武胜县中医医院申请国家二级甲等医院复查汇报报告新.docx

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武胜县中医医院申请国家二级甲等医院复查汇报报告新

武胜县中医医院

申请国家二级甲等医院复查汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家：

大家好！

首先，请让我代表领导班子及全院职工，对评审团的各位领导及各位专家来我院检查指导工作，表示最热烈的欢迎和最衷心的感谢！

下面，我就医院的基本情况和等级医院工作巩固情况向各位领导和专家进行一下汇报：

一、医院简介

我院始建于1979年，系政府的公益福利性全民事业单位，1998年达到国家二级乙等医院标准，2002年成功创建国家二级甲等中医医院。

是全县医疗卫生服务的重要组成部分，承担着全县医疗、急救、康复、教学和科研任务；医院历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预防保健技术指导中心、“爱婴医院”，先后荣获“县市最佳医院”、“省文明医院”、“消费者满意单位”、“拥军爱民先进单位”、“抗非先进党支部”等称号，有效地承担了全县80万人口及邻县群众的医疗、保健、急救任务，是我县社保医疗、人寿保险医疗、交通事故抢救医疗、新型农村合作医疗定点医医院，市级文明单位。

目前占地22亩，建筑面积37675m2，业务用房29500m2，固定资产2741万元，新建综合住院大楼即将竣工，房屋面积约16500m2。

医院现编制床位120张，拟批准编制床位260张，实际开放床位190张，设有电梯、中央空调、中央吸引、中心供氧、消防报警、双路电源等系统。

病区设甲、乙、丙、丁四类不同档次病房，满足不同层次病人的需求，每间病房有独立卫生间及淋浴设施，24小时供应热水、开水。

在职职工246人，卫生专业人员215人，占职工总数的87.39%，行政后勤人员占职工总数的12.6%。

高级职称23人，主任医师3人，高级职称人员占卫生技术人员总数的9.3%，中级职称53人，中级职称人员占卫生技术人员总数的24.65%，初级职称人员占卫生技术人员总数的59%，四川省名中医1名，市名医2名，县级名医14人。

医院服务功能较完善，科室设置齐全，设有：

内、外、妇产、儿、急诊、骨伤、针灸推拿、肛肠、眼耳鼻咽喉、口腔、皮肤、麻醉等12个一级科室；针灸推拿科、骨伤科为广安市中医重点专科。

脑外、胸外、肝胆、泌尿、外科，心内、呼吸、消化、肾内、内分泌、血液等20余个二级专业组。

有男性病、肺病、肝病、肾病、脾胃病等16个专病诊室；配有ICU及层流手术室、血液透析室，医技科室有药剂科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、病案统计室、供应室。

医院先后投入巨资，购进了先后投资2000余万元，购进日本岛津全螺旋CT、数字化X线拍片系统、数字胃肠机、钼钯X光机、C形臂X光机、奥林巴斯全自动生化分析仪，全自动化学发光分析仪、彩色B超、彩色经颅多普勒、三维电脑腰椎牵引床、麻醉机、呼吸机、奥林巴斯电子胃镜、电子肠镜、三晶片腹腔镜、气压弹道碎石系统、自动洗胃机、中药煎药机、等离子前列腺电切镜等100多台、件大中型诊断、治疗设备。

二、医院等级巩固工作情况

为巩固2002年通过的二级甲医院等级评审的成果，2003年以来，在省厅和市局有关领导、专家的指导支持下，我院严格按照等级医院评审的标准，不断加强医院的管理，提高医疗质量，改进医疗服务，使医院在管理上、医疗质量上、服务上等多个方面上都得到了长足的发展。

2011年11月随着医院等级复查的到来，我院积极响应省厅的通知，向卫生局提出了复查的申请，并在全院进行了再动员和自查自纠。

1、提高认识，加强领导

为顺利迎接评审检查，我院成立了以院长、书记唐瑞平同志为组长的复查评审领导小组，通过学习、动员，使全院职工进一步认识到医院评审工作对建立医院管理评价制度的长效机制具有非常重要的意义和指导作用，是促进医院生成和发展的重要手段，在全院形成了人人参与评审，事事参与评审的氛围。

2、加强了基础建设，改善就医环境，方便病人就医

我院于2011年修建了新住院大楼16500m2，2012年投入使用，设有中西医内科、感染科、肾内科、普外科、肝胆外科、泌尿外科、骨伤科、脑外科、妇产科、儿科、针灸推拿科、综合科等；编制床位260张，拟开放床位400张。

诊疗环境得到了改善。

新建住院大楼外设有绿化区和供病员休闲散步及车辆往来的区域。

大楼内布局合理，各部门之间联系配合方便，设有电梯、中央空调、中央吸引、中心供氧、消防报警、双路电源等系统。

门诊设服务咨询台及“治未病”中心，急诊设有绿色通道，抢救、治疗、观察设施齐备，24小时专家应诊。

医院还开展出动救护车接送病员服务，方便患者就诊。

三、  《医院中医特色优势基本准入标准》自查情况

1、医院按照《国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名称的通知》命名。

坚持了中医医院的办院方向。

2、中医医师占医师人员的比例为50%

中药专业技术人员占药剂人员的比例为60%

3、中医科室占临床科室的比例为

有中医特色病区，设有“治未病”中心

4、广安市中医重点专科2个（差1个），制定了专科优势病种诊疗、护理常规。

5、设有中医（中西医结合）专科、专病门诊肺病、肝病、男性病、肾病、脾胃病、皮肤、肛肠、骨伤、中医妇科、结石病、高血压病、糖尿病、骨质增生、颈椎病、腰椎病、中医儿科等16个专病诊室

6、严格执行《中医、中西医结合病历书写基本规范》

7、中药使用经额占药品使用经额的比例：

2009年为51.87%2010年为52.54%2011年为53.12%

饮片

中成药

8、病区中医治疗率

200920102011

门诊中医治疗率

2009年90.5%2010年86.51%2011年100%

9、中医药技术运用率

2009年92.23%2010年93.02%2011年94.12%

无中药制剂室及院内制剂。

第四部分《医院管理运行评审标准》自查报告

一、医院管理

（一）依法执业

1、严格贯彻执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗、护理规范、常规、行为规范。

即制了《武胜县中医医院医疗卫生常用法律法规》，认真组织学习《执业医师法》、《病历书写规范》、《侵权责任法》等，并在工作中认真落实。

2、严格按照《医疗机构执业许可证》中规定诊疗科目执业，依法行医，依法执业。

临床科室按照《国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名称的通知》命名。

3、医院严格按照有关规定聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、执业护士均已按规定注册，无超范围执业。

在岗人员均有执业资格严格按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目，医院制订了《武胜县中医医院手术分级管理规范（试行》，严格按国家有关规定进行医疗机构效验工作。

4、医院无对外出租、承包科室,无虚假、违法广告。

（二）组织管理

1、医院管理组织机构健全，设置合理，基本满足医院管理工作的需要，医院重视领导班子、职能部门及科室负责人队伍建设，并有相应工作职责，建立有效协调机制。

2、我院制订了《武胜县中医医院工作制度职责》、《武胜县中医医院综合目标管理质量控制制度》等较为完整管理制度和岗位职责，并组织学习和在工作中实施。

3、医院实行院长负责制，建立院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序，组织机构图能反应领导、职能部门及临床科室的管理层次，管理体制组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

4、院、科级领导积极学习并了解掌握国家有关卫生和中医药管理法律、法规、规章及有关政策，以外出进修，自习和培训多种方式进行，院领导、科室负责均经过中医药政策、中医药知识和管理知识系统培训。

5、根据医院发展，医院分别制订《武胜县中医医院十一五发展规划》和《武胜县中医医院十二五发展规划》，做到每年有工作计划和工作总结。

并确定了发挥中医药特色优势的措施，并在工作中贯彻落实。

（三）人力资源管理

1、医院制定了《武胜县中医医院人力资源配置方案》、《武胜县中医医院人才资源规划与招聘管理制度》，认真落实岗位职务聘任制，重视人才队伍建设，不断从高等中医药院校引进人才，使中医人员配备较为合理，能适应医院工作的需要，卫生技术人员占全院职工总人数比例为87。

39%，中医类别医师占医师的比例为50%，中医药专业技术人员占医药技术人员比例为60%，医院领导班子4人，其中中医药人员为3人，医院领导班子中医药人员占75%。

2、医院建立了较为系统的卫生专业技术人员准入、考核、评价制度和实施细则，并认真落实，严格落实医师考核办法。

3、重视卫生专业技术人员岗前培训，制订有《武胜县中医医院职工培训方案》，并认真落实，制订了《武胜县中医医院教学管理办法》，开展了继续教育和人才梯队建设，强化中医药人才培养，积极开展名老中医学术经验继承工作，制订了《武胜县中医医院名医评选方案》，为名医配备助手，努力学习名医学术经验;每年举办西医人员学习中医培训班，认真开展培训，促进中医药发展。

4、我院市级重点建设专科2个，医院重点建设专科2个，医院从人、财、物方面向重点中医专科倾斜，强化中医重点专科和人才培养，建立了学科带头人选拔、培养、使用机制，促进重点专科带头人尽早成才。

5、建立激劢和奖惩制度，根据国家及医院有关规定制度奖金分配综合目标考核机制，实行按质、量、绩进行分配，医院绩效考核机制完善。

（四）应急管理

认真执行《中华人民共和国突发事件应对法》，成立了武胜县中医医院应急领导小组，制订了《武胜县中医医院应急预案》，并组织演炼，积极承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。

及时、妥善处理医院突发事件。

在应急预案和紧急救援措施中，保障中医药的充分参与，充分发挥中医药的特色优势。

（五）信息系统

1、医院信息系统符合《中医医院信息系统基本功能规范（试行）》要求。

制定有信息化建设规划和年度计划，能够满足医院管理和临床工作需要，医院信息系统覆盖了医院管理、医疗、护理、门诊、病房等科室和部门，人员配备能满足信息维护及医院管理和临床需要。

2、信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理分析和反馈医院管理、医疗质量控制和中医药特色发挥情况等所需要的信息，医院业务数据统计信息资料，按照中医卫生行政管理部门统计工作的要求准时上报，完成中医药特色指标统计和中医医疗质量监测工作需要，基本满足医疗保险工作和有关信息上报要求。

3、严格执行保密制度，认真实行信息系统操作权限分级管理，保护病人隐私工作制度，制定有保障网络安全的相关制度，保护患者隐私。

（六）财务管理

1、认真贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医疗机构内部会计控制规定》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等法律、法规和部门规章，只设置一个财务管理部门即医院财务科，统一进行财务管理，配备具备上岗资格的财务人员，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，制定了财务人员岗位责任制，建立有医院财务会议管理信息系统，医院、部门、科室无帐外帐和“小金库”。

2、认真加强中医专项经费筹集、管理工作，并规范化使用。

3、医院建立了较为规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责和责任追究制，建立有较为科学合理的财务收支预算管理制度和建立健全有效的财务会计内容控制度。

4、实行医院成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，严格实行医院内部成本核算制度，努力降低运行成本，控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。

5、完善绩效考核，突出服务质量，建立科学的激励约束机制，完善收入分配办法，医院无科室出租承包情况，医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

6、按照《价格法》等有关价格政策，严格执行广安市物价局和广安市卫生局规定的收费标准，无国家规定之外的收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费现象。

7、严格执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。

申购计划、采购合同（协议）、审批授权规范健全。

8、实行医疗服务价格公示制度，使用电子显示屏公示栏等方法向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用清单等措施，提高收费透明度。

及时答复患者的费用查询，认真处理价格投诉。

9、费用结算方式便捷。

（七）后勤保障管理

1、成立了后勤保障管理组织，制定了相应的规章制度与人员岗位职责并认真实施，不断满足医疗服务流程的需要。

水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，各种设施及时维护能应对各种突发事件的服务要求。

设立了医院职工和病员食堂，为员工和病员提供餐饮服务；为患者提供营养膳食指导，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

2、医疗废弃物和污水管理处置严格按照有关规定执行，医疗废弃物管理制度健全，人员职责明确，医疗废弃物分类收集，标识清楚，交接记录完整。

3、医院成立了保卫科，并完善了有关工作制度和工作人员职责，配备了相应的人员、设备、设施保障安全工作，消防通道畅通，消防设备齐全，有消防预警系统，有火灾应急预案并开展培训、演练。

（八）医疗仪器设备管理

1、医院成立了武胜县中医医院设备管理委员会，制定了相应的规章制度与人员岗位职责。

2、建立健全了设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度并有效执行，实行设备科学化、规范化管理。

按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用CT成像系统、彩超、CR等大型医疗设备。

3、医院按相关要求配置有骨折治疗仪、电针治疗仪、熏蒸治疗仪，中药熏蒸治疗床、TDP、颈椎牵引椅、电动牵引床、中频治疗仪、红外线偏振光治疗仪、肛肠病治疗仪等中医诊疗设备，并在临床上积极运用中医诊疗设备为患者服务。

4、保障设备处于完好状态，抢救设备完好率为100%，急救生命支持系统仪器保持待用状态，建立了全院应急调配机制，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

（九）中医药文化建设

1、认真贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求，制定有《武胜县中医医院中医药文化建设规划》，确定医院文化建设的方针政策，不断健全物质文化、行为文化、制度文化、精神文化等医院文化建设体系，制定有工作职责并认真落实。

医院制定了“团结、勤俭、务实、创新”的院训，制订了“中西结合、传承创新、救死扶伤、生命至上”的办院宗旨，制定了具有中医特色的院徵，充分体现了中医药的文化特色和内涵。

2、医院建立了综合目标考核等相关管理规定，规定中有体现中医药文化的内容和要求，并不断完善行为规范体系，定期开展相关培训、考核，逐步形成了富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

3、我院从建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境方面加强中医药文化建设，在医院内雕绘、悬挂有中医名人肖像、中医名言警句，设置了体现中医文化特色的牌匾，进一步体现了中医药文化特色。

建筑风格、内部装潢、诊疗环境、形象识别等医院环境形象建设中体现中医药文化。

4、医院设立有确保中医药文化建设必要的场地、设备等资源。

（十）院务公开管理

1、建立了院务公开领导小组和相应工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。

2、动员广大职工充分行使民主权力，不断完善职代会制度，积极参与院务公开工作。

3、院务公开内容符合规定，通过医院内部公开栏，院科负责人会议，医院局域网，医院文件，意见箱和投诉电话开展院会公开工作，及时作好来信、来访、来电的处理，公开形式便利、快捷、有效。

三、医疗质量管理

（一）医疗质量管理组织

1、医院质量管理规章制度健全并及时更新，实行院、科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

2、不断完善医疗质量管理职能部门，并建立相应的工作制度，人员配备满足工作需要，建立多部门协调机制，组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，防范医疗风险，协调医患关系，保障医疗安全。

3、医院成立了“医疗质量管理委员会”、“药事管理委员会”、“医疗感染管理委员会”、“病案管理委员会”、“输血管理委员会”和“护理质量管理委员会”等医疗质量管理组织，并定期研究医疗质量管理等相关问题，制定有医疗质量年度计划并有总结分析。

（二）全程医疗质量管理

1、制定了医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。

不断健全考核标准、考核方法，不断完善质量管理制度。

2、开展全员质量教育，定期与不定期进行医疗质量和安全教育，加强“三基三严”培训，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。

3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书与基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等14个医疗质量和医疗安全的核心制度。

实行医疗质量责任追究制。

4、加强督导检查工作，强化对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。

5、不断加强医疗质量关键环节（如危重病人管理、围手术期管理等）控制，强化重点部门和重要岗位的管理和质量控制，建立有医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。

（三）医疗技术管理

1、医疗技术服务与功能和任务相适应，诊疗工作符合诊疗科目范围，开展的医疗技术有法律法规依据，符合医学伦理原则，医学伦理委员会、质量管理委员会认真履行职责和开展工作，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术操作规程。

各科室开展的新技术、新业务有操作规程和质量安全保障措施。

2、医疗技术管理符合相关规定，医疗建立健全了医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度，并严格贯彻实施。

3、医疗建立了医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并认真组织实施。

对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施降低风险。

4、医疗开展的各项科研项目的医疗技术符合国家法律、法规和医学伦理原则，并按规定进行审批。

充分尊重病人的知情权和选择权，并签置知情同意书，保护患者安全。

5、认真继承发扬中医传统诊疗技术，发挥中医药特色优势，积极探索临床诊疗新技术。

6、不应用未经批准或已经淘汰的技术。

（四）重点专科质量管理

1、我院的针灸推拿科、骨伤科为市级建设重点中医专科，医院从人、财、物方面向重点中医专科倾斜，各重点专科均制定有专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施，各重点中医专科确定的重点病种具有明显的中医药特色优势，通过建设工作，各重点专科中医药特色优势更加突出，临床疗效更加显著。

2、我院重点专科均制定有专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，并定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，认真分析中医治疗的难点，并提出解决难点的思路和措施，积极促进我院重点专科病种建设工作。

并定期对实施情况进行分析、总结及评估，不断优化诊疗方案。

确定的重点病种具有较明显的中医药特色优势并保持相对稳定。

3、努力提高重点病种的辨证论治水平，具有独特的中医药诊疗方法，中医治疗率达到86%以上。

4、我院医师队伍结构符合有关规定，重视专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。

学术（科）带头人及人才梯队满足专科中医内涵建设需要。

（五）门诊工作质量管理

门诊布局较为合理，流程规范、简化、高效，方便患者应医。

有分诊、导诊服务，认真落实首诊负责制和科间会诊制度，合理配置专业技术人员，开设的专科（专病）门诊为16个，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量，满足患者不同就医需要。

门诊医疗文书书写规范，严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

（六）急诊质量管理

1、我院急诊科独立设置，布局较为合理。

能够提供中医、中西医结合急诊医疗服务。

建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，努力提高急诊中医药使用率。

2、急诊专业人员相对固定，医务人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作；有熟练掌握中医、中西医结合知识与技能的人员指导急诊工作；急诊科由副主任医师任科主任，不断提高急危重症患者抢救成功率。

3、急诊设备按照有关规定进行配备，急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握中、西医急诊知识和技能。

4、加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作，建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

5、加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间不超过72小时。

（七）病历质量管理

1、制定并认真实施常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案，定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

对主要病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施，不断改进相关工作。

2、认真执行首诊负责制、三级医师负责制，发挥上级医师的指导作用，加强护理管理，认真执行分级护理制度。

3、坚持规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南，制定了医院抗菌药物分级管理规定并认真实施。

4、建立了危重病人抢救制度、上报制度，制定了相应的应急预案，提高抢救成功率；成立了临床院感管理小组，制定了医院感染报告制度，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

5、院科两级病历质控体系较为健全，建立相应的病历质量管理制度，定期或不定期对病历质量检查情况进行分析、反馈。

6、强化对重点病种质量监控管理，加强对重点病种进行统计、分析、监控。

7、医院建立了《武胜县中医医院手术分级管理规范（试行）》，实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

有创诊疗操作按手术诊疗管理。

8、加强围手术期质量管理和控制，强化各类围手术期管理制度，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，强化医患沟通制度的贯彻落实。

9、麻醉工作程序规范，人员结构较为合理，定期开展培训，制定并认真实施麻醉师访视制度、麻醉诊疗常规和操作规范。

术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

10、采取切实有效的措施，缩短择期手术病人平均住院日。

（八）重症监护质量管理

1、医院重症监护病房布局较为合理，人员、设施、设备配备与其功能、任务基本适应，建立了专科会诊制度，科室间紧密协作，保障诊疗工作需要，配备危重症病人救治的必备设施、设备如心电监护仪、呼吸机等。

医疗设备、设施及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。

2、医务人员实行岗位准入管理，积极开展业务培训工作，提高业务水平和运用中医药知识技术的能力，提高中医药在重症抢救过程中参与的程度。

3、建立健全重症监护病房质量管理制度，制定有各级人员岗位职责，并有效执行，提高危重症患者抢救成功率。

4、严格执行患者出入重症监护病房准入标准，并有效实施。

（九）感染性疾病和医院感染管理

1、医院按规定和标准设立感染性疾病科，严格执行门诊患者预检分诊制度，传染病登记上报等制度。

严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，建立了相应的规章制度。

有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

2、认真执行国家有关的法律法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度，建立较为完善的医院感染管理组织体系，成立了医院感染管理小组、医院感染管理委员会。

医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

3、医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求，落实医院感染的病例监测，消毒灭菌监测，医院感染报告制度。

医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生