专业技术职称评审表.docx
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专业技术职称评审表
单位名称：
____________________________________
单位代码：
____________________________________
姓名：
________________________________
身份证号：
_____________________________________
现专业技术
职
称：
________________________________
申报专业技术
职称：
________________________________
分支专业：
_____________________________________
填表日期：
年______月______日
填表说明
1、1-12
项由本人填写，单位人事（职改）部门确认；
13项
由相关经办人填写；14-18项由各级组织按程序填写。
2、本表第2项中“聘用情况”填写取得现专业技术职称后专业技术
职务聘用情况；第3项中“学习类型”填全日制、自考、函授、
电大、其他；第10项中“类别”填自然科学奖、发明奖、科技
进步奖；“级别”填国家级、省部级、市州厅级；“等级”填特
等奖、一等奖、二等奖、三等奖、四等奖；“角色”填主持、专
业负责、主要参加、参与；“排名”填获奖证书标明的排名顺序。
3、手工填写本表，需用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字
迹要端正、清楚；采用计算机打印本表，则正反两面均需打印，
并用胶固定装订线。
凡签名处须本人手工签名。
4、本表一式二份，一份存人事档案，一份存业务档案。
1、基本情况
姓名
身份证号
性别
出生
年月
出生地
照片
年月
民族
政治
参加工作时间
年月
面貌
从事专业技术工作年
现工作岗位专
限工作年限
年
业
现专业技术职称
取得
取得年月
方式
证书编
审批机构
号
2、专业技术职务聘用情况
聘用专业技术职
任职起止时间
工作单位名称
工作部门及岗位
务及担任行
政职务
3、学历、学位情况
学历学位毕业时间毕业学校所学专业学习类型学制
4、主要工作经历
起止年月
工作单位
工作岗位
从事专业或项目
人事部门审
杳签章
5、学术团体任职及社会兼职（不超过
3项）
学术团体名称担任职务任职起止时间
6、考试考核情况
专业考试情况
考试日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位
外语考试情况
考试日期考试种类考试语种考试成绩组织考试单位
计算机考试情况
考试日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位
年
近
年
5
年年度考核情况
年
年
年
年
近
年
5
年年度继续教育情况
年
年
年
学时学时学时学时学时
7、破格申报或其他情况说明
&取得现专业技术职称前专业技术工作业绩（不超过
3项）
专业技术工作项目主要内容及
专业技术负责人（证明人）
本人角色
起止年月
成效
姓名及身份证号
联系电话
码
专业技术工作项目主要内容及
专业技术负责人（证明人）
起止年月
本人角色
姓名及身份证号码
成效
联系电话
（1）科技成果及获奖情况
时间项目名称类别级别与等级角色或排名批准部门
（2）论文、著作及重要学术报告登记
时间
题目
刊物（学术会议）名出版（组织）单合（独）著及本
称与等级
位
人排名
12、个人承诺
本人郑重承诺：
以上表格所填报的各项材料、数据、业绩、奖项等为本人填报，真实有效。
若有虚假，愿意按照中办发〔2016〕77号和湘办发〔2017〕33号文件“师德、医德等品德有问题
的、学术造假等实行一票否决制”、“对通过弄虚作假、隐瞒歪曲事实真相、不如实填报相关信息、
暗箱操作及程序不当等违纪违规行为取得的职称，一律予以撤销”的规定，接受处理。
承诺人签名：
年月日
名
姓
学
历
证证
书明
人
资
格
证证明
书
人
聘任书证
明
人
成书数
果证份
获
13、真实性审核责任卡
性
别
.
专
◎
k
乍
是否破格
业
年
限
编号
身
名
身
名
专业编号
身
名
证
码
名
编号
身
名
身
名
间
时
奖
证证明
书人
身
身
名
名
论
文
及
获
奖
证证明
书人
著
作
及
获
奖证
证明
书人
书数
其
证份
他
奖
励
证明
证
人
书
最立
时间
身
名
身
名
最立
时间
身
名
身
名
间
时
身
名
身
名
份数
学年
学科
教案材料
证
专技职务（职称）行政
身份证号码
签名
职务
明
人
专技职务（职称）行政
身份证号码
签名
职务
份数
年度
学科
病历材料
专技职务（职称）行政
身份证号码
签名
证明
职务
人专技职务（职称）行政
身份证号码
签名
职务
年
年
年
年
年
份数
考结核论
年度考核
材料
证
专技职务（职称）行政
身份证号码
签名
职务
明
专技职务（职称）行政
身份证号码
人
签名
职务
外语
语种
等级
考试时间
分数
考试成绩
证明
专技职务（职称）行政
身份证号码
签名
单
职务
人
专技职务（职称）行政
身份证号码
签名
职务
所获证书名称及分数
计算机考
专技职务（职称）行政
身份证号码
签名
试证书
证
职务
明
专技职务（职称）行政
身份证号码
人
签名
职务
年
学时
年
学时
年
学时
年
学时
年
学时
继续教育
专技职务（职称）行政
签名
证书
证明
职务
身份证号码
人专技职务（职称）行政
签名
职务
身份证号码
部
门
负
责
人
审
签名
查
意
见
年月
日
单
（单位盖早）
位
主
管
领
签名
导
审
年月
日
核
意
见
14、单位意见
用人单位测评、公示结果，资格初审及推荐意见
同志〔□专技岗人员□管理岗人员（含□“双肩挑”人员）〕职称申月日至日在（地点范围）公示，公示结
果：
。
通过（方式）进行职业操守、从业行为和科研诚信测评，测
评结果：
。
资格初审意见：
。
同意推荐同志参评。
经办人：
（公章）
负责人：
年月日
15、主管部门或市州形式审查及呈报意见
形式审查意见：
同意同志呈报。
经办人：
（公章）
负责人：
年月日
16、评委会组建单位人事（职改）部门资格复核意见
经办人：
（公章）
负责人:
年月日
17、评委会资格复审意见
负责人:
（公章）
年月日
专
家
评
议
组
或
同
行
专
家
意
见
宀
"
签
评委人数
审
评评
审经
‘
组
织
意
见
职
改
部
门
意
见办人
经
责人
负
18、评审审批意见
年月日
表决纟吉專HP备注
赞成人数
合
O
-
同符
件
志
条
年月日
年日
月
编号
升级会员 