济南市城镇居民大体医疗保险参保指南.docx
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济南市城镇居民大体医疗保险参保指南
济南市城镇居民大体医疗保险
参保指南
一、参保范围
我市城镇居民大体医疗保险实行属地治理。
具有本市行政区域内城镇居民户籍（仍保留承包地或宅基地的除外）的以下人员,均能够参加城镇居民大体医疗保险（以下简称居民医疗保险）：
（一）中小学时期的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）青年儿童及其他18周岁以下的城镇居民；
（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工大体医疗保险覆盖范围的老年居民；
（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民。
具有本市常驻户口的被征地农人，能够志愿选择参加居民医疗保险或新型农村合作医疗，并可按医疗年度转换。
不具有本市常驻户口，在本市就学且已取得学籍的在校学生及入托儿童，能够参加本市居民医疗保险。
二、参保记录
（一）在校学生和入托儿童参保记录
在校学生、入托儿童应以学校和托幼机构为单位统一组织参保记录。
学生、儿童在学校、托幼机构办理参保记录时须提供本人户口簿原件及复印件、近期1寸彩色红底免冠照片2张，属于低保对象或重度残疾的学生儿童还应同时提供《济南市城镇居民最低生活保障证》或《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件，填写《济南市城镇居民大体医疗保险参保记录表》。
学校、托幼机构负责对参保基础信息及相关证明材料进行查对，打印参保人员花名册，连同信息报盘、《参保记录表》及相关材料于每一年12月20日（2020年为10月20日）前报送所在区医疗保险经办机构。
（二）其他城镇居民参保记录
其他城镇居民参保，应以家庭为单位，凭本人户口簿、居民身份证原件及复印件，近期1寸彩色红底免冠照片2张，到户口所在地的街道（镇）劳动保障工作机构填写《参保记录表》，街道（镇）劳动保障工作机构负责对本辖区内城镇居民的基础信息及相关材料进行审核，对符合参保条件的城镇居民开具《济南市城镇居民大体医疗保险缴费通知单》，完成参保记录手续。
属于低保对象或重度残疾的其他城镇居民，除提供上述材料外，还需提供《济南市城镇居民最低生活保障证》和《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件，到户口所在区医保经办机构办理参保记录。
新生儿可在完成户籍记录后至下一个缴费期开始前由家长或监护人持新生儿户口原件及复印件，到户口所在街道（镇）劳动保障工作机构填写《参保记录表》，办理参保记录手续。
属于低保对象或重度残疾的新生儿期家长或监护人除提供上述材料外，还应提供《中华人民共和国残疾人证》和《济南市城镇居民最低生活保障证》原件及复印件，到户口所在区医保经办机构办理参保记录。
三、参保缴费
（一）医疗保险费筹集标准
济南市城镇居民大体医疗保险费筹集标准
参保对象
筹资标准
（元/年）
政府补助
（元/年）
个人缴纳
（元/年）
学生、儿童及其他
未成年城镇居民
100（125）
60（75）
40（50）
老年城镇居民
500（625）
300（385）
200（240）
其他成年未从业
城镇居民
500（625）
100（125）
400（500）
重度残疾、
城市低保人员
学生、儿童及其他
未成年城镇居民
100（125）
100（125）
0
老年城镇居民
500（625）
500（625）
0
其他成年未从业
城镇居民
500（625）
500（625）
0
备注：
括号内数字为2020年筹集标准。
（二）缴费期和待遇享受期
每一年10月1日至12月31日（2020年缴费期为9月1日至10月31日）为居民医疗保险费缴费期,自缴费次年1月1日起享受居民医疗保险待遇。
每一年的1月1日至12月31日为一个医疗年度（2020年待遇享受期为2020年10月1日至2020年12月31日，共15个月）。
（三）缴费方式
在校学生和入托儿童的医疗保险费由所在学校、托幼机构在缴费期内依照规定的标准统一收取，并存入指定银行市区内任一营业网点。
其他城镇居民办理完参保记录程序后，凭《济南市城镇居民大体医疗保险缴费通知单》在规定的缴费期内到指定银行市内各营业网点按规定缴费标准缴费。
低保对象和重度残疾人员在各区医疗保险经办机构统一办理参保记录，经身份审核通事后开具《济南市城镇居民大体医疗保险免缴费人员待遇认定表》，相关人员依照《济南市城镇居民大体医疗保险免缴费人员待遇认定表》免缴医疗保险费。
四、医保卡
市医疗保险经办机构汇总各区医保经办机构参保人记录信息由系统生成制卡信息并将制卡数据交给制卡商，制卡商生成制卡文件，统一制作医保卡。
市医疗保险经办机构记录制卡结果，通过系统进行卡治理。
医保卡制作完毕后，医保经办机构通过学校、托幼机构及街道（镇）劳动保障工作机构将医保卡发放到参保人手中。
五、信息变更和续保缴费
在校学生和入托儿童大体信息有误或人员类别发生转变需要变更的，应由学校或托幼机构代理，携带相关材料到所在区医疗保险经办机构填写《济南市城镇居民大体医疗保险人员信息变更申请表》，办理信息变更手续。
已经办理参保记录，享受待遇的在校学生和入托儿童，人员基础信息未发生转变的，以后年度续保缴费时再也不办理其他手续，继续在所在学校和托幼机构缴费，人员类别发生变更的在办理完变更手续后按新人员类别缴费。
其他城镇居民因大体信息有误或人员类别发生转变需要变更的，应携带相关材料到所在区医保经办机构填写《济南市城镇居民大体医疗保险人员信息变更申请表》，办理信息变更手续。
已经办理参保记录，享受待遇的其他城镇居民，大体信息没有发生转变的，以后年度续保缴费时，再也不办理其他手续，在规定的缴费期内到指定银行市内各营业网点直接缴费。
人员类别发生变更的，须在办理完变更手续后，按新人员类别续保缴费。
六、城镇居民大体医疗保险参保人待遇
济南市城镇居民在规定的缴费期内足额缴纳医疗保险费后可享受相应居民医保待遇：
（一）一般门诊待遇。
一个医疗年度内，参保人在定点社区卫生效劳机构发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的门诊医疗费用，累计不超过200元的部份，由居民医疗保险基金依照20%的标准支付。
在定点社区卫生效劳机构之外的其他医疗机构发生的一般门诊费用居民医保基金不予支付。
（二）住院待遇。
参保居民因病到定点医疗机构住院，出院时，符合城镇居民医疗保险基金支付范围的费用，个人只支付起付标准和应由个人负担的费用，其余部份由医保经办机构与定点医疗机构结算。
（三）门诊规定病种待遇。
参保居民患以下病种：
恶性肿瘤及白血病的医治、肾功能衰竭的透析医治、器官移植的抗排异医治，在定点医疗机构同意门诊医治发生的门诊医疗费用，能够由居民医疗保险基金按规定比例支付。
（四）学生、儿童及其他18周岁以下未成年城镇居民的意外损害赔付待遇。
在校学生、青年儿童和其他18周岁以下的参保人因意外损害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部份，由居民医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元（含个人按必然比例负担部份）。
七、城镇居民大体医疗保险起付标准、基金支付标准和最高支付限额
医疗机构级别
起付标准
（元）
居民医保基金
支付比例（%）
个人负担比例
（%）
最高支付限额
（元）
一级医疗机构
（含社区医疗机构）
200
70
30
60000
（2008年最高支付限额为75000元）
二级医疗机构
400
60
40
三级医疗机构
700
50
50
备注：
一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起，不执行起付标准。
门诊规定病种起付标准一个医疗年度内只执行一次，标准为200元。
八、城镇居民就医结算流程
（一）定点社区卫生效劳机构门诊就医、结算流程
一个医疗年度内，参保人在定点社区卫生效劳机构门诊发生的符合居民大体医疗保险基金支付范围规定的门诊医疗费用，累计不超过200元的部份，由基金依照20%的标准支付，超出部份由个人现金支付。
参保人在定点社区卫生效劳机构门诊就医，应出示医保卡，结算时，系统自动计算参保人应付费用。
（二）住院就医、结算流程
一、一般住院
（1）住院记录：
参保人患病需住院医治的，由经治医生开具住院单，经定点医疗机构医疗保险治理部门审查同意后方可凭医保卡、身份证明等办理住院手续。
（2）押金收取：
参保人在定点医疗机构住院时，医院可先收取必然数额的押金，但不得超过个人自大部份，出院结算时多退少补。
（3）出院结算：
参保人出院时，应及时与定点医疗机构结算个人负担部份（目录外部份、目录内先负担部份、统筹支付范围内按比例分担部份、最高支付限额以上部份）。
定点医疗机构应打印住院发票及《济南市城镇居民大体医疗保险参保人住院费用清单》、《济南市城镇居民大体医疗保险定点医院参保人住院费用结算单》。
二、急症住院
在同必然点医疗机构急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用归并计算；不需收治住院的，按门诊对待。
危重病人在门急诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用由居民医疗保险基金按住院有关规定支付，不执行起付标准。
3、市内转诊转院
已经收治住院的病人，本院因设备或技术所限诊治有困难的，要按规定为病人办理转院。
参保人向上一级医院转院时，应补齐转入医院起付标准的差额。
向下一级医院转院的，起付标准的差额部份不予退还。
4、异地转诊转院
异地转诊转院应具有的条件：
（1）本市限于技术和设备条件不能医治的危重疑难病症；
（2）经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊的；
（3）接诊医院的诊疗水平高于本市诊疗水平；
（4）接诊医院仅限北京、上海或天津的三级甲等医院。
异地转诊转院备案程序：
参保人确需异地转诊转院诊疗时，应通过本市三级甲等定点综合医院或市级以上定点专科医院组织专家会诊并填写《济南市城镇居民大体医疗保险参保人转诊转院备案表》报区医疗保险经办机构备案。
经备案转往外地住院医治的，医疗费用个人负担比例相应增加10个百分点；未经备案自行转院发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。
五、急症非定点住院
危重病人紧急抢救，能够就近在非定点医疗机构住院医治。
但自住院之日起3日内应当向区医疗保险经办机构报告。
病情许诺后，应当转到定点医疗机构医治；无合法理由超期不报告或经查实不属危重病人的，居民医疗保险基金不予支付。
（三）家庭病床开设、结算流程
符合以下条件的参保人，定点社区卫生效劳机构依照申请能够为其开设家庭病床：
（1）脑中风丧失全数或大部份行动能力且病情符合住院条件的；
（2）恶性肿瘤晚期行动困难的；
（3）严峻心肺疾病符合住院条件，住院治疗确有困难的；
（4）其他病情符合住院条件，因住院医治有困难而又适合在家庭医治的。
参保人申请办理家庭病床时，应先向定点社区卫生效劳机构提出书面申请，定点社区卫生效劳机构依照参保人的病情提出初步意见后，持《济南市城镇居民大体医疗保险家庭病床开设申请表》和参保人近期病历、检查查验单到区医疗保险经办机构办理备案手续。
家庭病床医治周期一样为90天，因病情确需延长的，应报区医疗保险经办机构备案，但一个医疗年度内累计最长不超过150天。
家庭病床医疗费用实行限额治理。
符合居民医疗保险基金支付范围的医疗费用，每人天天最高限额平均为60元。
限额之内的费用，经审核后按规定比例结算，超过限额部份居民医疗保险基金不予支付。
家庭病床期间因病情需要住院医治的，住院前应将家庭病床费用结清。
出院后仍需家庭病床医治的，须从头申报。
（四）18周岁以下参保人意外损害就医、结算流程
在校学生、青年儿童和其他18周岁以下的参保人因意外损害需门诊急诊治疗的，可就近就医，医疗费用先由个人垫付。
治疗终止后，凭门诊原始病历、有效费用单据原件和费用清单到所在区医疗保险经办机构办理报销手续。
意外损害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使躯体受到损害的客观事件。
（五）医疗费用现金报销流程
现金报销的范围：
异地转诊转院、异地急症住院、本地急症非定点住院、门诊急诊死亡、学生儿童18岁以下参保人门急诊意外损害、住院现金报销。
参保人医疗终结后，应携带住院病历首页和医嘱单复印件或门诊原始病历、出院诊断书、有效费用单据、费用清单（异地转诊转院情形还应携带《济南市城镇居民医疗保险参保人异地转诊转院备案表》）于每一个月10日前到所在区医疗保险经办机构办理现金报销手续。
区医疗保险经办机构查询参保人的缴费状态、备案情形，并确认材料的真实性和完整性，无误后收取材料，审核结算后，通过居民医保开户银行将报销费用划入参保人的医保卡金融区。
（六）门诊规定病种就医、结算流程
门诊规定病种患者就医时，凭《门规证》、《医保卡》到个人选定的门规定点医院设置的“门诊规定病种窗口”挂号，并提取本人的《门诊规定病种专用病历档案袋》，其《门规证》暂由该窗口医务人员记录保留。
门诊规定病种患者持《门诊规定病种专用病历档案袋》到相关科室就医，并凭双处方取药。
就医终止后，须将专用病历、双处方、费用单据和有关检查、医治等资料装入本人《门诊规定病种专用病历档案袋》交该窗口医务人员保管，其同时将《门规医疗证》退还本人。
门诊规定病种患者在定点医疗机构就医时，只支付个人负担部份，其余部份由定点医疗机构与市医疗保险经办机构进行结算。
九、不属于城镇居民大体医疗保险基金支付的范围
参保人以下情形发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付：
（一）因违背有关法律规定所致损害的；
（二）自杀自残（神经病除外）或醉酒致使伤亡的；
（三）生育及相关手术；
（四）整形、美容、矫正等医治；
（五）康复性医治的；
（六）有第三者责任补偿的；
（七）其他不符合居民医疗保险规定支付范围的。
参保人在国外和香港、澳门专门行政区及台湾地域发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。
十、市、区医保经办机构
机构名称地址电话
济南市职工医疗保险治理办公室市中区六里山路46号
历下区医保办历下区东仓小区23号
市中区医保办 市中区成功大街53号
槐荫区医保办 槐荫区北小辛庄西街24号
天桥区医保办 天桥区无影山东路31号
历城区医保办 历城区花园路2—1号
高新区医保办 工业南路28号管委会大厦304房
长清区医保办长清区水鸣街中段区劳保处3楼
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