卡尔加里剑桥指南.docx

卡尔加里剑桥指南.docx

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Ⅰ启动接诊

（一）初步建立友善互信的关系

1.问候患者，并获知患者的姓名。

2.自我介绍和说明自身工作职责。

3.显示出接诊的热情和对患者的尊重：

注意患者的身体是否舒适。

（二）查明患者的就诊原因

4.使用开放式的提问方式：

识别患者要解决的问题，例如，“今天你想讨论什么内容？

”

5.倾听患者开始叙述问题，让患者畅所欲言：

仔细倾听。

不要打断患者或引导患者做出相应的回应。

6.筛检：

检查并请患者确认就诊问题的清单-例如“您的问题是头痛和疲倦。

您今天是否还有其他想讨论的问题吗？

”

7.商议下面的应诊议程：

照顾到患者和医生的双方需要，拟定议程。

Ⅱ采集信息

（一）病人问题的发现与探究

8.患者的叙述：

鼓励患者用自己的话告诉你病史，问题何时发生，直到目前情况怎样（现在澄清患者就诊的原因）。

9.提问的问题类型：

采用开放式和封闭式的问题提问，从开放问题适时地过渡到封闭问题。

10.认真倾听：

允许患者完整阐述，不要打断，在回答问题的时候，或是当停顿的时候，要留给患者时间来思考。

11.推动患者回答问题：

例如使用鼓励、静候、重复、意译、解释等语言和非语言的方法，推动患者积极回答问题。

12.澄清：

检出含糊不清或需要进一步解释的陈述予以澄清，例如“你能解释一下你感觉头很轻的意思吗？

”

13.小结：

分段小结，以核实自己是否准确理解了患者的意思。

请患者纠正其解说或提供进一步的信息。

14.语言：

使用简明易懂的问题与评论，避免使用或适当解释术语。

（二）了解患者的想法

15.理念和关注点：

就每个问题确定并认可患者的想法（信念原由）和关注点（忧虑）。

16.影响：

确定每个健康问题如何影响患者的生活

17.期望：

确定患者的就医目标，就每个问题而言帮助患者实现的期望是什么。

18.感受和想法：

鼓励患者表达感受和想法。

19.线索：

利用患者口头和非语言的提示线索（身体语言、言语、面部表情、掩饰动作）了解患者的想法;适时检核并予以认可。

（三）应诊架构调控措施

20.小结：

在一系列具体询问后做一小结，确认所需要了解的内容，然后再进入下一段的应诊过程。

21.示意“路标”：

在从一部分转入另一部分话题时要使用过渡语句。

22.序化：

按逻辑顺序进行结构式的问诊

23.时间控制：

注意控制时间进度，与病人交流过程不要偏离主题。

Ⅲ建立关系

（一）发展友善互信的关系

24.非言语举止：

表现出适当的非语言举止，例如眼神接触、姿态和体位、动姿、面部表情、语音的使用。

25.使用笔记：

如果使用笔记本或使用电脑记录，不能干扰谈话或破坏融洽的气氛

26.接受：

认可患者的意见和感受；接受合理、合法的观点。

不作评判。

27.移情并支持患者：

表示关切、理解、相助的意愿；认可患者对抗疾病的努力和适当的自我照顾。

28.敏感的问题：

机敏地处理令人尴尬、不安的话题和身体上的疼痛，包括体格检查遇到的有关问题。

（二）患者参与

29.共同思考：

鼓励患者参与其自身问题的解决，与其共同思考、交流对有关问题的认识，例如：

我现在想的是…。

30.提供合理的解释：

理性地解释看似不合理的问题或体格检查的结果。

31.检查：

在进行体格检查期间，解释其操作过程，在征得患者同意后进行。

Ⅳ解释和计划

（一）提供适当数量和类型的信息

目标：

提供全面和适当的信息；评估每个患者的信息需求；既不限制也不过多提供信息。

32.分段和考量：

医疗信息要分段解释以便吸收，再考量病人当时的反应来更改解释的方法，以保证病人能明白信息的内容。

33.评估患者的起点：

在给患者提供信息之前，先知道他到底对这个问题已经了解到什么程度了。

34.询问患者：

还需要哪些有帮助的信息，例如病原学方面的，预后方面的。

35.在适当的时候给予解释：

避免过早地给予有关建议、信息或进行安慰。

（二）帮助患者准确记忆和理解

目标：

使信息更容易让患者记忆和理解。

36.组织说明：

分成若干部分，按一定的逻辑顺序排列。

37.使用清晰的分类方法或标识

例如：

“我想谈一谈三件重要的事情，第一…。

现在，我们可以转移到…”。

38.使用重复和总结：

用以强化信息。

39.语言：

使用简洁、易于理解的表述，避免用术语，否则对术语给予解释。

40.利用视觉方式传递信息：

图表、模型、书面资料和指示标志。

41.检查患者对信息的理解程度：

例如：

通过询问患者，让他们用自己的话复述一遍，必要时加以澄清。

（三）取得共识：

结合患者的看法

目标：

提供解释和计划，涉及到患者的角度看问题；发现患者的想法和感受，以此来提供信息；鼓励相互之间的交流，而不是单向地传输信息。

42.针对患者的病情进行解释：

需先引出患者的想法、考虑和期望。

43.提供机会并鼓励患者参与：

发问，力求澄清或表示怀疑；做出适当响应。

44.使用言语和非语言的线索：

例如：

借助有关信息或提问、忧伤表现来获知患者的需要。

45.明确患者的信仰、反应和感受：

再次给出信息，使用术语；在必要时给予认可及处理。

（四）临床计划：

共同决策

目标：

让患者了解临床决策过程并参与其中；要达到这样的水平，促使患者充分认同其诊疗计划、临床决策。

46.分享自己的想法：

观念、思维步骤和两难的选择。

47.患者参与：

利用建议而不是指令使患者参与其中。

48.鼓励患者参与：

得知他们的想法、观念、建议和偏好。

49.协商：

商定一个双方均可接受的临床计划。

50.提供选择：

鼓励患者作出他们希望的选择和决定。

51.与患者核实：

是否接受该计划，关注的问题是否得到解决。

Ⅴ结束应诊

52.总结：

简要小结本部分内容并阐明诊疗计划。

53.达成协议：

医生和患者共同商定下一步诊疗计划。

54.安全问题：

讨论可能的意外后果，如果计划没有得到实现该如何应对，何时及如何寻求帮助。

55.最终审核：

核实患者是否同意并满意该诊疗计划，询问是否需要哪些修改、疑问或其他需要讨论的条款。

（注：

本工具由英国S.Kurtz教授等人研制。

可通过本表所列的观察指标训练、评价学生接诊和与病人交流的技能，原文见首都医科大学网站。

）