内蒙古自治区兽药GSP检查验收申请书.docx

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内蒙古自治区兽药GSP检查验收申请书

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位：

（盖章）填报日期：

年月日

序号

姓名

职务

学历

所学专业

技术职称

备注

注：

1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。

2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

企业兽药验收、养护人员情况表

填报单位：

（盖章）填报日期：

年月日

序号

姓名

职务

学历

所学专业

技术职称

备注

注：

填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。

企业经营设施、设备情况表

填报单位：

（盖章）填报日期：

年月日

营业场所及辅助办公用房

营业用房面积

辅助用房面积

办公用房面积

备注

兽药储存用仓库

仓库面积

备注

仓库总面积

冷库面积

阴凉库面积

常温库面积

特殊管理兽药专库面积

验收

养护室

面积

仪器、设备

备注

其它

中药饮片

分装室面积

配送中心配货场所面积

运输用车辆和设备

运输用车辆

符合兽药特性要

求的设备

车型：

数量：

车型：

数量：

车型：

数量：

填写说明：

1、根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

企业所属非法人分支机构情况表

填报单位：

（盖章）填报日期：

年月日

序号

单位名称

地址

经营

方式

负责

人

备

注

附录2

内蒙古自治区兽药GSP现场检查验收报告

企业名称

申请检查范围

检查时间

检查依据

综合评定：

受自治区兽医局的委派，检查组按照预定的检查方案对该（兽药经营部）的经营和

质量管理情况进行了全面的检查。

检查项目XXX项，其中关键项目XX项，一般项目

XX项。

总体情况如下：

该（兽药经营部）成立于XXXX年，年经营额为万元，现有职工XXX人。

该公司人员和组织机构。

。

。

。

。

。

；各项管理制度。

。

。

。

。

。

；仓储布局。

。

。

。

。

。

；经营设

施。

。

。

。

。

。

； 兽药的验收、养护和出入库管理。

。

。

。

。

。

；销售与售后服务。

。

。

。

。

。

。

现场检查发现严重缺陷XX项；一般缺陷XX项，占一般项目的XX.XX%。

经检查

组讨论，综合评定如下：

该（兽药经营部）符合（或不符合）兽药GSP检查验收评定标

准，（不）推荐其为。

。

。

。

。

。

。

检查组成

员签名

年月日

企业负责

人签名

年月日

备注

附录3

内蒙古自治区兽药GSP检查验收缺陷项目表

企业名称

检查范围

关键检查项目缺陷：

一般检查项目缺陷：

企业负责人签字：

年月日

检查组成员签字：

年月日

附件4

兽药企业GSP整改情况审核表

企业名称

申请验收范围

验收日期

整改方案收到日期

审

核

意

见

审

核

结

论

审核人

年月日