风险管理应知应会.doc
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心内三风险管理应知应会
目录：
一、抢救工作制度
二、应急预案
三、抢救技术
四、风险评估制度
五、身份识别制度
六、护理安全（不良）事件报告制度
七、毒麻药品管理制度
八、高危药品管理制度
九、标准预防
十、职业暴露处置流程
十一、多重耐药菌（隔离）患者隔离防护措施
十二、消防四能力
十三、手卫生五个时机
十四、体温计处置流程
十五、拖把分区处置
十六、医院感染管理制度
十七、病区消毒隔离制度
十八、麻醉药品领取流程
十九、出院患者床单位终末处置
一、抢救工作制度
1．定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
2．抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
3．每日核对抢救物品，班班交接，做到账物相符。
各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：
定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。
抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。
无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
4．参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
5．严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
6．严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。
口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。
及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
7．抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
8.认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。
烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。
预防和减少并发症的发生。
二、应急预案
（一）急性心肌梗死
1.协助患者绝对卧床休息，立即通知医生。
2.吸氧4L～5L/min，心电监护，同时描记心电图，
备好除颤仪。
3.迅速建立静脉通路，抽取血标本，急查心肌标志物。
4.遵医嘱应用镇静、止痛、抗凝药物。
5.监测生命体征，备好抢救药品及抢救物品。
突发室颤时
应尽快采用非同步直流电除颤。
6.医生确定治疗方案后，为行冠状动脉内支架置入的
患者建立绿色手术通道。
7.做好护理记录。
（二）急性左心衰
1.立即通知医生，协助患者取坐位或半卧位，两腿下垂。
2.面罩吸氧,4L～6L/min，用30%～50%乙醇湿化给氧。
同时减慢液体输入速度。
3.给予心电监护，备好抢救药品及抢救物品。
4.镇静，遵医嘱应用吗啡皮下注射。
5.利尿，遵医嘱静脉推注呋塞米针20mg～40mg，
6.应注意观察并准确记录尿量，必要时行导尿术。
7.遵医嘱应用扩张血管药物：
硝酸甘油、硝普钠等。
8.加强心肌收缩力，根据医嘱静脉滴注多巴酚丁胺2ug～20ug（kg.min）或多巴胺3～5ug（kg.min），西地兰0.2mg～0.4mg加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。
9.解痉：
0.25g氨茶碱针剂加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。
10.严密观察病情变化，做好护理记录。
（三）心源性休克
1.绝对卧床休息，取平卧位、中凹位就地抢救，吸氧。
立即通知医生。
2.迅速建立静脉通路，遵医嘱应用急救药物。
3.纠正心衰、心律失常。
4.给予心电监护，密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤颜色，注意保暖。
5.准确记录24小时出入水量，必要时留置导尿。
6.准确记录抢救过程。
（四）室速、室颤
1.对危重患者，给予心电监护及时巡视患者，采取抢救措施。
2.根据心律失常不同类型，采取相应抢救措施
a.室速
（1）立即通知医生，给予吸氧，建立静脉输液通路；
（2）遵医嘱静脉滴注抗心律失常药物，观察用药效果；
（3）药物转复效果不佳，准备除颤仪，同步直流电复电
律进行转复。
b.室颤：
（1）评估患者意识状况，如意识丧失，立即胸外心脏
按压，同时呼叫医生；
（2）立即行非同步双向波200J电除颤；
（3）行胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸。
3.迅速建立静脉通道，遵医嘱应用药物。
4.严密观察患者生命体征，做好抢救记录。
三、抢救技术
（一）心脏电除颤（见附页）。
（二）喉镜：
（操作前洗手或手消毒，酒精纱布擦拭；使用后湿纱布擦拭干净，碘伏纱布消毒两遍待干，酒精纱布脱碘后，晾干备用）。
四、风险评估制度
1．护理人员客观、科学的对危重患者进行风险评估，并能够依据评估结果做出及时科学全面的护理计划，采取防范措施，避免或减少不良事件的发生。
2．评估的范围
2.1高龄患者：
2.2病情危重，随时可能发生病情变化需要抢救的患者；
2.3精神异常的患者；
2.4复杂或者大手术后的患者；
2.5重症心、脑血管疾病患者；
3．评估方法
3.1通过询问病史、全面体格检查、临床实验室检查、医技辅助检查等途径，对患者的全身状况、疾病严重程度、心理、生理及社会、经济支付能力等做出综合评价，指导并制定患者的护理计划。
3.2对患者的评估应该贯穿于整个护理活动过程中。
通过评估，全面把握患者的基本现状和潜在的风险，为制定适宜于患者的护理计划提供依据和支持。
3.3采取入院评估、定期评估、随机评估三种形式，便于及时调整护理计划，保证患者安全。
3.4危重患者入院后应在6小时内完成评估；住院患者发生病情变化时，应及时完成评估。
4．评估的记录
4.1根据病情的危重程度确定相应的护理计划、调整护理措施、评价护理效果。
4.2实施危重患者会诊制度，及时调整对危重患者的护理计划，完善护理措施，减少危重患者护理并发症的发生。
4.3依据分级护理制度的公示内容，对危重患者实施相应的护理级别。
4.4规范危重患者护理记录单的书写，降低危重患者的护理风险。
4.5逐步完善各种危重症患者的护理常规、并发症的处理及抢救方案等，实现危重患者护理的规范化和制度化。
4.6落实危重患者坠床、跌倒、压疮、导管滑脱等的防护措施，应急预案及处理流程。
五、身份识别制度
住院患者身份识别
1住院患者必须佩戴“腕带”。
信息清晰规范，准确无误。
包括：
病区、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。
必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏更新时，需要经两人重新核对。
2医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用三种（姓名、性别、床号等）方法确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别依据，确认识别无误后方可进行操作。
3介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及其他诊疗活动前，医护人员除应采取以上方法确认患者身份外，还应让患者或家属陈述患者姓名，确认患者身份。
4对重症医学科、新生儿病室、急诊、产房、手术部的患者；对病情危重、意识不清、急救、输血、镇静期间患者；对不同语种语言交流障碍、身份无法识别患者；对成批救治的伤员（≥2人时）；对传染病、药物过敏等患者必须使用“腕带”标识，作为患者身份识别信息的载体。
对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，如有陪同人员，还必须由陪同人员陈述患者姓名。
5患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。
6护理部质控组加强对患者腕带使用情况的检查并有记录。
7患者转床、转科时，严格执行患者身份识别和交接规定，必须及时更新床头卡、病历夹（卡）、住院病人一览卡等信息，认真做好识别和交接记录，并做到二人核对，确保患者身份识别各种信息的一致性；急诊科与病房、急诊科与手术部、手术部与病房、重症医学科与其他科室、产房与病房、新生儿室交接患者或新生儿时还必须及时制作并更换新的“腕带。
”
输血患者身份识别
1采用患者姓名、性别、年龄、住院号和“腕带”标识以及陪护人员确认的方法识别患者身份。
2根据医嘱、输血申请单，需经两名医护人员共同核对患者姓名、病案号、腕带，与患者或家属核实无误后方可抽血配型。
3输血科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破损后进行交叉配血。
4病房护士检查输血记录单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血结果报告有无凝集。
5输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、瓶（袋）号、血型（含Rh因子），交叉配血试验结果、血液种类及血量，核对无误后方可输入。
介入或有创诊疗活动患者身份识别
1护士采用患者姓名、性别、年龄、住院号和“腕带”标识以及陪护人员确认的方法识别患者身份，根据医嘱做好术前准备。
2介入或有创诊疗活动开始前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
标本采集、给药及发放特殊饮食患者身份识别
采用患者姓名、性别、年龄、住院号和“腕带”标识以及陪护人确认的方法识别患者身份，严格执行“三查七对”制度为患者进行相关护理服务。
六、护理安全（不良）事件报告制度
1.建立护理安全（不良）事件报告登记本。
2．一旦发生护理安全（不良）事件，应立即向护士长、科主任报告，护士长及当事人第一时间做好登记，安抚病人及家属，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。
3．护士长应及时组织科室人员针对安全（不良）事件进行讨论分析、查找原因，并制定防范措施。
科室对护理不良事件的讨论有记录。
4．科室在组织调查安全（不良）事件的过程中，应当妥善保管相关病案、资料及造成不良事件的药品、物品、器械等，任何人不得涂改、伪造、隐藏或者丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。
5．护理安全（不良）事件的分级：
0级事件在发生前被制止；
Ⅰ级事件发生，但未造成伤害；
Ⅱ级事件发生，但有轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察；
Ⅲ级事件发生，造成中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；
Ⅳ级事件发生，造成重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理，延长疾病康复进程；
Ⅴ级事件发生，造成永久性功能丧失；
Ⅵ级事件发生，造成患者死亡。
6．护理安全（不良）事件上报时限：
护理安全（不良）事件应在24小时内上报；重大不良事件、情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医务处。
7.护理安全（不良）事件上报方式：
0-Ⅱ级直接网络上报；Ⅲ-Ⅵ级网络上报同时必须填写护理安全（不良）事件登记表，一式三份。
对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，一经发现将严肃处理。
温馨提示：
请及时在14项核心制度上增加一句话：
“自2013年11月起护理安全（不良）事件一律使用网络上报。
”
8.护理部每月讨论并通报护理安全（不良）事件及安全隐患，定期组织学习相关法律法规，增强风险防范意识和安全管理能力，加强职业防护，保障患者的安全，提升护理质量和管理水平。
9.护理安全（不良）事件上报的激励机制，鼓励护理人员主动、自愿上报护理安全（不良）事件，对主动、及时上报安全（不良）事件的个人或科室给予表扬,在讨论安全（不良）事件时给予保密；对护理安全（不良）事件提出可行性建议的护士或护士长在全院范围内给予表扬。
七、毒麻药品管理制度
1.麻醉药品专柜存放，实行双人双锁管理。
2.指定专人负责，每日检查、核对麻醉药品数量，建立账目、
计数管理，交接班应当有记录。
3.麻醉药品应按批号、有效期顺序使用。
4.领取麻醉药品时，应仔细核对麻醉药品的数量、有效期、批
号并签名。
发现问题应及时追查清楚，并向科主任、护士长反映。
5.病区使用麻醉药品注射剂时后应收回空安瓿，核对批号和数
量并作记录。
6.在储存、保管过程中发生麻醉药品丢失或者被盗、被抢时应当立即向公安机关、药品监督管理部门报告。
八、高危药品管理制度
1、高危药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。
2、高危药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒药学人员注意。
3、医生在使用高危药品治疗疾病时要严格遵照药品说明书，不允许超出说明书用药。
4、高危药品调配发放要实行双人复核，确保发放使用准确无误。
5、加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。
6、定期和临床医护人员沟通，加强高危药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。
7、对于出现药品发放、使用错误案例，对于出现药品发放、使用错误案例，当事人应立即报告主管医生和护士长，及时对症处理，保障患者用药安全，处理好善后事宜。
事后应当组织相关部门人员进行讨论，分析差错原因并采取措施。
8、新引进的高危药品要经过药事管理委员会的充分论证，引进后及时将药品的信息告知临床，指导临床合理用药和确保用药安全。
九、标准预防：
标准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施．
十、职业暴露处置流程
感染疾病科评估→报告→书写事件发生经过→科主任护士长
→上报医院感染管理科→填写《医务人员职业暴露登记表》
→上报医务处→去财务科报销
十一、多重耐药菌（隔离）患者隔离防护措施
1.对多重耐药菌感染患者进行监测，确诊后应当及时反馈医院感染管理科及相关临床科室，临床科室根据相关结果在病历等位置粘贴隔离标识，医师根据药敏行，合理选用抗菌药物。
2.医务人员应当严格遵守标准预防及无菌技术操作规程，并根据要求，穿戴防护用品。
3.严格实施隔离措施。
首选单间隔离、接触隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。
隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
4.加强病房管理，尽量减少与患者接触的医务人员的数量，当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。
设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。
5.严格执行《医务人员手卫生管理制度》，掌握洗手五时机。
6.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、体温计等要专人专用。
7.听诊器、血压计等及时用75%乙醇擦拭消毒。
医疗器械、器具及物品每次使用后用浸含有效氯500mg/L消毒剂的抹布擦拭，30分钟后清水擦拭备用。
床单位每日擦洗消毒，患者出院后严格终末消毒。
出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。
8．进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。
当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。
（病历夹上粘贴隔离标识）
十二、消防四能力
1.具备检查、消除火灾隐患能力，2.扑救初级火灾能力，3.组织疏散逃生能力，4.消防宣传教育能力；
十三、手卫生五个时机
（接触患者前、进行无菌操作前、体液暴露后、接触患者后、接触患者周围环境后）
十四、体温计处置流程
体温表：
容器、离心机清洁、使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，清水冲洗放入清洁盒内待干备用；或用70～80%的酒精擦拭或加盖浸泡30分钟，晾干备用。
十五、拖把分区处置
地巾和拖把分区域使用，标识清晰，红色为治疗室、处置室、蓝色为病房、黑色为卫生间，使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，冲洗干净，晾干备用。
十六、医院感染管理制度
1.科室成立医院感染管理小组，科主任组长。
成员包括护士长、监控医师、监控士，认真履行医院感染管理小组职责。
2.医务人员严格执行《医务人员手卫生管理制度》、无菌操作技术及消毒隔离操作规程，加强个人防护。
3.对医院感染病例及感染环节进行监测，及时上报医院感染病例，并采取有效措施降低医院感染发病率。
4.发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，采取有效措施预防和控制医院感染的爆发。
5.无菌医疗物品应按照灭菌有效期先后顺序，存放于无菌物品柜内，在有效期内使用。
6.加强病区管理，减少探视人次，对患者及家属进行预防医院感染知识宣教。
7.医疗废物遵循《医疗废物管理制度》要求进行处置。
十七、病区消毒隔离制度
1.严格实施标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。
每日定期通风，保持室内空气清新，必要时进行空气消毒。
2.病区应设置符合要求的手卫生设施，进入病房的治疗车、换药车应配备速干手消毒剂，在相应的时机执行手卫生。
3.抹布、拖布应分区使用，标记明确，使用后抹布、拖布分别置于250mg/L、500mg/L的含氯消毒剂中浸泡30分钟消毒，清水冲洗，悬挂晾干备用。
4.地面、墙面、病室内的各类物品及病历夹、标本架、平车、门把手等物品应保持清洁。
无明显污染时，采用湿式清洁；受到污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，然后清洁，再用500mg/L的含氯消毒剂消毒，作用30分钟，用清水擦拭。
5.护士站台面、电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用250mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。
被血液、体液污染的工作服、被服等织物，应立即更换。
6.被血液、体液污染的工作服、被服等织物，应立即更换。
7.患者出院、转科或死亡后，病床单元必须进行终末处置。
十八、麻醉药品领取流程
药学部为病区配备基数药品→使用时由副主任医师以上人员开具专用处方→由专职人员核对药量及红处方→使用人将已使用的毒麻药品安瓿、专用处方交科室专职管理人员，清点数量，做好记录→由专人持专用处方及麻醉药空安瓿至药学部调配药物→科室对调配的药品的药名、批号、数量、有效期药品质量进行双人核对无误后登记，专柜专人保管。
十九、出院患者床单位终末处置
（1）撤下病床上污被服，放入污物袋，送洗衣房处理。
（2）床垫、床褥、棉胎、枕芯用紫外线灯照射消毒或在日光下暴晒6小时。
（3）病房及床旁桌椅用消毒溶液擦拭。
（4）病房开窗通风。
（5）铺备用床，准备迎接新病人。
（6）传染病患者的病室及床单位，需按传染病终末消毒法处理
电除颤操作流程
1.判断患者意识、畅通气道。
2.置患者仰卧位、暴露胸部，立即给予心电监护，观察心电示波，判断是否室颤，确定除颤指证。
3.确定患者除颤部位无潮湿、无敷料、无需备皮。
4.迅速去下除颤仪电极板，均匀涂抹导电糊，选择非同步位置“除颤”，调节能量至所需的读数，开始充电，单相波360J;双相波150~200J.
5.将一个电极板置于右锁骨下胸骨右缘；另一电极板置于心尖部，大声嘱他人离开患者和病床。
两手指同时按压放电按钮进行除颤。
6.放电后立即将开关旋钮调回监护状态，迅速进行CPR，同时观察心电示波情况，转复窦性心律，表明除颤成功，若不成功，5个循环CPR后，同首次能量继续除颤。
7.用干纱布擦净除颤部位的导电糊，整理衣物及床铺继续心电监护。
8.用干纱布擦净电极板上的导电糊，酒精消毒后将电极板放回原处。
9.理用物，规范洗手，记录
心肺复苏操作流程
1.判断意识，拍患者肩部，并呼唤“喂！
你怎么了？
”看患者有无反应判断意识是否丧失。
2.快速识别呼吸是否停止。
3.将患者去枕平卧硬板床或地上，同时呼叫医生。
4.解开衣袖及裤袋，立即行胸外心脏按压：
（1）确定部位：
胸骨中下1/3交界处（两个乳头连线与胸骨交界处或胸骨下切迹向上两横指的上缘；
（2）方法：
操作者一手掌根部紧贴按压部位，另一手重叠其上，指指交叉，双臂关节伸直并与患者胸部呈垂直方向，借用上半身重力及前臂力量向下用力按压，力量均匀、有节律，频率100次/分以上，按压后待胸壁压力完全解除再行下次按压，按压深度：
成人5cm以上。
5.畅通气道：
操作者站于患者右侧，将患者头偏向一侧，清除口鼻咽腔污物，有活动义齿者取出；用仰头举颌法（颈椎损伤者除外）打开气道（左手小鱼际置于患者的前额发迹处，向后施加压力，右手中指，食指托起下颌，向上向前托起，两手同时用力使患者头后仰打开气道。
6.人工呼吸：
操作者站在患者右侧肩部或头部，连续吹两口气（方法：
平静吸气，缓慢吹起，持续时间≥1秒），频率10~12次/分；吹气同时观察患者胸部起伏情况。
7.心脏按压与吹气比率为30:
2.
8.连续做5个循环后，判断自主呼吸有无恢复，大动脉搏动情况，观察瞳孔、肤色等。
9.用纱布清洁患者口鼻周围，头复位，穿好衣裤，盖好被子、继续生命支持。
10.整理用物，洗手。
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