桡骨远端骨折中医诊疗方案.doc
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宜章县中医医院骨一科
桡骨远端骨折中医诊疗方案
（2013年修订）
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一，约占急诊骨折病人的1/6。
直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折，但多为间接暴力所致。
主要发生在6-10岁和60-75岁两个年龄阶段。
在6-10岁阶段，男女发病率没有显著性差异；在60-75岁阶段，女性患者明显比男性患者增多，随着年龄增加，其发生率逐步上升。
从发生的原因看，在6-10岁阶段，主要是高能量损伤引起，也与年轻患者的骨骼发育有相关性；而在60-75岁阶段，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及肝肾亏虚相关。
一、诊断
（一）诊断标准：
本病证参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）及《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）进行诊断。
1、病史：
有明确外伤史。
桡骨远端骨折多为间接暴力引起，应力作用于桡骨远端，使之发生骨折。
常见于跌倒，肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手掌部着地致伤。
或肘部伸展，前臂旋前，腕关节呈掌屈，手背部着地致伤。
2、症状和体征：
①腕部剧烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段；②移位严重者，出现餐叉样畸形或锅铲样畸形，腕关节及前臂旋转活动障碍，手指活动因疼痛而受限；③桡骨远端压痛明显，有纵轴挤压痛，触之有骨擦音。
尺骨茎突较桡骨茎突向远侧突出。
3、辅助检查：
X线正侧位片可作出诊断，表现出骨折类型及移位情况。
多有以下表现：
桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位，骨折端向掌侧成角，或远端骨折块向掌侧桡侧移位，骨折端向背侧成角，桡骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，桡骨远端骨折块旋后。
（二）骨折分型与分期
中医分型
（1）无移位型：
骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。
（2）伸直型：
远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。
（3）屈曲型：
远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。
（4）半脱位型：
桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。
中医分期
根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。
早期：
伤后1～2周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。
中期：
伤后3～4周左右，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，手法复位困难。
此时如需要复位，应在麻醉下行折骨复位。
晚期：
伤后4周以上。
骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相当稳定。
此时无法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。
二、中医治疗方案
（一）传统手法整复、夹板外固定治疗
手法整复应根据骨折复位“欲合先离，离而复合”的道理，要先使骨折断端充分分离，充分拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。
再行端提按压手法整复成角或侧方移位。
折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。
整复前了解移位方向及决定采用的手法，根据具体情况采用非麻醉、局麻或臂丛麻醉下徒手整复。
1、伸直型桡骨远端骨折
（1）整复方法：
①牵抖复位法：
适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。
患者坐位或卧位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。
②提按复位法：
适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。
患者平卧屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。
（如图4）
（2）固定方法：
①用四块夹板超腕关节固定：
伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫，然后用四块夹板固定，上端达前臂中、上1/3处，背侧板下达掌指关节处，宽度侧根据患肢形状塑形：
在前臂处为1/3周径宽，在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突，约为腕周径的1/2，在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨，掌侧板下达远侧腕横纹，为前臂及腕部周径的1/3。
②夹板型石膏超腕关节固定：
使用内外两块石膏超腕关节固定，根据骨折移位情况加软垫适度加压，两块石膏之间的间隙一般为1～2cm，利于敷药和观察局部伤情；其优点是可根据患者的伤肢形状良好塑性，固定效果接近管形石膏，并发症较少，患者舒适度可。
最后将前臂悬挂胸前，保持固定4～6周，儿童患者固定3～4周左右。
（如图5）
2、屈曲型桡骨远端骨折
屈曲型骨折牵引方法相似，复位方向相反。
固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈。
最后将前臂悬挂胸前，保持固定4～6周。
3、半脱位型桡骨远端骨折
（1）整复方法：
背侧半脱位：
患者取坐位，前臂中立位，助手握住肘部，术者握住腕部拔伸牵引后，术者一手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端，用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下徐徐将腕关节掌屈，使伸肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。
掌侧半脱位：
手法与背侧脱位型相反。
（2）固定方法：
背侧半脱位：
同伸直型桡骨远端骨折。
掌侧半脱位：
同屈曲型桡骨远端骨折。
固定时间均4～6周左右。
4、无移位型桡骨远端骨折
无需手法复位，只需将前臂进行夹板固定，患肢屈肘90°前臂旋后，掌心向上位固定。
外固定同伸直型骨折，固定3～4周。
图3
图2
图1
图5
图4
注意事项：
1、整复前,术者与助手均要手摸伤处,阅读正侧位Ｘ线片,全面了解骨折移位、成角、粉碎骨块的位置、断端嵌插短缩及下尺桡关节有无分离等情况,做到手摸心会,法从手出,制定整复计划,做到手法整复时动作协调一致。
麻醉效果要好,有利于骨折整复和减轻病人痛苦,特别是前臂肌肉发达者更要如此。
2、牵引的力量要柔和持久,用力由小到大,嵌插重叠纠正后再施以其他手法,否则易造成掌侧嵌插、复位不成功、骨片进一步碎裂致骨折端不稳定,在折顶时牵引力量要适当减小。
3、整复粉碎骨折时牵引力量要柔和,利用软组织铰链的原理使骨折碎片在间接拉力下逐渐回复原位。
再使用扣挤手法使骨折片间进一步复位,接触紧密。
复位后轻轻摇摆腕关节,可以使粉碎的关节面光滑平整。
顺骨舒筋手法是必不可少的,利于骨折端稳定和功能康复,体现筋骨并重的原则。
4、外固定后需经常观察伤处肿胀程度及手指血运、感觉情况，按需调整外固定，保持松紧适度，可明显减少骨折端再次移位的机率，以及手指缺血等并发症的发生。
（二）手术治疗
1、适应证：
桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者；手法整复失败或复位后稳定性极差者；陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。
2、操作方法：
臂丛麻醉，手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。
可采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定，取1-2根直径为2-2.5mm克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第2指伸肌腱之间经皮进针，进针时与桡骨长轴成约40°角，通过骨折线，进入近折端骨髓腔或骨皮质。
经C型臂X线机正侧位透视复位固定满意，折弯针尾，埋入皮下，敷料加压包扎。
采用有限切开、有限内固定方法治疗，术后采用夹板外固定。
严重的粉碎骨折也可采用手法整复结合外固定支架、克氏针有限内固定治疗。
（三）中医药治疗
1、骨折早期（伤后1～2周）：
（1）外治：
①药物外敷：
骨折经复位后第二天开始使用我科自制中药外用制剂黄龙接骨膏敷于伤处皮肤，可外敷于夹板或石膏间。
黄龙接骨膏是湖南省中医药科研项目，获郴州市科技进步奖，经本专科临床研究表明，在骨折早期使用能有效的消除肿胀和疼痛，能促进淤血消散和机化吸收。
②中医非药物治疗：
耳穴压豆：
可通经活络止痛、调节气血，适用于各种疼痛性疾病。
刮痧疗法：
可活血化瘀、清热消肿，改善人体气血流通状态。
拔罐法：
可疏通经络、祛除瘀滞、行气活血、消肿止痛、拔毒泄热。
隔物灸：
可舒筋活血、消肿止痛。
③其他疗法
可辅以局部红外线、中波离子导入、微波及骨折治疗仪理疗，促进深部淤血吸收，使局部肿胀早日消退，为日后关节功能恢复创造条件，并大大减少日后关节的残留隐痛。
（2）内治：
症状：
骨折早期气血淤滞于皮下，局部肿痛，舌质暗红或偏暗，舌苔薄白，脉弦涩，为气滞血瘀证。
治法：
活血祛瘀、行气消肿止痛，兼以清热凉血。
方药：
桃红四物汤加减
桃仁10g、红花10g、川芎10g、当归12g、生地12g、桑枝10g、赤芍10g、丹皮10g、枳壳10g、丹参12g、延胡索10g（抖）、苏木10g、茯苓10g、三七粉3g、金银花12g、连翘10g、甘草6g。
上药水煎，每日一剂，分二次服，依实际症状加减，儿童依体重计算用量。
中成药：
可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射液，如香参注射液、红花注射液、血塞通注射液。
可选择一种口服中成药，如活络消痛胶囊、跌打红药片、伤痛宁片、愈伤灵胶囊等。
2、骨折中期（伤后2周～4周）：
（1）外治：
继续外敷黄龙接骨膏，骨折中期使用具有活血行气、接骨续筋，促进骨痂生长的功效。
在本专科的临床研究中，曾进行该药的随机对照试验，表明使用该药外敷的治疗组骨痂生长速度优于对照组，且安全无毒副作用。
（2）内治：
中期骨折处疼痛减轻消失，肿胀消退，一般软组织损伤已修复，骨折断端初步稳定，原始骨痂已开始逐步形成，虽仍有淤血未尽，但不宜再使用活血祛瘀、攻下之法，否则易伤正气。
中期以调和为主，根据内伤气血、外伤筋骨的不同特点，进一步辨证施治，本专科临床上常用：
①接骨续筋法：
骨折经早期治疗，骨位已正，筋也理顺，瘀肿消散，当接骨续筋。
主症：
局部肿胀消退，疼痛减轻，肢体乏力，活动受限，舌质暗，脉弦细。
方药：
续骨活血汤加减。
桃仁10g、红花10g、川芎10g、当归12g、伸筋草10g、续断10g、骨碎补10g、丹参12g、木瓜10g、五加皮12g、桑枝10g、延胡索10g、赤芍10g、白芍10g、茯苓10g、三七粉3g、厚朴10g、煅自燃铜10g、甘草6g。
上药水煎，每日一剂，分二次服，依实际症状加减，儿童依体重计算用量。
中成药：
选用一种中成药口服。
愈伤灵胶囊，每次4粒，每日3次、口服。
活络消痛胶囊，每次4粒，每日3次、口服。
伤科接骨片，每次4片，每日3次、口服。
②舒筋活络法：
具有活血行气，疏通经络的作用，适用于骨折中期，血气未畅，筋膜粘连，或兼风湿，筋络挛缩、强直，关节屈伸不利者。
方药：
舒筋活血汤加减。
羌活10g、防风10g、荆芥10g 、独活10g、当归12g、青皮10g、五加皮12g、土鳖虫6g、杜仲10g、红花10g、枳壳10g、骨碎补10g、甘草6g、木瓜10g、丹参12g、伸筋草10g。
药水煎，每日一剂，分二次服，依实际症状加减，儿童一般不用此法。
中成药：
选用一种中成药口服。
伤科接骨片，每次4片，每日3次、口服。
大活络胶囊，每次4片，每日3次、口服。
活络消痛胶囊，每次4粒，每日3次、口服。
3、骨折晚期（骨折4周以后）：
（1）外治：
继续外黄龙接骨膏，加速骨痂生长，提高骨痂质量，促进骨折愈合。
（2）内治：
主症：
肝肾虚损，筋骨瘦弱，肌肉萎缩，下肢无力，舌质淡、脉细。
治法：
骨折后期的患者肝肾亏虚、气血俱虚，宜补益气血肝肾、强筋壮骨、接骨续筋。
方药：
八珍汤加减。
党参15g、黄芪15g、白术10g、茯苓10g、当归12g、熟地15g、白芍10g、续断12g、骨碎补10g、杜仲10g、伸筋草16g、木瓜10g、牛膝10g、防风10g、五加皮12g、丹参15g、甘草6g。
上药水煎，每日一剂，分二次服，依实际症状加减。
在以上方药的基础上，适当加用1-2种中成药：
伤科接骨片，每次4片，每日3次、口服。
六味地黄丸（浓缩丸），每次8丸、每日3次、口服。
儿童患者后期治疗一般不用中药方剂，使用龙牡壮骨颗粒，依年龄体重计算用法用量。
4、静脉注射治疗
（1）老年患者桡骨远端骨折多伴有骨质疏松，故可根据情况选择应用，注射用复方骨肽：
主要成分为健康猪四肢骨与全蝎提取物制成，具有调节骨代谢和生长作用，能促进骨愈合和骨新生；能参与骨钙的吸收和释放，促进骨痂和新生血管的形成，调节骨代谢平衡，从而发挥促进骨愈合的作用。
静脉滴注，一次60～150mg，一日1次，15～30日为一个疗程。
（2）骨折早期患者伤处肿胀明显，可使用七叶皂苷钠静脉滴注，一次10mg（成人剂量），一日1次,7日一个疗程，可促进局部肿胀的消退。
（四）康复治疗
康复治疗以功能锻炼为主。
（1）骨折早期治疗
方法：
在复位固定后当天或手术处理后次日，老人应该开始做肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习，防止肌腱粘连和肌萎缩。
患肢未固定关节的活动，包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。
2―3天后做手部关节主动运动，手指屈伸，并逐渐增加运动幅度及用力程度。
如果没有石膏固定，可做肘关节屈伸活动，角度由小到大，加大活动范围。
（2）骨折中期治疗
方法：
①继续坚持手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。
②前臂旋转功能练习，内旋40度，外旋30度左右，逐渐加大，同时行肘关节伸屈活动。
（3）骨折后期治疗
以关节松动术为主，每日1～2次。
①桡腕关节松动
（a）牵拉与挤压，患者坐位，肢体放松，屈肘前臂旋前置于桌面，术者面对患者，一手固定其前臂远端，另一手握住腕关节的近排腕骨处，作纵向牵拉，挤压桡腕关节。
（b）前后位滑动，患者前臂中立位，术者一手固定前臂远端，另手握住近排腕骨部位，轻牵引，分别向掌背侧滑动近排腕骨。
（c）桡尺侧方向滑动，患者前臂旋前位，术者一手固定桡骨远端另一手握住近排腕骨处，轻牵引下，分别向桡尺侧滑动桡腕关节。
（d）旋前，旋后位滑动，术者一手固定前臂远端，另一手握近排腕骨处，分别将腕关节做旋前、旋后运动。
②桡尺关节松动
（a）患者前臂旋后位，术者双手握住患者尺骨远端，拇指在掌侧，其余4指在背侧，术者尺侧手固定，桡侧拇指将桡骨折端向背侧推动。
（b）患者前臂旋前位，术者拇指在背侧，其余4指在掌侧，桡侧手固定，尺侧拇指将尺骨向掌侧推动。
③腕间关节松动
前后位滑动，患者前臂中立位，一手握近端，一手握远端，往返推动。
做上述运动后，嘱患者向各方向活动腕关节，每日2次，每次30～60分钟。
（4）作业疗法
有目的地进行职业训练，目的是增强肌力、耐力、整体协调能力，比如持笔写字、定钉操作，计算机键盘操作，握拳运动。
（五）并发症的防治
1．压迫性溃疡
多由于夹板位置移动未及时调整、使用扎带过紧、或者加压垫放置位置不正确造成。
骨折早期肿胀未达到顶峰，骨突处压迫不明显，肿胀加剧时骨突处压迫明显，要求衬垫质地柔软、吸水、散热，厚度适中，过厚影响固定，过薄压迫骨突部，尤其对皮肤已有挫伤、青紫、血供不好时，更应注意。
2．腕管综合征
主要是由于骨折复位不良、正中神经受压引起;皮肤压迫性溃疡,主要是骨折端手法复位后,折端出血进一步增加,加剧了局部软组织的肿胀,且在此过程中,由于受夹板内容量限制,未给予及时松解,而局部皮肤及骨突处出现压疮,一般经过及时更换敷料,预防性抗生素使用,不会出现严重后遗症。
3．腕关节僵硬
患者惧怕疼痛,骨折固定后很少锻炼手指,腕关节及整个患肢肩关节及肘关节。
为防止关节僵硬,早期可配合清除水肿、活血化瘀的中西药物使用加以预防。
后期配合理疗并不断练习患肢可逐渐恢复。
4．骨质疏松
骨折后不仅局部需要锻炼,更应加强全身锻炼,使气血运行,消散局部瘀血,消肿定痛,促进骨折愈合和骨骼坚硬。
5、创伤性关节炎
各种原因造成复位不良或复位后再移位未能及时纠正，可导致桡骨短缩3.0mm以上，桡骨远端关节面不平整有1.0mm以上台阶，后期常常出现腕关节创伤性关节炎。
6、Sudeck骨萎缩
为反射性交感神经营养障碍、急性创伤后骨萎缩，其特点是肿痛、皮肤萎缩、骨的普遍疏松、脱钙，手部活动受限，可达数月之久，常常是骨折后患者未能积极主动活动所致。
应加强早期功能锻炼。
（六）护理
1、骨折早期护理
（1）心理护理：
老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从心理上解除顾虑，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极配合治疗。
（2）生活护理：
给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物。
（3）外固定后护理：
置患肢于治疗体位，保持有效的外固定。
冬天应注意患肢末节的保暖，并观察患肢手指的血液循环。
2、骨折中期护理
（1）吃饭、穿衣等活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。
（2）将前臂取相应治疗体位，三角巾悬挂于胸前，保持有效的外固定。
夹板固定者应及时调整布带的松紧度，上下移动范围以1厘米为宜。
（3）定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定。
（4）观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查。
（5）指导进行功能锻炼，加强营养，防治内科并发症。
3、骨折后期护理
（1）吃饭、穿衣等活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。
（2）坚持功能锻炼，预防肩-手并发症。
（3）观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查。
（4）平时注意营养，多晒太阳，逐渐日常生活自理。
（5）定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除内固定。
（七）饮食
1、骨折早期
应以清淡开胃、易消化、易吸收的食物为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，制作以清蒸炖熬为主，避免煎炸炒烩的酸辣、燥热、油腻之食品。
尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。
2、骨折中期
饮食上应由清淡转为适当的高营养，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、鱼类、蛋类以及动物肝脏之类，以补给更多的维生素A、D，钙及蛋白质。
适当多吃一些青椒、西红柿、苋菜、青菜、包菜、萝卜等维生素C含量丰富的蔬菜，以促进骨痂生长和伤口愈合。
3、骨折后期
饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。
三、常用疗效评定标准
1、《中华人们共和国中医药行业标准—中医骨伤科病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9—94）。
治愈：
骨折对位满意，有连续性骨痂形成，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15°以内。
好转：
骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45°以内。
未愈：
骨折不愈合或畸形愈合，压痛、叩击痛存在，功能障碍。
2、Dienst腕关节功能评估标准：
优：
腕关节无疼痛，活动不受限，功能无损伤影响，握力与对侧相同，掌屈或背伸减少<15°；
良：
腕关节偶然疼痛，剧烈活动受限感，功能及握力接近正常，掌屈或背伸减少15°～30°；
可：
腕关节经常疼痛，工作时活动轻度受限，功能及握力减弱，掌屈或背伸减少30°～50°；
差：
腕关节持续疼痛，工作能力减弱，正常劳动受限，功能及握力明显减弱，掌屈或背伸减少>50°。
3、Gartland和Werley评分标准：
评分
残余畸形（0-3分）
尺骨茎突突出1
掌倾畸形2
桡偏畸形2或3
主观评价（0-6分）
优：
无疼痛、残疾、或运动受限0
良：
偶尔疼痛，运动轻微受限，无残疾2
可：
偶尔疼痛，运动有些受限，感到腕关节无力4
如果注意，并无特殊不便，活动轻微受限
差：
疼痛，活动受限，残疾，活动明显受限6
客观评价（0-5分）
背伸缺陷（＜45°）5
尺偏缺陷（＜15°）3
旋后缺陷（＜50°）2
掌屈缺陷（＜30°）1
桡偏缺陷（＜15°）1
环形运动缺陷1
下尺桡关节疼痛1
握力是对侧的60%或以下1
旋前缺陷2
并发症（0-5分）
关节炎改变
轻微1
轻微，伴有疼痛3
中度2
中度，伴有疼痛4
严重3
严重，伴有疼痛5
神经并发症（正中神经）1或3
石膏管型导致的手指功能差1或2
最终结果
优0～2
良3～8
可
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