修订手术室外手术操作安全核查表.doc

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邻水县人民医院

手术室外手术/操作安全核查表

科室姓名性别年龄病历号

操作名称：

操作场所：

□急诊科□内镜室□门诊手术室□放射科□口腔科□B超室□病区□其他：

手术/

操作

前评估

R：

次/分HR：

次/分BP：

mmHg疼痛：

术前分

术后分

高风险跌倒/坠床患者：

□否□是，已落实防范措施

意识状态：

GCS分

循环系统疾病：

□无□高血压□心肌梗塞□心脏瓣膜病□心律失常

呼吸系统疾病：

□无□COPD□哮喘□肺结核□肺炎

禁食：

□是□否□不适用

过敏史：

□否认□有：

是否有特殊用药史（如高血压药、抗凝药、骨质疏松药、抗癌药等）

□否

□是，特别注意即可，不影响此次治疗

□有，需再评估，暂停实施此次治疗

医师签名：

护士签名：

时间：

年月日时分

手术/

操作

开始前

共同核查

Timeout

手术或该操作前团队成员暂停作业，核对一下内容：

□患者身份正确（姓名+病历号）□患者体位正确

□手术或操作名称

□手术部位已标记并清晰可见

□相关书面文档（实验室、影像学资料、知情同意书、病历和体格检查等）在病历中

□植入物和特殊器材准备就绪□不适用

□术前预防性抗生素已经使用□不适用

医师或操作者签名：

护士（助手）签名：

麻醉师（如有）签名：

时间：

年月日时分

（此表单用于手术室外手术及有创操作时）