最新医疗机构申请变更登记注册书.docx
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最新医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
（一）申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变理登记事项
名称
地址
法定代表人
（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务形式
注册资金
（资本）
合计：
合计：
固定
资金
固定
资金
流动
资金
流动
资金
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登
记提交文件、
证件
申请变更登
记理由
法定代表人
（主要负责人）签字：
年月日
医疗机构地址：
邮编：
联系人：
电话：
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：
年月日
审查
（调查、
核实）
人员
意见
签字：
年月日
（核准变更登记事项）
登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金（资本）
诊疗科目
床位（牙椅）
备注:
主审人意见
签字:
年月日
主管领导意见
签字:
年月日
局长
核批
签字:
年月日
（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签日字:
年月日
备注
医疗机构校验申请书
申请单位（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2．附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．附表14-2服务对象填写要求同4。
6．附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7．附表14-3在每项空格中填写相应相应项目的人数。
8．附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财务人员除外。
9．附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10.附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准填写。
11．附表14-5出院者平均住院日数计算公式:
出院者占用总床日数/出院人数
12．附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:
挂号费:
持号费、药费、检查治疗费等门诊收入.
13．附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14。
附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式:
平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日
附表14-2医疗机构简况
医疗机构名称:
开业日期年月日
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它（）
隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市地区、省辖市、
地区（盟属）关系⑷省辖市区地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属
⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）
主管单位名称:
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
医疗机构地址:
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法
定
代
表
人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地面积㎡
建筑面积㎡
建筑面积中业务用房面积㎡
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注:
附表14-3人员情况
职工总数：
其中卫生技术人员数：
行政后勤人员数：
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
药剂
人员
主任药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
主治护师
住院护师
护士
放射
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程
技术
人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
财务
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
营养师
营养士
助产士
康复治疗人员
工人
其他人员
乡村医生
村卫生员
附表14-4仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大型
仪器设备
（1）伽玛刀
（10）r-照相机
（2）核磁共振成像仪（MRI
（11）体外循环机
（3）全身CT
（12）腹腔镜（手术机）
（4）头部CT
（13）碎石机
（5）钴-60治疗机
（14）彩色多普成像仪
（6）加速器
（15）自动生化分析仪（10万元以上
（7）500mAX光机
（16）血液透析机
（8）800mAX光机
（17）环氧烷消毒设备
（9）1000mAX光机
普
通
设
备
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表14-5上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊诊疗
人次
急诊诊
疗人次
入院病
人人次
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率
家庭病床
出诊人次
收入
来源
万元
国家拨款
业务
收入
集资
捐款
贷款
其它
经常性拨款
专款
业务收入分类
万元
药品费
住院床位费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
支出
万元
人员开支
药品
购置
设备
购置
消耗品
购置
维修
其他
基本工资
资金补贴
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院医疗费（元）
计算机
应用
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其他
批准文号:
字（）第号
医疗机构申请注销登记注册书
医疗机构名称（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
（一）主要事项登记
名称
地址
所有制形式
登记号
（医疗机构代码）
开户银行
开户银行帐号
医疗机构
申请注销
登记理由
法定代表人（负责人）签字：
年月日
上级
主管
部门
意见
年月日（章）
（二）提交文件、证件及送交公章
办理
注销
登记
提交
文件
证件
医疗
机构
送交
许可证
副本
公章
情况
登记号：
印模：
送件人签字：
收件人签字：
年月日
备注
（三）受理审查核准注销登记
受理
人员
意见
受理通知书编号:
签字:
年月日
审查
人员
意见
签字:
年月日
主审人
意见
签字:
年月日
主管领
导意见
签字:
年月日
局长
核批
签字:
年月日
（四）归档和公告情况
文件、证
件、资料归
档情况
档案管理人员签字:
年月日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公章
销毁
情况
销毁执行人:
销毁日期年月日
备注
基层医疗机构药品使用品种申报表
申报单位（盖章）年月日
序号
类别
药品名称
剂型
规格
说
明
1、类别按《国家基本药物》所定填写。
本表一式二份，经审批后，分别由卫生局和申报单位存档备查。
审批意见：
年月日
离退休卫生技术人员申请执业函
：
原你单位申请
根据省政府95年第32号令，是否同意本人执业或受聘其他医疗
机构，请给予鉴署同意或不同意的意见。
卫生局年月日
离退休卫生技术人同申请执业回执
卫生局：
我单位申请设置医疗机
构式受聘其他医疗机构执业。
单位公章年月日
厦门市医疗机构分类登记审批表
编号
一、医疗机构名称
二、执业许可证登记号
三、法人代表人（主要负责人）
四、服务对象
五、设置单位（注①）
社会□内部□内部+社会□
六、申明性质
非营利性□其他非莒利性□
七、注册资金总额投资渠道和性质。
（注①）
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式
九、其他需要说明的情况。
十、申请单位签章
单位法定代表人或主要负责人（签名）
日期
单位（盖章）
以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写
十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见：
经办人：
单位（盖章）：
年月日
十二、执业登记的卫生行政部门审核意见：
经办人：
单位（盖章）：
年月日
十三、备注：
经办人：
单位（盖章）：
年月日
填表说明：
注①：
指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；
注②：
投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人，奖金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
厦门市基层医疗单位工作人员花名册
填报单位:
医务人员数:
单位职工总人数:
年月日填
姓名
性
别
年
龄
出生年月
籍贯
文化
程度
何年何月参加工作
党
派
何时何校毕业（或肄业）
何时何地进行专业培训时间
现在科室（专业）
技术职称
懂何种外语何程度
劳动合同（√）
社保
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