医疗机构申请变更登记注册书.doc

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医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称（章）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

法定代表人（章）

（主要负责人）

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制

申请变更登记事项

项目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名称

地址

荣县旭阳镇

法定代表人

（主要负责人）

所有制形式

全民

服务对象

社会

服务方式

医疗

诊疗科目

增加口腔科

外科

耳鼻喉科

床位（牙椅）

备注：

提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更

登记提交

文件、证件

1.申请报告2.医疗机构申请变更登记注册书3.《医疗机构执业许可证》正、副本复印件4.医疗机构诊疗科目申请表5.新增口腔科、外科、耳鼻喉科、诊疗用房建筑平面图、设备清单、医护人员名单及资格证书、管理制度。

申请变更

登记理由

自我院门诊大量增加以来，现有的诊疗科目已无法满足我院的诊疗需求，由于科室的局限性，给周边群众带来许多不便，增加我院超范围的执业风险。

为充分发挥医院对社会职能作用，现请示增加设置口腔科、外科、耳鼻喉科的诊疗科目。

法定代表人

（主要负责人）签字：

年月日

医疗机构地址：

荣

邮编：

643100联系人：

电话：

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

设置地卫生厅（局）意见

年月日（章）

受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理

人员

意见

受理通知编号：

签字：

年月日

审查

（调查、

核实）

人员

意见

签字：

年月日

核准变更登记事项

登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准变更后登记事项

名称：

地址：

法定代表人（主要负责人）：

类别：

服务对象：

服务方式：

诊疗科目：

床位（牙椅）：

备注：

主审人

意见

签字：

年月日

主管领

导意见

签字：

年月日

局长

核批

签字：

年月日

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准日期

领证人签字

领证日期

联系地址

电话

发证人签字

发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签字：

年月日

备注