程序化机械通气撤机流程.doc
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规范化化机械通气撤机流程
一、撤机的分类
撤机分类
定义
所占比例
简单撤机
SBT=1次
60-70%
困难撤机
SBT≤3次或撤机时间≤7天
10-20%
呼吸机依赖
SBT＞3次或撤机时间＞7天
10-20%
二、撤机的时机
①人工气道机械通气＞24小时，应每日进行撤机前评估，尽早撤机减少死亡率。
②过早撤机能导致撤机失败，增加再插风险及死亡率。
③撤机延迟导致患者不适，增加并发症（呼吸机相关性肺损伤、气道损伤等风险）和住院费用。
三、病情评估
1、导致实施机械通气的原因已恢复或稳定；营养状态良好：
血红蛋白＞80g/l，白蛋白＞30g/l；代谢状态稳定：
体温＜38度，血电解质水平基本正常，甲状腺功能正常；
2、适当的氧和状态：
血气分析结果是否满足PaO2／FiO2＞150-200mmHg，PEEP≤5-8cmH2OcmH2O，Fi02≤0.4-0.5；
3、血流动力学稳定，HR＜140次/分，SBP90-160mmHg，没有活动性心肌缺血，无需血管活性药物维持或应用小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5ug/kg.min；
4、具有自主呼吸的能力（适当的咳嗽能力，没有过多的气道分泌物）；
5、COPD病人CO2水平＜55mmHg或较平时水平低20%。
6、肺功能评估：
RR＜35次/分，最大吸气压≤-20--25cmH2O，潮气量＞5ml/kg，肺活量＞10ml/kg，分钟通气量＞10L/min，浅快呼吸指数＜105，没有明显的呼吸性酸中毒PH＞7.3。
7、精神状态评估：
神经系统功能状态稳定，没有使用镇静药物或使用镇静药物下有适当的意识水平，停用肌松药物。
四、撤机方法
1、SBT试验撤机自主呼吸试验（SBT）
全部符合撤机可能性评估上述标准的病人可尝试进行SBT。
下列情况表明能耐受SBT试验：
客观标准
主观标准
SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg
（在FiO2≤0.40-0.50）或PaO2/FiO2>150；
PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.10；
呼吸频率≤35次/min；
心率≤140bpm或比基础心率增加≤20%；
收缩压≥90mmHg或≤160mmHg或基础血压的改变<20%。
没有增加呼吸功的体征,包括胸腹矛盾运动，辅助呼吸肌的过度应用。
没有其他窘迫的体征，如出汗或焦虑的征象。
在SBT期间，特别是最初几分钟时间，密切观察病情变化，注意有无下列异常情况,出现则提示SBT失败：
①呼吸频率超过35次／min并持续5min以上；
②Sa02＜90％；
③心率超过140次／min或在原有的基础上增加或减少20％以上；
④动脉收缩压高于180mmHg或低于90mmHg；
⑤烦躁不安；大量出冷汗等；
⑥浅快呼吸指数（潮气量/呼吸频率）＞105（T管方式进行SBT且吸入空气时）。
如SBT可持续达30min，则认为SBT成功，病人自主呼吸能力已恢复。
撤离呼吸机后继续观察24h，如果出现生命体征的异常，
①收缩压变化大于20mmHg或舒张压变化大于10mmHg；
②脉搏超过110次／min或每分钟增加20次以上；
③呼吸频率超过30次／min或每分钟增加10次以上；
④出现严重心律失常；SaO2＜90％；
⑤烦躁不安；出冷汗等情况，并且无其它合理解释，则认为撤机失败，考虑重新进行机械通气。
2、SIMV+PSV撤机法
①积极治疗原发病；
②逐渐下调SIMV频率调至8-10次／min；
③逐渐下调PSV直至7～10cmH2O，用以克服呼吸机管路及气管插管的阻力时稳定4～6h，可以直接撤机。
3、序贯撤机
①初插管上机的4-12h采用容量型辅助-控制方式（ACMV），以后改为同步间歇强制通气+压力支持方式（SIMV+PSV）。
根据患者的通气状况、血气分析结果和耐受情况调整吸人氧浓度（Fi02），SIMV潮气量、呼吸频率和PSV水平；根据病情和通气功能好转情况逐渐降低SIMV频率和PSV水平，直至SIMV频率至1O-12次／分，PSV水平至1O-12cmH2O。
达到肺部感染控制窗时可撤机。
②序贯无创机械通气治疗。
：
肺部感染控制（PIC）窗
①痰液引流问题已得到较好解决
②严重呼吸衰竭得以纠正
③仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常
痰液量减少，痰液黏稠度变稀，痰色转白，体温下降，白细胞计数减低，胸片上支气管肺部感染明显吸收，无明显融合成斑片影；同时至少伴有下述指标中的1项：
体温较前下降并低于38％；外周血白细胞计数低于10000个／mm3或较前下降2000个／mm3以上；痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘度降低并在II度以下。
拔除气管内导管的操作程序
1、一般安排在上午拔管；
2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项；
3、抬高头部，和躯干成400-900；
4、检查临床的基础情况（生命体征和血气等）；
5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；
6、备有随时可重新插管的各种器械；
7、应用地塞米松5mg（心衰患者适当应用利尿剂），吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；
8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；
9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象；
10、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反映，即重新插管。
无创正压通气的撤机程序
逐渐下调PS水平，每次2-3cmH2O
暂停NPPV治疗，改为氧疗
患者是否满足以下标准：
RR＜24次/分，HR＜100次/分，PH＞7.35，FiO2＜0.5时SPO2＞90%
继续NPPV治疗
是否存在呼吸窘迫
如果NPPV治疗无改善，行气管插管
患者是否满足以下标准：
RR＜24次/分，HR＜100次/分，PH＞7.35，FiO2＜0.5时SPO2＞90%
继续NPPV治疗
如果NPPV治疗无改善，行气管插管
以原来的参数进行NPPV治疗
停NPPV治疗，给予氧疗
是否存在呼吸窘迫
如果NPPV治疗无改善，行气管插管
继续NPPV治疗
继续NPPV治疗
暂停NPPV治疗，改为氧疗
逐渐下调PS水平，每次2-3cmH2O
患者是否满足以下标准：
RR＜24次/分，HR＜100次/分，PH＞7.35，FiO2＜0.5时SPO2＞90%
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