医疗质量管理记录册.doc
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抚顺市中心医院
科室医疗质量管理记录册
科室______________
科主任______________
年度______________
科室质量与安全管理小组名单
科室质量小组管理职责：
1、在科主任的领导下，负责完成科室质量管理小组活动。
2、负责制定不合格医疗结果的纠正措施和具体落实、改进。
姓名
职责
职务
组长
领导、组织医疗核心制度执行及管理
副组长
医疗核心制度自查的执行
主要组员
病历环节质量控制
（一人至少负责一项）
医疗核心制度的落实
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、科室根据质量处制定的每月医疗质量控制重点内容进行自查。
4、日常科室运行病历要求每月至少检查一次，并做好记录，由科主任审阅后签字负责。
5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字。
6、年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
一月份科室医疗质量自评
科室运行：
病历质控员每月对病区进行环节病历质量检查，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
类别
病历号
管床医生
病历缺陷
运
行
病
历
一月份自检自查核心制度落实：
1、组织科室全体医师进行十三项核心制度学习。
2、质量处本月抽查医生对十三项核心制度的掌握。
医疗核心制度学习情况：
质控员签字：
日期：
科主任意见：
科主任签名：
日期：
二月份科室医疗质量自评
科室运行：
病历质控员每月对病区进行环节病历质量检查，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
类别
病历号
管床医生
病历缺陷
运
行
病
历
二月份自检自查核心制度落实：
1、输血管理制度，包括输血前申请、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。
2、检查疑难、术前、出院病例讨论记录。
医疗核心制度的落实情况：
质控员签字：
日期：
科主任意见：
科主任签名：
日期：
三月份科室医疗质量自评
科室运行：
病历质控员每月对病区进行环节病历质量检查，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
类别
病历号
管床医生
病历缺陷
运
行
病
历
三月份自检自查核心制度落实：
1、手术安全核查制度，规范书写手术安全核查书。
手术风险评估书。
2、非手术科室谈话制度方面。
患方签字的及时性、特殊检查、治疗前的谈话，病情危重告知，被授权与病案签名的一致性。
医疗核心制度的落实情况：
质控员签字：
日期：
科主任意见：
科主任签名：
日期：
四月份科室医疗质量自评
科室运行：
病历质控员每月对病区进行环节病历质量检查，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
类别
病历号
管床医生
病历缺陷
运
行
病
历
四月份自检自查核心制度落实：
1、合理用药自查:
包括抗生素专项治理和用药的情况及病情处置。
2、病程记录中对检查、化验的分析、处置等。
医疗核心制度的落实情况：
质控员签字：
日期：
科主任意见：
科主任签名：
日期：
五月份科室医疗质量自评
科室运行：
病历质控员每月对病区进行环节病历质量检查，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
类别
病历号
管床医生
病历缺陷
运
行
病
历
五月份自检自查核心制度落实（同四月份）：
1、合理用药自查:
包括抗生素专项治理和用药的情况及病情处置。
2、病程记录中对检查、化验的分析、处置等。
医疗核心制度的落实情况：
质控员签字：
日期：
科主任意见：
科主任签名：
日期：
六月份科室医疗质量自评
科室运行：
病历质控员每月对病区进行环节病历质量检查，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
类别
病历号
管床医生
病历缺陷
运
行
病
历
六月份自检自查核心制度落实：
1、医生交班本自检自查。
2、科室会诊及转诊记录及时性、完整性自检自查。
医疗核心制度的落实情况：
质控员签字：
日期：
科主任意见：
科主任签名：
日期：
七月份科室医疗质量自评
科室运行：
病历质控员每月对病区进行环节病历质量检查，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
类别
病历号
管床医生
病历缺陷
运
行
病
历
七月份自检自查核心制度落实：
1、病程记录方面重点检查鉴别诊断、诊疗计划的内容。
2、三级查房制度执行情况自检自查
医疗核心制度的落实情况：
质控员签字：
日期：
科主任意见：
科主任签名：
日期：
八月份科室医疗质量自评
科室运行：
病历质控员每月对病区进行环节病历质量检查，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
类别
病历号
管床医生
病历缺陷
运
行
病
历
八月份自检自查核心制度落实：
1、对本月本科室开展的临床路径及单病种分析、总结。
2、对体温>38度的患者，自检自查诊疗环节。
医疗核心制度的落实情况：
质控员签字：
日期：
科主任意见：
科主任签名：
日期：
九月份科室医疗质量自评
科室运行：
病历质控员每月对病区进行环节病历质量检查，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
类别
病历号
管床医生
病历缺陷
运
行
病
历
九月份自检自查核心制度落实：
1、“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
2、对住院>30天的患者，做为查房重点，自查有无阶段小结。
医疗核心制度的落实情况：
质控员签字：
日期：
科主任意见：
科主任签名：
日期：
十月份科室医疗质量自评
科室运行：
病历质控员每月对病区进行环节病历质量检查，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
类别
病历号
管床医生
病历缺陷
运
行
病
历
十月份自检自查核心制度落实：
1、本科室住院患者三日确诊情况自查。
2、上月本科室死亡病例讨论分析自查。
医疗核心制度的落实情况：
质控员签字：
日期：
科主任意见：
科主任签名：
日期：
十一月份科室医疗质量自评
科室运行：
病历质控员每月对病区进行环节病历质量检查，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
类别
病历号
管床医生
病历缺陷
运
行
病
历
十一月份自检自查核心制度落实：
院感管理---无菌操作及自身防护自检自查。
科室院感管理的落实情况：
质控员签字：
日期：
科主任意见：
科主任签名：
日期：
十二月份科室医疗质量自评
科室运行：
病历质控员每月对病区进行环节病历质量检查，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
类别
病历号
管床医生
病历缺陷
运
行
病
历
十二月份：
一年来医疗质量与管理总结。
工作总结：
质控员签字：
日期：
科主任意见：
科主任签名：
日期：
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