医院药剂质量考核.docx
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医院药剂质量考核
Lastrevisionon21December2020
医院药剂质量考核
一、药学部（科）全面质量管理方案
药学部（科）全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理（微观上的管理）和对药学工作的各部门、各环节进行全面质量管理（宏观上的管理）。
药剂科全面质量管理方案如下：
（一）药学部（科）全面质量管理组织及任务
1全面质量管理小组的组成：
在院质管小组的领导下，成立部（科）质管小组。
组长由部（科）主任担任，副主任担任副组长。
各室组质量管理员任组员。
2质管小组的主要任务是：
定期（每月一次）检查、考核全科药品质量、工作质量和管理情况，及时分析、处理存在的闻题，督促全科质控标准的落实；定期（每月一次）下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，确保临床用药安全有效。
3建立以药检室为中心的药品质量检查网（药品质量检查小组）。
由分管药检室的科副主任任组长，药学各部门设药品质量监督员。
药品质检小组的主要任务是：
定期（每月一次）检查各调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣、过期失效和变质药品；定期（每月一次）检查病区药品质量和特殊药品管理情况（主要由住院药房执行）。
（二）全面质量管理考核指标（质控指标）
根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量管理考核指标：
1药学工作质量考核主要指标
1．1调剂：
处方合格率≥95％（抽查100张处方）；处方出门差错率<1／10000；饮片中药处方称量误差<5％。
划价准确率≥98％。
1．2制剂：
发出制剂有批文、完整清晰标签和药检室检验合格的报告，灭菌制剂合格率≥95％，普通制剂合格率≥90％。
1．3药检：
注射用水每月检查一次，平时重点项目（PH、氨、氯离子、重金属）批批检；药品卫生学检查每季抽检一次；所送检品均依次严格按“药典”、“部标”、和本院制剂检
验规程检验；做好制剂原辅料检验验收工作；对所送检品均需留样，并开展产品留样观察。
1．4中药炮制：
饮片炮制合格率>90％。
1．5药品仓库：
主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无商标）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。
严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。
1．6计统室：
帐目清楚、数据真实可靠。
帐物相符，定期（每月）出各有关报表。
1．7临床药学：
对抗生素、心血管类等药物的相互作用、配伍禁忌进行监测和指导，进行临床药物代谢动力学监测和ADR监察，保证临床合理用药。
每年提交一份监测报告，每季编发一期《药讯》和向上级ADR监察中心报送ADR报告表。
2药学工作管理情况考核主要指标
2．1特殊药品管理：
麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。
2．2调剂管理：
各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假、劣药品和过期失效药品。
严格执行处方制度、发药核对制度。
2．3制剂：
严格按既定《医院制剂室管理》搞好生产全过程的控制，特别是事前控制，确保制剂质量符合规定。
生产记录真实完整，报批、报备、注册手续健全。
2．4药品检验：
严格按既定《医院药品检验室管理》做好自制制剂、原辅料、半成品、成品、留样观察产品、包装材料等各项检验工作，检验记录真实完整，检验结果和发出的报告准确可靠。
2．5中药炮制：
严格按《湖北省中药炮制规范》炮制，有生产记录。
2．6药品仓库：
做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。
药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。
2．7计统：
严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支预算、核算、结算、统计等工作。
报帐手续完备，原始凭证完整。
2．8临床药学：
经常与临床科室联系，了解药品和自制制剂的质量、疗效和不良反应，做好新药宣传和用药咨询工作，详细记录，定期汇总分析和上报。
2．9严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。
（三）药学工作质量管理实施办法（质控措施）
1加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和改革中的医院所面临的形势教育，使全体职工充分认识到全面质量管理是等级医院管理的核心，“上等达标”是关系到整个医院发展沉浮和个人切身利益的大事，以形成共识，全员参与。
2组织全体职工认真学习相关法律、法规、工作制度，了解全面质量管理的实质，熟悉、掌握工作质量管理内涵，使管理工作做到全员参与。
使每个职工自觉、认真地履行自己的职责，站好自己的岗位。
做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。
3搞好事前控制：
建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在发生之前。
4抓好事后控制：
科质管小组和质检小组定期（每月）检查全科各室组工作质量和管理情况考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。
5质量管理与经济挂钩，按《药剂科奖惩条例》奖惩兑现。
附：
药品质量检查和工作质量管理考核记录表：
药品质量检查记录
年 月
检 查 项 目
检 查 情 况
门诊药房 住院药房 制剂室 药 库
１、检查“三无”药品（批文、商标、批号）
２、检查假、劣药品（包括过期、失效、变质等）
３、检查特殊药品管理（毒、麻、精神药）
４、检查贵重、效期药品的管理
５、检查自制制剂的质量（标签、批号、外观、检验报告）
６、检查制剂原辅料的进购、领用及投料的平衡控制
７、检查外购药品及自制制剂的保管、储存情况
８、临床科室及病人对药品质量的反馈意见
小结：
检查日期：
检查人：
工作质量考核记录
科办、临床药学室 年 月
检 查 项 目 检 查 情 况
科 办 临 床 药 学 室
1、协助处理科务工作
并做好记录
2、每季度提供一份药
品供应使用情况分析
3、每季度编辑一分药
讯
4、
做好药品知识及自
制剂的宣传工作
5、收集药品不良反应
监察报告，每年一小结
6、
收集药学情报资料
做好药学咨询
7、
做好工作日志，及
反馈信息
8、
做好书籍、报刊、
杂志的整理、保管工作
9、
主动提供信息查阅
服务，做好记录
10、
做好科室文书
档案的收集整理工作
检查小结：
检查日期：
检查人：
工作质量考核记录
药房 年 月
检 查 项 目
检 查 情 况
门 诊 药 房 住 院 部 药 房
１、药品陈列有序、标志醒目、布局合理、清洁卫生
２、每月有与临床科室联系工作记录
３、有良好的服务态度，无药品纠纷发生
４、差错事故有登记并有处理及整改意见
５、有排班记录和考勤记录
６、做好药品收入分类按日统计、月终汇总
７、处方合格率必须≥９５％
８、划价准确率必须≥９８％
中药饮片称量误差应≯１％
１０、做好特殊、效期药品及其它药品管理工作
检查小结：
检查日期：
检查人：
工作质量考核记录
药库、计统室 年 月
检 查 项 目
检 查 情 况
药 库 计 统 室
１、药品采购计划编制与执行情况
２、药品出、入库制度执行情况
３、特殊、效期药品及其它药品的保管情况
４、药品陈列有序、标志醒目、分区存放、布局合理、清洁卫生
５、药品账、物、卡数量相符，手续齐全、票证完整
６、与各科室工作联系有记录，并有药价调整及损溢登记
７、各种财务科目准确、手续完备、数据可靠、凭证完整
８、有差错事故及考勤登记
９、有药品因过期、变质、失效的处理记录
１０、每月能提交财务运行报表和财务运行分析
检查小结：
检查日期：
检查人：
工作质量考核记录
制剂室、质检室 年 月
检 查 项 目
检 查 情 况 制 剂 室 质 检 室
１、生产、检验计划与调度
２、配制与检验记录的规范填写
３、与临床科室和本科各室（组）的联系记录
４、仓储与试剂管理按规定执行情况
５设备、仪器的使用、维护及保养
６、制剂原材料与试剂请购计划执行情况
７、差错事故与考勤登记、处理情况
８、工作区域卫生及工作安全
９、制剂产品合格率（灭菌制剂≥９５％、普通制剂≥９０％）
１０、注射用水每月全检一次、药品卫生学每季检查一次｀
检查小结：
检查日期：
检查人：
二、药学（部）科工作量化管理
对职工的工作实行量化管理的目的是：
规范药学服务的行为；提高药学服务的水平；保证制剂产品质量；提高人员技术素质和服务质量。
1量化管理考核指标须有六个特征：
（1）统一规定性：
这是标准的最本质的特征。
有这种统一规定性，才能成为共同遵守的准则和依据。
但是，这种统一性是相对的。
在适应统一规定的范围内具有强制性；在不适应统一规定时可经共同协商遵守，因而具有相对性。
（2）明确目的性：
量化管理标准应体现药学人员的基本素质，要求有坚定的政治立场，以病人为中心的服务理念，考核标准要能激发实施者的工作热情，有明确的服务目标。
（3）可行性：
可行性即量化管理标准应符合我国医院药学实际情况，标准既涵盖药学服务的内容，又能使整个考核工作简单易行，一目了然，避免过于繁琐。
（4）可比性：
可比性即量化管理标准应尽可能定量分析，减少定性分析的内容，通过量化的指标，体现被考核者个体差异。
（5）科学性和民主性：
要求每项指标必须真实反应客观事实和科学规律，同时，标准的水平要基于现实又高于现实，使所定标准既要可行，又不过高或过低。
（6）坚持标准的应变性和严肃性：
标准化管理是一种动态的管理。
随着科学技术和管理水平的提高，标准必然要相应的发展。
标准化不能绝对化，各种标准应适时进行补充与修订。
标准是科学管理的依据，也是具有纪律的约束力。
2量化考核的方法由科室管理者和群众代表对各级人员进行定期评价。
考核方法可分为月考和年考核等多种形式。
月考以工作室（组）为单位，不同的岗位制订相应的考核标准，如药品调配室、临床药学室、制剂室、药品检验室、药品仓储等。
每月制定的指标由公共量化指标、各部门分解量化指标组成，每月考核一次，每月绩效奖金按此发放。
3量化指标
公共量化指标这部分由规章制度、劳动纪律政治思想素质、工作态度组成基本分值30分。
表1：
公共量化考核指标（30分）
内容分值评分标准
业务政策5分业务政策法规学习未参加一次扣1分
法规学习
规章制度5分违反规章制度一次扣1分（含在岗抽烟）
团队协作5分，团队协作差扣1分，造成工作失误扣3～5分
劳动纪律5分发现一次迟到、早退、扣1分；离岗20分钟以上扣1分
服务态度5分与病人或兄弟科室吵架一次扣1分；投诉中心记录一次扣3分；本月投诉2次以上扣10分（可得负分）
临时任务5分按时保质保量完成。
拒绝完成扣5分，未按规定完成酌情扣分
调剂部门管理人员考核指标：
调剂部门的任务是保证患者安全、有效地使用药品.必须以合格的药品正确地供应给患者。
管理人员应督促其他人员共同完成这一任务.
表2:
调剂部门管理人员的量化考核（70分）
内容分值考核标准
药品供应10分因责任心不强导致药品供应短缺，每发现一起扣分。
药品管理10分未指定人员检查药品质量扣3分；特殊药品管理不符合要求扣3分；有药品质量方面的投诉，经查由于责任心不强导致，扣1分/起
药品效期10分未指定人员管理药品效期扣3分；无定期检查制度和登记扣3分；因责任心不强造成药品过期报废和其他原因造成药品损失，按报废药品金额的1％扣分
药品清点10分统计报表1次不交扣5分；报表数据弄虚作假，本项不得分；金额误差超过1个十分点扣1分；盘盈和盘亏每项金额误差均≥1万元，每万元扣分.
各种登记10分药品效期登记、借药登记、出入库登记、麻醉药品登记、精神药品登记、工作量登记、差错登记、日常质量自查登记、会议登记、咨询服务登记、少1项扣分。
网络管理10分发现员工使用他人口令进入计算机网络未给进行阻止，每人次扣分/次；擅自操作微机出入库扣2分/次。
处方管理10分每出现1张处方无双签名，扣分
调剂室调剂岗位工作考核：
包括工作数量、工作质量、业绩效益
表3.调剂室调剂岗位考核指标（70分）
内容分值考核标准
工作数量40分（实际工作量/同岗人员中平均工作量）×40
工作质量10分发错药品或发出不合格药品未造成不良后果1次扣分，发错药造成不良后果1次扣1分，发错药造成严重后果1次扣3分，每出现1张处方无双签名扣分，（本月重复错误扣分累加，质量分可扣成负分）
业务水平10分对配伍不当、禁忌处方、书写不完整处方具识别能力，并及时返回医生处修改。
配出一张配伍禁忌处方未造成不良后果1次扣分，造成不良后果1次扣1分，造成较严重不良后果1次扣2分，造成严重不良后果1次扣3分，发出一张书写不完整的麻醉药品处方扣分精神药品处方扣分，普通药品处方扣分
药学服务5分发药品时，必须向病人交待用法、用量、注意事项等，发现未向病人交待上述情况，每例扣分。
网络纪律5分使用他人口令进入计算机网络，每人次扣1分/次；擅自操作微机出入库扣2分/次。
药品仓储管理考核指标
表4：
药品仓储管理考核（70分）
内容分值考核标准
药品管理40分保证药品供应，不得缺货，发现1个常用品种缺货扣1分．对于缺货药品接到到货通知当日申领，对于新药接到到货通知3日内领入。
经常对帐，确保药品帐物相符、帐卡相符、帐张相符，每发现一个药品不符，扣一分。
药品验收 10分 领入的药品需及时验收，并于24小时内上架．迟一个工作日不上架扣1分
药品发药10分收到药品请领单后及时发放药品，未及时发药造成断货每种扣分．发药应准确误，并标明药品名称、规格、有效期、发放日期等，发现一次分装错误扣2分。
药品养护 10分做好药品养护，当日登记温湿度，迟一天扣分；近效期药品（3个月）及时上报组长，发现1个近效期药品未报告组长扣1分
3．5临床药学部门考核指标
表5：
临床药学岗位考核（70分）
内容分值考核标准
药师下临床查房30分要求每月每人达12次，每次2小时以上，缺少1次扣2分。
每月选取一份病例与医生一道重点分析用药不合理之处，未
做扣4分。
建立药历6分对重点病人建立药历，少建立1份药历扣3分。
血药浓度监测12分及时完成临床检测任务，并帮助调整给药剂量，2次/月，减
少1次扣4分，未做不得分。
编写药讯4分每季编写1/4版面药讯，并及时出版。
每季未检查（20日前出打印稿），迟一天扣分。
不良反应报告4分三天内收集报告，并完善填写核实情况，当月向上级报告。
遇严重不良反应当日向上级报告。
迟1日扣分，报告单填写内容不清楚每份扣分
配合临床14分全年每人有1/2项新技术用于临床开展新项目（即2人一项）。
年终计，无新项目不得分。
3．6制剂生产岗位考核指标
表6：
制剂生产岗位考核（70分）
内容分值考核标准
保证供应40分在有原料的条件下，缺货1个品种扣2分
及时送检5分原料领入后2日内送检；成品2日内送检。
由于送检不及时造成影响临床使用，迟一天扣1分。
批生产记录10分正确完整及时书写批生产记录，一份不合格扣1分。
产品质量10分发现一次投料品种失误，造成医疗后果扣10分，未造成医疗后果扣5分。
药检所抽查发现不合格产品，一次扣2分。
新产品开发5分每年开发一种新产品，无新产品供应临床扣5分。
年终计，无新产品不得分
3．7药检岗位量化考核指标
表7：
药检岗位量化考核（70分）
内容分值考核标准
工作量与及时性40分及时完成检验任务。
急用情况下，中间体检验，收到样品后立即检验，需微生物检查的成品，7个工作日内完成，需做无菌检查的成品，9个工作日内完成，原料9个工作日内完成,一般品种2工作日完成，迟一日扣2分
工作质量10分正确检验记录和报告，发现一张不合格记录或报告扣2分
药检所抽查发现不合格产品，一次扣2分
试剂、仪器10分定期标定标准液。
抽查发现仪器使用未登记每次扣分。
标准液超出使用期每种扣1分。
创新10分配合制剂生产。
及时制订新制剂标准。
紫外法、比色法、化学滴定法2个月内拟定质量标准。
高效液相法3个月内拟定质量标准。
3．8年终考核:
由科室管理者和群众代表组成考核小组,对各级人员进行评价。
通过量化标准，包括科研成果、文章发表、新闻报道、模范称号、以及为科室带来的其他社会、经济效应等。
考核出大约占12%比例的年度工作优秀人员。
表8：
年终考核指标表
内容评分标准
业务政策法规学习全年业务政策法规学习未参加一次扣分（值班除外），讲课加分/次（备课时间要用个人业余时间）
规章制度违反规章制度一次扣分。
劳动纪律院部发现一次迟到、早退、离岗20分钟以上扣1分
服务态度与病人或兄弟科室吵架一次扣分；投诉中心记录一次扣1分。
工作数量工作数量超饱和，比同事中平均值每高1％者加分；工作数量欠饱和与同事中平均值每低1％减分。
工作质量按安全医疗积分计,每造成一起扣科室满意度分者扣当事人分,每造成一起差错未造成后果者扣分。
医德医风积分根据医院职业道德建设条款，参加献血加2分/次；满意度调查受表扬每次分；其他义务参加公益活动，加1分（以上分值以院办公室为准）。
荣誉分获国家、省、市、医院奖励的分别加7、5、3、1分。
救灾捐款加分/100元（正式工）加分/25元
新闻报道在院网站、台医视窗发表以科室或医院为题的报道每篇加分；在市级网站、台为发表以科室或医院为题的报道每篇加分；省级以上报纸或电视台发表以科室或医院为题的报道每篇加分。
科技奖获省级科技进步一等奖，前一、二、三名分别加10、8、6分；
获省级科技进步二等奖，前一、二、三名分别加8、6、4分；
获省级科技进步三等奖，前一、二、三名分别加6、4、2分；
学术刊物发表论文加分:
在国内一级杂志上发表论文：
高级职称每篇2分、中级职称每篇3分、初级职称每篇4分、国内二级杂志上发表论文：
高级职称每篇1分、中级职称每篇2分、初级职称每篇3分；在国内公开三级杂志上发表论文：
中级职称每篇1分初级职称每篇2分；无公开正式刊物杂志：
初级职称每篇1分；在本院药讯上登载的每篇加1分。
4差错事故：
除按医院相关规定处理外，对个人考核量化扣分。
一般差错：
发错药（包括品种、剂型、剂量、数量、用法等），但未造成后果者，发现一次，扣当事人1分。
严重差错：
发错药（包括品种、剂型、剂量、数量、用法等），且造成病人痛苦但未构成事故者以及制剂室生产的合格品与不合格品混淆、已检品与待检品混淆，已使用，但未构成事故者，均属严重差错．严重差错发现一次，扣当事人2分，班组长扣1分。
事故：
发错药（包括品种、剂型、剂量、数量、用法等）或制剂室生产合格品与不合格品混淆、已检品与待检品混淆，使用后造成病人健康严重损害、致残甚至死亡者，发生一例，扣组长2分。
当事人扣5分。
发现技术、质量、责任等方面的问题、差错、事故应及时向有关方面汇报，知情不报者，发现后，扣小组每人1分。
5．其他扣分：
5．1特殊药品管理；毒、麻、精神药品、滋补贵重药品、公费医疗用药品，未按规定管理者，发现一次，扣小组长1分，扣当事人2分。
5．2经济损失：
凡因工作责任心不强、管理不善和技术问题，造成药品过期、失效、霉变、虫蛀、破损、报废等以及仪器设备损坏者，除按医院规定处理外，量化考核视经济损失情况扣分：
500元以下，扣当事人1分；500元以上2000元以下，按每损失lOO元，在500元扣分基础上加扣分递增；2000元以上，扣当事人5分。
5．3安全事故：
在对药品和其它公物（如设备、仪器、门、窗、水、电、汽、火）的安全管理上，凡因工作责任心不强或违章操作，造成药品、公物被盗、被损，甚至发生重大安全事故者，除按医院规定处理外，每次扣当事人5分。
5．4科室容貌：
各室（组）应布局合理，分类、定位存放、清洁、整齐、美观，若因主观原因造成工作环境陈设混乱、卫生差、积灰多，蚊、蝇、鼠、蝉螂、蛛网多，发现一次，扣小组每人分。
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