糖尿病调查问卷.doc

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糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查

一、基本信息

1、您的年龄：

2、您的职业：

3、您的性别：

A男B女

4、您的文化程度

A小学及以下B初中C高中D大学及以上

5、您的居住城市

A城市B城乡结合部C农村

6、您的医保形式（可以多选）

A干部保健B省医保C市医保D新农合E居民医保F商业医保

G无H其他

7、您的家庭年收入

A>20万元B10万元-20万元C5万元-10万元D2万元-5万元E<2万元

8、自己监测血糖的频率

A每周B每个月C3个月D半年E一年F一年以上G基本没有监测

9、您的血糖处于（可以多选）

A空腹血糖3.9-6.0mmol/LB空腹血糖6.1-6.9mmol/LC空腹血糖>7.0mmol/L

D餐后2小时血糖<7.8mmol/LE餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/L

F餐后2小时血糖>11.1mmol/LG都不知道

10、您是否被确诊为糖尿病

A是B否C不知道

11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）

A医院B家庭C社区D电视E网络F书籍G其他

二、糖尿病危险因素认知

1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素

A年龄>40岁B年龄>50岁C年龄>60岁D不知道

2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素

A3.9mmol/L-6.0mmol/LB6.1mmol/L-7.0mmol/LC7.0mmol/L以上D不知道

3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素

A6.0mmol/L-7.0mmol/LB7.8mmol/L-11.1mmol/LC11.1mmol/L以上D不知道

4、男性腰围多少是2型糖尿病的危险因素

A80cm-89cmB>90cmC>95cmD不知道

5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险因素

A70cm-79cmB>80cmC>85cmD不知道

6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素

A静坐的生活方式B规律运动生活方式C无规律运动生活方式D不知道

7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险因素

A3kg-4kgB>4kgC>4.5kgD不知道

8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）

A血压过高B血脂异常C血糖过低D不知道

9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选）

A动脉粥样硬化性心脑血管疾病B多囊卵巢综合征者

C有一过性类固醇糖尿病病史者D不知道

10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选）

A长期接受抗精神病药物者B长期接受抗抑郁症药物治疗者

C正在接受调脂治疗D不知道

三、健康信念

1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素

A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同

2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素

A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同

3、肥胖是导致糖尿病的危险因素

A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同

4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生

A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同

5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病

A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同

6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素

A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同

7、一级亲属中有2型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素

A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同

8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素

A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同

9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素

A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同

10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的

A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同

四、健康行为

1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？

A会B不确定C不会

2、请问您能做到定时定量吃饭吗？

A能B不确定C不能

3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗?

A能B不确定C不能

4、请问您能做到每日食用油总量不超过25g（约3汤匙）吗？

A能B不确定C不能

5、请问您能做到每日食盐量不超过6g（约1啤酒瓶盖）吗？

A能B不确定C不能

6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安排日常饮食吗？

、

A会B不确定C不会

7、请问您能坚持每周运动5次或5次以上，每次30-60min吗？

A能B不确定C不能

8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？

A会B不确定C不会

9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？

A会B不确定C不会

10、请问您能保证充足的睡眠吗?

A能B不确定C不能

11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？

A会B不确定C不会

12、请问您会定期体检吗？

A会B不确定C不会

13、请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗？

A会B不确定C不会

14、请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗？

A会B不确定C不会

15、请问您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗？

A会B不确定C不会

16、请问您假如作为2型糖尿病患者，愿意接受医务人员的定期跟踪随访吗？

A愿意B不确定C不愿意