胃十二指肠溃疡切除的非常规术式.docx

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胃十二指肠溃疡切除的非常规术式

胃、十二指肠溃疡切除的非常规术式

InformalOperationsonResectionofGastroduodenalUlcer

十二指肠溃疡位于后壁约60％以上。

手术时若能切除溃疡，妥善逢合残端当为理想，但往往慢性溃疡穿透至胰腺或因炎症水肿、瘢痕收缩与邻近器官紧密相连，如强行切除常有损伤胆总管及胰腺，或因残端不能妥善缝合而发生十二指肠瘘等严重后果。

因此，正确处理难以切除的十二指肠溃疡，极为重要。

下面阐述不能采用常规方法切除溃疡（胃、十二指肠溃疡）的10种手术方法：

■溃疡前壁缝合十二指肠残端法ClosureofDuodenalStump

1．溃疡前壁有足够的十二指肠壁，而远端溃疡因瘢痕多不易切除。

如无急性出血，可旷置溃疡。

将十二指肠在幽门处切断（图1）。

2．游离十二指肠时切除穿透溃疡，用常规方法闭合十二指肠残端。

待胃切除后旷置的溃疡可自行愈合（图2）。

图1

图2

■溃疡远端十二指肠开放式缝合法OpenDuodenorraphyDistaltoUlcer

1．幽门的十二指肠后壁穿透性溃疡，可先游离近端十二指肠，在溃疡近端剪开十二指肠壁，将整个溃疡基部留置在胰腺上，切勿搔刮或电灼基部，以免形成胰瘘。

如为正在出血的溃疡，基底部有血管显露，用细丝线缝扎止血，不可太深缝合（图1）。

2．继续向远端分离，如有足够长度的十二指肠可按常规闭合残端，如溃疡周围瘢痕多，可将示指插入十二指肠作引导，沿十二指肠壁锐性分离，以免损伤重要血管、胆管、胰腺管（图2）。

3．将十二指肠后壁从胰腺表面的疤痕远侧分离出1．0cm残端缝闭（图3）。

4．再将十二指肠前壁间断缝合于溃疡基底部近缘（图4）。

5．图示缝合完毕后情况（图5）。

图1

图2

图3

图4

图5

■Lahey术Lahey’sOperation

1．在肝胃韧带中胆总管的周围瘢痕多、粘连重，可先切开胆总管插入胆道扩张器，以助识别胆总管、胰壶腹的部位，以防损伤（图1）。

2．十二指肠残端处理后，胆总管放置“T”管引流。

继续常规胃切除术（图2）。

图1

图2

■十二指肠造瘘术Duodenostomy

十二指肠残端瘢痕多、粘连重、缝合有张力，或缝合的不理想可行十二指肠降部造瘘术，可取预期的疗效。

1．十二指肠残端闭合，再加强一层十二与胰被膜间断缝合。

并在降段荷包缝合。

切一小孔置入带有侧孔的导尿管（12号）（图1）。

2．再在降段浆膜肌层包埋缝合3～4针（图2）。

3．在荷包缝合处用大网膜缝合固定（图3）。

4．常规胃切除术。

图1

图2

图3

■胃窦粘膜剥除、溃疡旷置法（Bancroft法）

GastricSinusMucosaStrippedWithExclusionofUlcer（BancroftOperation）

1．溃疡瘢痕粘连广泛，术中探查切除和缝合闭合十二指肠困难。

应保留右胃动脉和网膜右动脉，在距幽5cm处切断胃窦部（图1）。

2．环形切断胃窦部浆膜肌层，再剥离胃窦粘膜至幽门。

分离时力求粘膜完整，避免剥破，能减少分离困难和胃粘膜切除不完整（图2）。

3．在幽门环处荷包缝合胃粘膜，仅缝合粘膜下层，以防穿破，结扎后切除粘膜（图3）。

4．在胃窦的浆膜肌层处作间断缝合（图4）。

5．胃窦断端再加一层浆膜肌层间缝合（图5）。

图1

图2

图3

图4

图5

■Nissen术Nissen’sOperation

1．如果十二指前壁质软、较长，能覆盖残留的后壁溃疡基底部可采用此法（Nissen）在十二指肠后壁溃疡近侧缘横断十二指肠，前壁适当留长些（图1）。

2．将十二指肠的游离缘间断缝合于溃疡基底远侧缘（图2）。

3．第二层缝合：

将十二指肠前壁缝于溃疡的近侧缘（间断缝合），使十二指肠的前壁覆盖溃疡基底部（图3）。

4．如果十二指肠前壁柔软而活动，胰被膜增厚，可将十二指肠前壁再缝于胰腺包膜上，然后在右肝下间隙放置引流（图4）。

图1图2

图3图4

■十二指肠残端、空肠Roux-en-Y式吻合术

DuodenalStump、JejunumRoux-en-YAnastomosis

1．十二指肠前壁严重瘢痕化合并后壁巨大穿透性溃疡时可采用此法。

在胃部分切除后，先作胃空肠吻合及双侧迷走神经干切断（图1）。

2．距吻合口输出襻的60cm处切断空肠，将其远侧肠襻的侧壁与十二指肠残端靠拢，间断缝合空肠与十二指肠残端的后壁浆肌层（图2）。

3．切开空肠，作吻合口后壁全层缝合（图3）。

4．作吻合口前壁全层缝合（图4）。

5．吻合口前壁再加强一排间断浆肌层缝合。

然后将近端空肠断端与距十二指肠吻合50cm处作端侧吻合（图5）。

图1

图2

图3

图4

图5

■高位胃溃疡与胃远端切除术（改良Kelling法）

TheHighGastricUlcerandDistalPartGastrectomy（Kelling’sOperation）

1．将高位胃溃疡行局部切除后缝合缺损胃壁。

再作远段的50％胃切除术（图1）。

2．如术前胃镜高位胃溃疡多处活检，排除胃癌。

术时高位置溃疡属穿透性，后部切除有困难时，可将溃疡旷置于胃，仅作单纯胃切除术，同样能取得较好疗效（图2）。

图1

图2

■Pauchet术Pauchet’sOperation

1．分离胃大弯侧，切断十二指肠后，剪开胃大弯，如为后壁溃疡则胃壁多留些。

将溃疡与胃远端一并切除。

小弯侧后壁，从远向近端切除，边切边缝合，便于止血，且对合整齐（图1）。

2．将胃与十二指肠作端端吻合（图2）。

图1

图2

■Roux-en-Y食管胃空肠吻合术（Csendes法）

Roux-en-YGastrojejunoesophagostomy（Gsendes’Operation）

1．贲门或贲门下胃溃疡可用此法，能防止反流性食管炎。

又能避免吻合的贲门部狭窄。

可先切除一小部分食管侧壁和远端胃。

2．用Roux-en-Y法作食管、胃空肠吻合，胃输出口距空肠端侧吻合口60cm，空肠端侧口距屈氏韧带15cm（图2）。

图1

图2