XX医院疾病诊断证明书模板.doc

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XX医院疾病诊断证明书存根

姓名性别年龄门诊或住院号：

地址或单位：

电话：

病情摘要：

诊断：

医嘱及建议：

医师签名：

年月日

注：

1、未盖本医院医疗章无效。

2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效3、涂改无效。

4、只作当时疾病证明。

5、医师签名处应有执业医师审核签名

XX医院疾病诊断证明书

姓名性别年龄门诊或住院号：

地址或单位：

电话：

病情摘要：

诊断：

医嘱及建议：

医师签名：

年月日

注：

1、未盖本医院医疗章无效。

2、医院章盖在医生签名处及盖骑缝章方有效3、涂改无效。

4、只作当时疾病证明。