18 眼外伤.docx

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18眼外伤

18眼外伤

【眼挫伤】

有钝器击伤眼部所致。

外伤性前房积血

前房红细胞悬浮或积血。

可伴眼压升高。

虹膜根部断离和睫状体离断

前者为虹膜从巩膜突出分离。

后者为睫状体从巩膜突出分离，眼压降低，前房角镜及UBM检查可确诊。

视网膜震荡

黄斑区视网膜苍白、水肿。

外伤性脉络膜破裂

与视盘同心圆样的黄色或白色的视网膜下新月形条纹，早期被表面的出血遮挡。

眼眶爆裂性骨折

眼球后退、运动障碍，CT示眶壁骨折，软组织嵌顿。

外伤性视神经病变

相当性传入性瞳孔障碍，眼眶CT薄层扫描可见视神经鞘血肿或视神经管骨折，颅底骨折。

【眼穿孔伤】

包括眼球穿孔伤和贯穿伤。

视力下降、眼内液体流出。

角膜或巩膜裂伤，前房加深或变浅，瞳孔变形，眼内容物脱出。

伴眼内或眶内异物。

【眼异物伤】

角膜、结膜异物

角膜、上睑板下沟异物存留。

眼球内异物

角膜或巩膜穿孔伤口、虹膜裂口；眶CT示眼环内异物影。

眼眶内异物

眶CT示眼环外异物影

【眼化学伤】

酸、碱或其他有强刺激性的化学物质溅入眼部而引起，损伤程度和预后取决于化学物质的性质、浓度、渗透力以及与眼部接触的时间。

眼化学伤对眼球可引起不同程度的损伤，甚至眼球毁坏，因此预防十分重要。

轻、中度烧伤：

结膜充血、水肿、出血、或者角膜上皮缺损，角膜缘周围的缺血不明显；前房反应轻。

重度烧伤：

结膜高度水肿，苍白；角膜水肿、混浊；前房反应明显；眼压升高。

眼化学伤一旦发生应争分夺秒抢救，用大量生理盐水或自来水充分冲洗，并去除化学物质颗粒。

【眼物理伤】

电磁波造成的眼辐射性损伤。

γ射线、X线及远紫外线等短波长电磁波产生电离辐射。

近紫外线（波长在100nm以上）、可见光、红外线、微波等波长均较长，产生光生化效应或热效应，为非电离辐射。

临床多见非电离辐射伤，特别是激光和微波。

其他眼物理伤包括热烧伤及日光性视网膜病变等。

18.2结膜挫伤

【症状】

轻微疼痛、异物感。

【体征】

结膜下出血、结膜水肿、结膜裂伤。

【诊断过程】

（1）病史：

确定创伤性质以及是否有眼球破裂，导致眼内、眶内异物（金属撞击造成的或枪伤）。

（2）表面麻醉后彻底检查眼球，包括对结膜裂伤部位的巩膜进行仔细检查，散瞳检查眼底，尤其是注意损伤结膜相对应得部位。

【治疗】

（1）单纯结膜下出血：

早期冷敷，4～5日后热敷，可自行吸收。

（2）裂伤：

伤口不足5mm，无需缝合，可自然愈合。

裂伤在5mm以上应缝合，缝合时要仔细对合裂伤缘，在伤口之间不要嵌入Tenon囊组织，并要注意泪阜和半月皱襞的解剖关系。

无论缝合与否，在1周内均应用抗生素滴眼液或眼膏。

疑巩膜裂伤者，应及时进行伤口探查。

【随访】

如不伴有眼球损伤，较大结膜裂伤的患者可1周后复诊。

小的结膜裂伤根据情况而定。

18.3角膜挫伤

【病因】

由于角膜上皮及内皮的损伤导致角膜渗透性失常而发生水肿混浊。

【症状】

常有眼痛、畏光、流泪和视力下降。

【体征】‘

（！

）角膜水肿增厚，可伴有后弹力层皱褶。

（2）角膜板层间裂伤。

（3）角膜全层裂伤时常伴有眼内容物脱出，可有虹膜、晶状体脱出以及眼底的严重变化，预后差。

【治疗】

（1）角膜水肿、混浊：

可局部滴用糖皮质激素或高渗溶液，如50%葡萄糖溶液，以加速水肿的吸收。

6个月以上的角膜基质层顽固水肿，可考虑角膜移植术。

（2）角膜裂伤：

应在显微镜下用10-0尼龙线仔细缝合，有眼内容物脱出者要同时处理，注意术毕前房的回复，术后应用抗生素和散瞳药。

6个月后根据视力及角膜瘢痕的大小决定是否行角膜移植术。

【随访】

角膜水肿或板层裂伤应每3日复诊一次，至水肿消失或裂伤愈合。

复诊时观察视力、角膜情况及眼压。

注意预防感染和调整糖皮质激素用量。

角膜清亮后及时检查眼底。

角膜或巩膜的裂伤按眼穿孔伤随访。

18.4巩膜挫伤

【病因】

眼球受钝力作用后，可发生巩膜破裂，多发生于薄弱的角或眼球赤道部。

【症状】

视力不同程度下降，严重者往往仅有光感或无光感。

【体征】

（1）可看到黑色的葡萄膜组织、玻璃体嵌在伤口，有时晶状体可从巩膜伤口脱出而结膜依然保持其完整性，常有结膜下出血。

赤道部后的巩膜破裂不易发现，可借助B型超声检查，有助于诊断和定位。

（2）常伴有前房积血及玻璃体积血。

（3）眼压低，可伴有瞳孔变形或移位。

【治疗】

（1）小的巩膜破裂伤无眼内容物脱出且结膜完整者，不必缝合，包扎双眼1～2周，伤口可自行愈合。

（2）结膜完整，结膜下出血呈暗红色，眼压低，疑有巩膜裂伤者应行伤口探查，发现巩膜裂伤应仔细缝合。

（3）伤口较大或伴结膜破裂者应扩大结膜伤口，仔细检查巩膜伤口，若为24小时内新鲜脱出的葡萄膜组织，伤口不污秽者，应还纳入眼内，脱出的玻璃体可剪除。

对锯齿缘过后的巩膜裂口，仔细缝合后应做冷凝及外加压术，以防止视网膜脱离。

若术中发现眼内容流失过多，特别是视网膜损伤过重的无光感眼，眼球外形恢复确实无望者，为预防交感性眼炎的发生，可考虑摘除伤眼眼球。

（4）若合并眼内炎及玻璃体积血者应及时行玻璃体切除术以挽留视力。

（5）术后球结膜下注射妥布霉素2万U及地塞米松2.5mg，涂1%阿托品及抗生素眼膏，包扎双眼。

18.5虹膜挫伤

【病因】

挫伤时致伤力经房水传递，可致瞳孔括约肌麻痹、断裂、撕破、瞳孔变形，部分或全部虹膜根部离断等。

【体征】

（1）外伤性散瞳：

瞳孔呈偏心性中等散大，对光反应迟钝或消失，有时可见瞳孔括约肌微小裂口或撕裂。

（2）虹膜根部断离：

离断处虹膜根部呈新月形裂隙，瞳孔不圆呈“D”字形，如离断处较大形成双瞳，通过裂隙可看见睫状突及晶状体赤道部。

可引起单眼复视。

（3）房角后退：

若伴有睫状体撕裂，虹膜根部和睫状体从巩膜突离断后移，前房角镜下睫状体带常增宽，后期常继发青光眼。

（4）外伤性虹膜睫状体炎：

表现与一般的虹膜睫状体炎相似，但除有明显外伤史外，无反复发作史。

（5）外伤性无虹膜：

虹膜与睫状体连接处360°圆角完全分离，多伴有前房积血，积血吸收后眼内呈黑色。

可合并晶状体脱位。

【治疗】

（1）外伤性散瞳：

口服或肌内注射维生素B1、B12类药物，部分患者可自行恢复，若瞳孔括约肌完全断裂，则不能恢复。

强光下可戴有色眼镜。

（2）虹膜根部断离：

小者无需处理，有复视或断离范围大者应及早行虹膜根部复位术。

（3）房角后退：

若无眼压升高无需处理。

如眼压增高，可用0.5%噻吗洛尔等药物滴眼。

必要时行滤过性手术。

（4）外伤性虹膜睫状体炎：

参见虹膜睫状体炎的治疗。

（5）外伤性无虹膜：

严重畏光者，可配戴有小孔的有色眼镜或安装人工虹膜。

18.6前房积血

【病因】

（1）虹膜血管的渗透性失常。

（2）虹膜血管破裂：

1）原发性出血发生在受伤当时。

2）继发性出血多发生在伤口2～5日，可反复发作，常为继发性青光眼的原因，亦可伴发角膜血染。

【症状】

眼痛，视物模糊。

【体征】

（1）少量积血：

房水轻度混浊，前房内可见浮游细胞，前房积血呈液平面。

（2）大量积血：

可充满整个前房，致眼压增高。

积血初为鲜红色，以后追渐变为暗红色，根据出血的多少而有不同程度的视力下降，积血量多时可致视力暂时性完全丧失。

（3）晚期可发生角膜血染：

如前房积血量多，伴发眼压增高及角膜内皮层损伤，积血的分解产物可经内皮层侵入并沉着于角膜基质层内，成为角膜血染。

初为棕色，以后逐渐变为黄绿色以至灰褐色。

一般先自周边部吸收，最后可遗留有角膜中央区的灰白色混浊。

【治疗】

（1）急症处理：

双眼包扎、半卧位。

应用止血药物，如酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安络血）、巴曲酶（立止血）等。

不能服用阿司匹林及其他非甾体抗炎药物。

（2）一般情况下不散瞳亦不缩瞳，必要时用复方托品酰胺散瞳以活动瞳孔。

有虹膜睫状体炎时用糖皮质激素滴眼液。

（3）对反复出血者应加用云南白药，每次0.5g，3次/d。

将小量粉末状凝血酶（200～300U），置于下穹窿部以促进前房积血吸收。

（4）前方内积血多（超过50%）且有凝血块，超过7日不吸收者或眼压高经乙酰脞胺及甘露醇治疗无好转者（眼压﹥60mmHg持续48小时；眼压﹥25mmHg，同时完全性前房积血持续时间﹥5天），应行前房穿刺冲洗术，或用1:

5000尿激酶生理盐水溶液冲洗前房，血块可溶解吸出。

（5）角膜血染：

有角膜血染或有角膜血染倾向者，应及时做前房穿刺冲洗术。

已发生角膜血染时应用0.5%EDTA滴眼液，3次/天。

如血染吸收后，留有中央混浊严重影响视力者，可行穿透性角膜移植术。

【随访】

（1）伤口2周内白天应戴眼镜或眼罩，晚上应戴眼罩，如有潜在损伤的危险，患者应戴保护性眼镜（一种聚碳酸盐眼镜）。

（2）告知患者伤口2周内不能进行剧烈运动（包括下蹲和用力呼气）。

（3）住院患者出院后2～3日复查一次，以后定期复查。

院外治疗的患者，伤口几天密切随诊后，可根据情况（如积血量、有无潜在眼压升高危险及其他眼内和眼眶损伤的程度）几天至1周内复查一次。

（4）所有患者伤口2～4周均应行前房角检查及散瞳巩膜压迫法检查眼底。

（5）因有发生房角后退性青光眼的因素，每年要复诊一次。

（6）若有并发症出现，需频繁复诊。

18.7睫状体挫伤

【病因】

（1）轻的挫伤常可由于睫状肌痉挛或麻痹而发生视觉调节障碍。

（2）重度挫伤

1）可伴发大量玻璃体积血

2）力的冲击作用于房角的各个方向，引起各种类型的房角结构损害，如睫状肌撕裂、睫状体断离等。

【症状】

轻者仅表现轻度视力减退。

重者合并玻璃体大量积血时，视力严重损害，甚至无光感。

睫状体断离时，由于晶状体悬韧带松弛，晶状体凸度增加，引起近视和调节功能减弱，因此远视、近视力均可减退。

【体征】

（睫状体离断）

（1）眼压低，以低于4mmHg居多。

（2）前房变浅。

（3）晶状体混浊：

长期低眼压可致晶状体代谢障碍；挫伤本身亦可引起晶状体混浊。

（4）眼底改变：

包括视盘充血、水肿，视网膜静脉曲张，黄斑区放射状皱褶形成。

（5）前房角镜检查：

睫状体从巩膜突处脱离，露出瓷白色的巩膜内壁，脱离的睫状体与巩膜之间有一裂隙，睫状体表面常有轻重不等的撕裂，宽度增加。

（6）当眼压低，房角镜检查不能明确的睫状体断离时，可用超声生物显微镜（UBM）精确定位。

【治疗】

（1）轻度挫伤：

可用糖皮质激素滴眼，口福吲哚美辛（消炎痛）。

（2）玻璃体积血：

根据积血量的多少以及对视力的影响程度来决定是否行玻璃体切除术，大量积血应在玻璃体积血机化前手术。

（3）睫状体断离：

单纯性睫状体断离若眼压﹥8mmHg或断离范围﹤2个时钟单位、前房不浅、视力较好时，可观察1～2个月，短期给予1%阿托品滴眼剂散瞳治疗。

对断离范围较大者，应适时施行直视下的睫状体复位手术。

多采用边切开、边缝合的间断缝合法。

手术应在确定断离时钟方位的基础上，向两侧各扩大1个时限。

术前给予1%毛果芸香碱眼药水滴眼，以免虹膜根部组织在房角堆积。

制作以穹窿为基底的结膜瓣，3mm宽的巩膜瓣，深度为1/2～2/3巩膜厚度，分离至角巩膜后界，而后于角膜缘后1.5mm左右全层切开，排除睫状体上腔液体，边切边缝（10-0线），要确切缝合上睫状体组织，针距1～1.5mm。

间断缝合巩膜瓣及结膜。

断离范围较大者，缝合时缝线间距适当宽些，以免因缝合过密房角破坏严重，造成持续高眼压。

同时合并眼部其他组织的损伤者睫状体复位术和其他手术分开为宜。

18.8晶状体挫伤

【病因】

（1）挫伤使晶状体囊渗透性增加或因晶状体囊破裂，使房水渗入晶状体内而发生各种不同形态的挫伤性白内障。

（2）挫伤使晶状体悬韧带断裂而使晶状体呈部分或完全性脱位。

【症状】

（1）挫伤性白内障：

伤口出现不同程度的视力下降。

（2）晶状体脱位：

视力下降，屈光突然改变或单眼复视，继发青光眼时，眼球胀痛。

【体征】

（1）挫伤性白内障

1）虹膜印环（Vossius环）：

当钝力作用于眼球时，虹膜被压向晶状体，使虹膜色素印在晶状体前囊表面，大小和形状与当时瞳孔状态相同。

2）无晶状体囊破裂的挫伤性白内障：

晶状体受震荡的影响，囊的渗透性改变，使房水易渗入晶状体内而失去其透明性，一般很少引起晶状体全部混浊。

3）晶状体囊破裂后的白内障：

若裂口小，且伤口很快闭合，则混浊局限于该处；若裂口较大，可形成全白内障，若皮质膨胀突入前房可引起激发性青光眼或葡萄膜炎。

（2）晶状体脱位：

参见“晶状体疾病”章的“晶状体异位”节。

【治疗】

（1）挫伤性白内障：

虹膜印环无需治疗。

晶状体局限性混浊可暂观察，进行性混浊者可行白内障摘出及人工晶状体植入术。

晶状体皮质突入前房与角膜内皮接触或继发性青光眼者，应急诊手术治疗。

（2）晶状体脱位：

参见白内障晶状体异位一节。

18.9玻璃体挫伤

根据致伤力的轻重，玻璃体的损伤有玻璃体变性、玻璃体脱离、玻璃体疝、玻璃体脱出和玻璃体积血等。

【症状】

飞蚊症的症状，视力不同程度下降。

【体征】

（1）玻璃体变性：

裂隙灯下见玻璃体内黄白色点状漂浮物，日后可使玻璃体基质崩解，发生液化。

（2）玻璃体脱离：

在视盘前方看到灰白环，随眼球运动，若此环正在黄斑中心凹前，可发生一定程度的视力障碍。

（3）玻璃体疝：

根据玻璃体突出的部位，分前房内玻璃体疝、角膜裂口内玻璃体疝及巩膜裂口内玻璃体疝。

（4）玻璃体脱出：

钝力作用使眼球壁破裂，玻璃体可从角膜或巩膜裂口脱出眼球外。

（5）玻璃体积血：

新鲜积血时，裂隙灯下可见红色反光背景下的混浊或红色积血。

陈旧积血呈棕色点片状混浊。

大量积血，瞳孔区无红光反射。

大量反复积血者，视网膜玻璃体发生增殖，可导致视网膜脱离。

【治疗】

（1）玻璃体变性：

无特效治疗，早期可用碘剂以促进混浊吸收。

（2）玻璃体脱离：

无特效治疗。

（3）玻璃体疝：

嵌在角膜或巩膜伤口时，应切除并仔细缝合创口。

若玻璃体大量涌入前房使房角阻塞引起继发性青光眼时，应手术治疗。

（4）玻璃体脱出：

及时将脱出到创口外的玻璃外剪除并缝合创口，同时给予抗感染药物。

（5）玻璃体积血：

新鲜积血者，应以止血为主。

出血停止后应采用促进血液吸收的药物，对出血量大或出血不吸收的患者，应在玻璃体机化前行玻璃体切除术。

一般手术时机选择在伤口2周至2个月之间，应灵活掌握。

18.10脉络膜挫伤

【病因】

由眼球挫伤及气浪震荡所致。

【症状】

根据脉络膜破裂和出血范围的大小、位置，可发生不同程度的视力障碍，位于黄斑区的出血，视力可急剧下降。

【体征】

（1）散瞳检查眼底：

脉络膜破裂常伴有出血，早期难以发现裂伤，出血吸收后可暴露白色的巩膜，两侧缘有色素增生，视网膜血管跨越其上，常可发生于视盘周围，呈与视盘同心的弧形。

（2）FFA可确定是否有脉络膜破裂及描绘脉络膜新生血管膜（CNV）的分布情况。

【鉴别诊断】

（1）高度近视：

常为双侧性、视盘倾斜，盘周可见弧形斑或环形斑，后极可见巩膜葡萄肿，可有脉络膜新生血管形成。

（2）血管样条纹：

以视盘为中心，放射状分布状的，红褐色或灰色的视网膜下条纹，有时可见CNV膜。

多为双眼。

【治疗】

（1）小量出血：

休息和给予止血或促进血液吸收的药物。

血液进入玻璃体时按玻璃体积血治疗。

出血形成脉络膜脱离，经药物治疗无效者，可经积血处巩膜切开放出积血或积液，然后电凝或冷凝。

（2）当CNV远离黄斑中心凹和距离大于200μm时，可行激光治疗，应在获得FFA结果后72小时内实施。

对于黄斑中心凹下的CNV可选择玻璃体腔注射抗VEGF药物、光动力疗法及手术疗法。

【随访】

因眼底出血造成脉络膜看不清楚者，每1～2周复查一次，直到脉络膜能完全看清，如果确有脉络膜破裂，应让患者每天用Amsler方格表自查，如线条有改变，应立即就诊。

每6～12个月应进行一次眼底检查。

经激光治疗CNV的患者应密切随诊，观察是否有旧的新生血管残留和新的新生血管出现。

18.11视网膜挫伤

【病因】

由眼球挫伤及气浪震荡所致。

【症状及体征】

（1）视网膜震荡：

多在伤口6小时后发生，常见黄斑部灰白色水肿，其范围和受伤程度与外力作用方向有关。

根据损伤的程度，可发生不同程度的视力障碍，出现中心性相对性暗点，视物变形、变小、变远等症状。

（2）视网膜出血：

视网膜受钝力作用，血管破裂引起出血，根据出血所在部位，分为视网膜前出血和视网膜内出血，出血量多时，可进入玻璃体内成为玻璃体积血。

（3）黄斑裂孔：

多发生在囊样变性的基础上，实力明显下降，有相对性和绝对性中心暗点。

裂孔呈圆形或椭圆形，边界清，有深度感。

三面镜或前置镜下可见裂孔处有光带中断现象。

OCT检查可将其分类及帮助确定治疗方案。

（4）外伤性视网膜脱离：

在外伤时或外伤口数周至数月发生，视力突然下降，充分散瞳后可在三面镜或眼底镜下发现视网膜裂孔。

【治疗】

（1）视网膜震荡：

应用血管扩张剂、维生素B1及口服糖皮质激素。

（2）视网膜出血：

头高位休息，口服止血剂、维生素C。

稍晚些时，可给予碘剂以促进出血吸收。

（3）黄斑裂孔：

外伤性黄斑裂孔，常因同时有外伤性脉络膜视网膜炎，一般不引起视网膜脱离，故不一定需要治疗。

若孔缘有牵拉，可手术封闭裂孔。

（4）外伤性视网膜脱离：

找到裂孔后应及时手术。

若由玻璃体积血机化儿引起的牵拉性视网膜脱离，有时需行玻璃体切除联合视网膜复位手术。

【随访】

1～2周后散瞳复查眼底，应告知患者有视网膜脱离症状出现应及时就诊。

18.12视神经挫伤

【病因】

为外力的钝性打击或挤压所致，尤其是来自眉弓颞上方的钝击或挤压伤，导致视神经管扭曲或变形，造成视神经受压。

近年来提出“减速性损伤”的概念，即头部撞击到固定物体而眼眶内的软组织继续向前移动，是造成外伤性视神经病变的重要原因。

【症状】

视力急剧下降，甚至无光感。

【体征】

（1）瞳孔直接对光反应减弱或消失，间接对光反应存在（受伤眼相对性传入性瞳孔障碍）。

（2）早期（2周内）眼底检查完全正常，晚期视盘苍白。

（3）颅脑和眼眶CT可正常亦可示视神经管骨折、视视神经鞘血肿，可能会有筛板、蝶窦及海绵窦内侧壁的骨折。

（4）伤眼色觉减弱，视野缺损。

（5）VEP监测可示P波潜伏期延长，波幅降低。

【鉴别诊断】

（1）严重性视网膜损伤：

检查可见明显的视网膜病变。

（2）创伤性玻璃体积血：

散瞳检查眼底对视网膜看不清，相对性传入性瞳孔障碍较轻。

（3）颅内损伤造成不对称的视交叉损伤。

（4）伪盲或者伪弱视。

【治疗】

（1）早期可球后注射妥拉唑林12.5～25mg，地塞米松2mg，全身应用糖皮质激素、甘露醇、减轻视神经周围的水肿。

（2）早期给予维生素B1、维生素B12、ATP及血管扩张剂等。

（3）如有视神经管骨折，请耳鼻喉科或神经外科会诊，及时行视神经管或眶尖减压术，清除骨碎片。

如影像学检查怀疑视神经鞘血肿且视力呈进行性下降，无其他原因可解释时，可进行视神经鞘开窗术。

对于减速性损伤所致间接性外伤性视神经病变的治疗尚存争议。

“严重头部外伤后糖皮质激素随机试验（CorticosteroidRandomizationAfterSignificantHeadInjury，CRASH）”的结果显示，对伴发颅脑损伤的患者或视神经损伤超过8小时者，应禁用大剂量糖皮质激素；多数病例可密切观察视力，对拟用糖皮质激素的患者，应告知其潜在副作用及尚缺乏有效地证据，如用甲泼尼龙，首次剂量30mg/kg，以后5.4mg/kg，4次/天，持续48小时。

同时可给予胃粘膜保护剂。

18.13眼眶挫伤

【症状】

（1）视力下降，双眼复视。

（2）疼痛（尤其眼球企图在垂直方向运动时），局部触痛，眼睑肿胀和捻发音。

【体征】

（1）眶壁爆裂性骨折：

根据外力不同可致不同部位的眶骨骨折，以眶下壁、内侧壁骨折多见，患者多以复视就诊，应及时做CT检查以明确诊断。

1）眶下壁骨折（眶底骨折）：

常伴有上颌骨骨折和上颌窦损伤，眼眶组织及眼外肌可陷入上颌窦，出现眼球下陷及垂直运动受限，可有垂直性斜视。

2）眶内侧壁骨折：

易发生眼睑皮下气肿，严重者可出现水平运动障碍，由于内直肌嵌顿，眼球外传受限，亦可同时伴有鼻部畸形和内眦移位。

3）眶顶骨折：

可伤及提上睑肌，出现上睑下垂。

波及眶上裂时可出现眶上裂综合征，严重者颅前窝骨折。

4）眶尖骨折：

合并视神经管骨折，视神经受压或被切断，严重影响视力或立即失明，出现眶尖综合征。

（2）眶内出血：

眶内血管破裂而出血。

或者是眶骨骨折伴随眶内出血。

当眶内大量出血时，眶内压增加而发生压迫症状，如肌圆锥内出血，眼球向正前方突出；肌圆锥外出血，眼球向侧方突出。

由于眼球被压及突出，限制了眼球运动，可发生复视。

又因静脉回流障碍，使球结膜发生高度淤血性水肿，导致眼睑不能闭合。

眶内动脉受压，可出现视网膜中央动脉阻塞。

（3）常伴有颅脑及鼻旁窦损伤。

【鉴别诊断】

（1）无爆裂性骨折的眼眶水肿和出血：

也会有眼球运动受限、眶周肿胀及瘀斑，但一般在7～10天内消退。

（2）脑神经麻痹：

眼球运动受限，但被动牵拉试验不受限。

【诊断过程】

（1）全面眼科检查：

包括眼球运动情况和眼球是否移位，比较受累侧脸颊和对侧脸颊感觉有无异常，触压眼睑是否有捻发音（皮下气肿），观察是否有眼球破裂、前房积血、创伤性虹膜炎以及有无脉络膜、视网膜损害，同时应测量眼压。

（2）若眼球运动受限超过一周，应行被动牵拉试验。

（3）诊断不明确，或需要手术治疗，或怀疑眶上壁骨折（上部受伤），应行CT检查眼眶和头颅（轴位和冠状位，每3mm一个层面）。

【治疗】

（1）单纯眶缘骨折：

无明显移位者，无需治疗。

（2）眶底骨折及眶内壁骨折：

有复视或眼球运动受限、眼球内陷者，可行手术整复。

对于CT显示眼眶周围组织及肌肉有明显的变形及移位、眼球运动受限者或同时伴有复视、严重心动过缓、房室传导阻滞、恶心、呕吐的患者，应在24～72小时内急诊手术。

（3）视神经管骨折：

要及早进行视神经管开放减压术。

（4）眶顶骨折：

伴额骨破损大者，应与脑外科合作，采用颅眶联合手术，将骨片复位。

（5）眶内出血：

眶内单纯出血，量多时可用止血剂，压迫绷带。

因出血致眶内压增高者，应切开外眦减压；或用粗针头将血液吸出，为防止眶内再度出血，在吸出眶内的血液后立即施以压迫绷带。

对眼球突出者，应保护角膜，防止发生干燥及溃疡。

需涂大量的油膏，或用湿房眼罩，必要时可施行眼睑缝合术。

（6）合并颅脑及其他外伤：

应请有关科室协助处理。

【随访】

（1）伤后1～2周，急性眼眶水肿消退后需对患者重新检查，观察有无持续性复视和眼球内陷，这些症状通常预示着有眶内容物的陷落或大的移位性骨折，需要手术治疗。

同时还要检查有无眼部损伤进展（如眶蜂窝织炎，房角退缩性青光眼和视网膜脱离等）。

（2）伤后3～4周，前房角镜检查房角，散瞳后用巩膜压迫器检查眼底。

眶蜂窝织炎和视网膜脱离的症状要提前告知患者。

（3）对有视力丧失危险者，应每月进行检查，直到病情稳定，急性期过后，每隔数周检查一次，观察有无感染或脓肿形成，后期可能形成纤维化，限制眼球运动。

18.14眼睑挫伤

【病因】

常发生在钝性物体打击时，或爆炸物冲击波致伤。

【体征】

（1）眼睑皮下出血或血肿，亦可有眼睑裂伤或贯通性眼睑破裂。

（2）眼睑皮下气肿，触诊有捻发音，说明有筛骨骨折。

（3）眼睑血肿迟迟不退，可能有眶骨骨折；如伴有结膜下出血及迟发性眼睑皮下出血，常累及双眼，呈眼镜样血肿时，常是颅底骨折的重要体征。

（4）外伤性上睑下垂，多半由于致伤物碰撞于眶上缘与眼球之间，提上睑肌受外力作用时伸展过度，或发生撕裂，以及动眼神经的损伤等。

【治疗】

（1）眼睑出血或血肿早期用冷敷，5日后可热敷。

（2）眼睑裂伤处理

1）小伤口：

若与眼缘平行，自然对合良好，无需缝合。

如皮肤伤口较大，应缝合。

2）伤口与