护理部负主任、护士长代表、年轻护士代

表组成，护士群体表现出对她们工作的扶持和友善，但护理部领导对她们的工作效果表示出担忧。

问题：

1.请同学分组进行角色扮演，体会哪一种方式比较简单被同学本人接受？

2.请同学分析组织变革时有哪些动力和哪些阻力？

5.案例报告护理重点怎样写,次要点怎样写

（一）前置部分①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。

（二）注释部分1.前言（<300字）

（1）病例选择的依据叙述所选病例能否为少见特别的病例，其特别性在何处。

（2）个案写作的目的与意义2.病例引见或临床材料（<500字）病例重点引见与护理有关的内容，不要过多引见医生的诊断医治措施。

病例简介包括：

①患者一般状况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。

3.护理（2000字左右）此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别具体引见护理方法、护理措施及详细作法，特殊是依据个体状况实行的一些创新尝试和独特作法，要具体详细引见，以体现文章的特色。

护理类别大致可归纳为以下几类：

（1）医治护理①医嘱护理（执行医嘱）：

如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：

如高热护理、痛苦护理、咳嗽护理、腹泻护理等。

（2）观看护理①病情观看与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指点；④伤口观看与护理；⑤并发症观看与护理；⑥感染的预防与掌握等。

（3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。

（4）康复护理功能训练等。

（5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，爱护性隔离。

（6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓舞、保证指点）。

（7）健康训练①入院训练；②住院训练；③出院训练。

4.出院指点或家庭康复指点此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。

5.争论、体会或小结（<300字）

（1）特别病例的护理特点，与常规护理的不同之处。

（2）次要的护理问题，护理协作医治的重点。

（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。

（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。

（5）护理体会，仔细总结护理胜利的阅历或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。

（6）概述性总结，对次要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。

（三）后置部分参考文献。

三、写作要求1.特别病个案护理报告的病例选择，最次要的准绳是病例少见特别，具有新、稀、奇、特等特点。

（1）简单病例的护理临床少见，患者病情简单多变，医治与护理的难度大，但通过细心的医治与护理，成为胜利治愈的案例。

如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严峻感染患者的护理”等。

（2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。

（3）稀有病例的护理。

（4）常见病不常见表现病例的护理。

（5）药物少见不良反应病例的护理。

（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。

（7）误诊误治病例的护理。

（8）首发病例的护理初次发觉的病例，由于缺乏理论指点和实践阅历，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。

如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。

2.亲护病例个案护理报告的病例应来自护士本人亲身参加护理的病例。

由于亲身护理，亲身记录护理病历，对病例非常熟识，写作才会得心应手。

3.材料完整选择的病例不只要有特色，而且要求护理材料记录完整。

从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。

由于写作不只需要使用医生记录的诊疗材料，更需要使用护士记录的护理材料。

4.格式熟识要熟识个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为本人仿照写作的范文。

5.彰显独特个案护理报告应当用“怎样做”的语气引见本人独特的作法，而不只仅是局限于常规护理方法的引见。

7a6431333431353864由于病例特别，所以需用一些特别的护理措施，仅用常规护理往往处理不了问题。

对特别病例的独特护理，是一种创新尝试，引见独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。

6.评价效果可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动沟通与沟通。

7.仔细修改“文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。

好文章是反复修改出来的。

为了提高论文的质量，不只要自行反复修改，也应虚心请教专家指点后仔细修改，以求不断完善。

6.如何评价个案讨论

个案讨论，指采纳各种方法，收集与讨论问题相关的材料，对单一个体或一个单位团体作深人细致讨论的过程。

个案讨论一般采纳评判法进行，即以系统的方式对个体、个别大事或案例作深人的讨论及调查，结合客观评判试图用推理方式解释、分析所收集来的现实材料，提出处理问题的方案或策略。

个案讨论的任务是对个案的行为特征提出描述性的报告，并为最终推断供应现实的证据。

它是一种综合多种讨论手段进行讨论的方法。

在训练教学讨论中，个案讨论往往运用于差生转化讨论，或对某些难以反复，难以猜测和难以掌握的个案进行讨论。

如同学停学、学业失败、家庭裂开、道德不良、青少年犯罪等，还适用于尖子同学、特长同学、优秀同学的培育讨论。

讨论对象的单一性、讨论方法的综合性、讨论内容的深人性，是个案讨论的三大特征。

讨论对象的单一性，顾名思义，个案讨论的对象通常是单一个体或单一群体，即便讨论中有多个被试，通常把它作为一个单位或某个问题去看待，讨论的对象往往是那些具有特别行为表现的个体或具有反常行为的个体，如天才儿童、弱智儿童、停学儿童，问题儿童。

讨论方法的客观性，指收集个案材料的方法是多样的，讨论的手段是综合的，经常要综合测验法、访谈法、调查法、观看法、试验法、文献法等多种方法进行。

讨论内容的深人性，指讨论的周期较长，需要进行连续的跟踪讨论，不但要讨论个案的现状，也要讨论个案的过去，还要跟踪讨论个案的进展，由于对象的单一，便于进行深人细致、全面系统的分析和讨论。

7.如何评价个案讨论

个案讨论，指采纳各种方法，收集与讨论问题相关的材料，对单一个体或一个单位团体作深人细致讨论的过程。

个案讨论一般采纳评判法进行，即以系统的方式对个体、个别大事或案例作深人的讨论及调查，结合客观评判试图用推理方式解释、分析所收集来的现实材料，提出处理问题的方案或策略。

个案讨论的任务是对个案的行为特征提出描述性的报告，并为最终推断供应现实的证据。

它是一种综合多种讨论手段进行讨论的方法。

在训练教学讨论中，个案讨论往往运用于差生转化讨论，或对某些难以反复，难以猜测和难以掌握的个案进行讨论。

如同学停学、学业失败、家庭裂开、道德不良、青少年犯罪等，还适用于尖子同学、特长同学、优秀同学的培育讨论。

讨论对象的单一性、讨论方法的综合性、讨论内容的深人性，是个案讨论的三大特征。

讨论对象的单一性，顾名思义，个案讨论的对象通常是单一个体或单一群体，即便讨论中有多个被试，通常把它作为一个单位或某个问题去看待，讨论的对象往往是那些具有特别行为表现的个体或具有反常行为的个体，如天才儿童、弱智儿童、停学儿童，问题儿童。

讨论方法的客观性，指收集个案材料的方法是多样的，讨论的手段是综合的，经常要综合测验法、访谈法、调查法、观看法、试验法、文献法等多种方法进行。

讨论内容的深人性，指讨论的周期较长，需要进行连续的跟踪讨论，不但要讨论个案的现状，也要讨论个案的过去，还要跟踪讨论个案的进展，由于对象的单一，便于进行深人细致、全面系统的分析和讨论。

8.护理程序的评价

评价是有方案地、系统地将病人的健康现状与预期护理目标进行比较的活动。

在护理程序的实施中，评价的重点是病人的健康情况，对此进行评价的责任由责任护士担当，下面将引见此类评价的内容、基本方法、形式等。

评价首先要收集材料，这些材料包括如下方面的内容；

（1）身体的外观及功能；通过直接观看和检查病历等来了解病人外观和功能的变化状况，并推断这些变化与护理措施的关系。

（2）特别症状与体征方面；在护理方案中，缓解或消退基本影响病人健康情况的症状和体征经常作为护理目标之一，这些目标达到与否，可以通过直接观看、与病人交谈及检查病历来评价。

（3）学问方面；护理确定了病人在通过健康训练后应获得的特别学问。

评价学问获得状况的范畴包括；病人对疾病的学问、对症状体征自我掌握的学问、药物学问、饮食学问、活动和熬炼学问、寻求支持的学问、潜在并发症的学问、应准时报告医务人员的症状体征的学问、预防疾病复发的学问等等。

与学问有关的护理目标可通过与病人交谈或笔试等方法来评价。

（4）操作技能方面：

这一评价常通过直接观看来完成，护士可将所观看到的病人操作状况与目标中描述的行为相比较。

要留意的是对于住院病人来说，在教学和评价中所运用的设备必需是病人在家中所能运用的。

（5）心理和情感方面；病人所经受的情感和心理是客观的，通常难以测量。

一般是通过病人的行为来间接反映病人的心理和情感。

护士通过非正式的交谈、病历争论、交接班报告、阅读各种观看记录以及直接观看病人的表情、体位、声调、语言信息等，并要注重来自其他医护人员供应的材料。

在收集了有关病人健康情况的材料后，护士应列出实施护理措施后病人消失的反应，并将这些反应与目标相比较，衡量目标达标状况。

目标实现程度可分为三种，即目标完全实现；目标部分实现；目标未实现。

对目标部分实现或目标未实现的缘由要进行探讨和分析，并重审护理方案。

重审护理方案时，对已处理的问题，停止实行措施，但应进一步估量病人可能存在的其他问题，拟定下一个目标。

问题依旧存在，方案的措施相宜，则连续执行原方案。

原来认为可能存在的问题，能排解的予以取消。

对诊断、目标和措施中不适当的内容加以修改。

（1）调查法：

如座谈、访谈、问卷等；

（2）对比法：

常用本身对比和相互对比；

（3）观看法：

通过对病人床边实地观看，记录某些现象和数据，然后进行分析比较，以此评价护理效果；

（4）统计分析法：

应用统计学原理处理调查数据，并应用统计学目标进行分析来描述和评价护理效果。

（1）护理查房：

护理查房是评价护理程序实施效果的最基本、最次要、也应是最常常的护理活动之一。

护理查房的形式有