外伤报销承诺.docx
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外伤报销承诺书
本人,身份证号:
,于2018年月日时分在(地点)因造成(伤情),并于2018年月日就医于浚县浚州社区卫生服务中心。
本人承诺上述情况属实,并承诺本次发生外伤与第三方无关,医疗费用无第三方支付,且不属于工伤。
如有不实,本次报销费用全额退回,并承担相应法律责任。
附:
1.全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第266条的解释:
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为。
2.《中华人民共和国社会保险法》第88条规定:
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
3.第30条规定:
应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
本人已阅读并知晓上述条款。
承诺人(签名并按手印):
日期: