腹腔镜诊治100 例不孕症临床分析.docx

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腹腔镜诊治100例不孕症临床分析

腹腔镜诊治100例不孕症临床分析

新疆乌鲁木齐市第一人民医院

阮红英姜琳（830011）

摘要目的分析腹腔镜在诊治不孕症的临床应用方法对100例盆腔疾病引起的不孕症进行腹腔镜诊治的临床资料进行回顾性分析。

结果100例明确了盆腔疾病的病因并进行治疗，盆腔炎输卵管炎，子宫内膜异位症、多囊卵巢综合症是本组中引起不孕症的前三位病因，单个病因至不孕症52例，两个病因至不孕症41例，三个以上病因至不孕症5例，术后1年随访，妊娠率38%。

结论腹腔镜是一种准确、有效、简便诊治盆腔疾病引起的不孕症的重要方法。

关键词：

腹腔镜；不孕症；诊治

现将我院2007年1月至2009年1月100例盆腔疾病引起的不孕症进行腹腔镜诊治的病例总结如下：

一．资料与方法

1.资料

一般资料2007年1月～2009年1月在我院妇科住院治疗的不孕症患者100例，患者原发或继发不孕病史1年以上，年龄23～41岁，平均32岁。

不孕年限2.5～8年，平均5.25年。

原发性不孕症34例，占34％；继发性不孕66例，占66％。

其中有人工流产史占60例，产后占5例。

所有患者腹腔镜手术前，需作血常规、凝血常规、肝肾功能、基础体温测定、B超、内分泌检查及免疫检查、白带支原体衣原体及常规涂片结果均正常，70例做了输卵管通液、输卵管造影检查。

98例患者丈夫精液分析在正常范围。

无腹腔镜手术禁忌证，并告知术后仍有粘连、输卵管不通或宫外孕、不孕等可能性，病情理解同意手术，在月经干净3—7天后行腹腔镜手术。

2.方法:

2.1嘱患者取膀胱截石位，全麻，行腹腔镜检查。

常规检查盆腔，了解子宫、输卵管、卵巢情况，根据病情采取不同的治疗方案。

自宫颈插入双腔管，腹腔镜监视下经宫颈注入稀释美兰液10—20ml，观察术后输卵管通畅情况，必要配合宫腔镜行输卵管使用硬膜外导管插管术。

2.2腹腔镜下诊断及治疗方法：

100例不孕症腹腔镜诊断治疗

诊断疾病名称

诊断例数（占比例）

治疗方法

治疗后妊娠率

盆腔粘连及输卵管炎79例

盆腔粘连35例

输卵管炎（输卵管积水及梗阻）24例

盆腔粘连松解术35例

输卵管积水造口术15例

输卵管梗阻插管术5例

输卵管通液证明一侧或双侧间质部/峡部梗阻4例

妊娠率57．1％

输卵管炎术后妊娠率50％，

子宫内膜异位症

35例（35%）

子宫内膜异位病灶行内凝法灼烧，对于12例卵巢巧克力囊肿行剔除术。

妊娠率28.57％

多囊卵巢综合症

4例（4%）

4例单极电凝微型钳打孔5～10个，使不成熟的卵泡液流出。

妊娠率25％

卵巢囊肿（除外巧囊）

4例（4%）

2例卵巢成熟性畸胎瘤、1例黄体囊肿、1例滤泡囊肿行剥除术。

妊娠率50％

浆膜下、肌壁间子宫肌瘤

3例（3%）

2例浆膜下子宫肌瘤，1例肌壁间肌瘤行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术

妊娠率50％

正常盆腔

3例（3%）

未治疗

无

盆腔结核

1例（1%）

腹腔镜检查并取标本活检，术后病检确诊

无

二.结果

对本文100例不孕症腹腔镜诊断治疗，随访时间为0．5～1．5年，本组有9例失访，失访者按不孕计算，随访率为91％。

随访100例中,38例妊娠（占38．0％），其中2例发生输卵管妊娠，其余为正常宫内妊娠。

最短怀孕时间为手术后5个月，最长为手术后18个月，单个病因至不孕症52例，治疗后妊娠23例，妊娠率44.2%，两个病因至不孕症41例，治疗后妊娠14例，妊娠率34.1%，三个以上病因至不孕症5例，治疗后妊娠率1例，妊娠率20%，其中盆腔粘连患者35例，术后妊娠20例，妊娠率57．1％；24例输卵管炎中，15例行输卵管积水造口术，5例行输卵管梗阻插管术，5例插管术后经通液术，1例双侧输卵管通畅，2例一侧输卵管通畅。

2例输卵管通液证明双侧间质部/峡部梗阻，术后妊娠12例，妊娠率50％，2例发生输卵管妊娠，异位妊娠2.1％；子宫内膜异位症35例,术后妊娠10例，妊娠率28.57％；多囊卵巢综合症4例，术后妊娠1例，妊娠率25％；2例卵巢成熟性畸胎瘤、1例黄体囊肿、1例滤泡囊肿行剥除术，术后妊娠2例，妊娠率50％，2例浆膜下子宫肌瘤，1例肌壁间肌瘤行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后妊娠1例，妊娠率33.3％，1例盆腔结核未妊娠。

三.讨论

女性不孕症的原因较为复杂，本篇100例不孕症中继发性不孕66例，占66％。

其中有人工流产史占60例，24例输卵管炎中，有16例有人工流产史，占66.7％，盆腔粘连35例中，有10例有人工流产史，占28.57％，可以看出，人工流产致输卵管炎是继发不孕的主要原因，盆腔粘连位于第二，继发不孕是人工流产术后一个较严重的远期并发症，因此可采取以下措施防治继发性不症：

（1）对孕龄妇女做好计划生育宣传工作，切实采取有效避孕措施，减少人工流产发生率，

（2）术前对有生殖器官炎症者应先治疗后手术的原则（3）手术操作中，负压

不宜过高，避免内膜损伤；提高手术质量，（4）术后常规使用抗生素3—5d以预防感染。

对于输卵管通畅度的检查，传统的检查方法有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影等，这些方法仅能观察管腔的通畅情况，准确性不高，且不能准确判断并存的盆腔病变，有一定的局限性，[1]本文术前子宫输卵管通液/造影术诊断一侧或两侧输卵管积水或输卵管远端不通者11例，腹腔镜手术中证实输卵管积水及梗阻24例，符合率45．83%术前诊断输卵管近端不通者2例，术中证实输卵管通液证明一侧或双侧间质部/峡部梗阻4例，符合率50%,1例术前误诊为单角子宫。

从以上数据显示:

腹腔镜手术在输卵管性不孕的诊断中更直观、准确，可以在腹腔镜下通液还可以同时进行治疗。

本文子宫内膜异位症35例（35%），术前B超诊断卵巢巧克力囊

8例，术中证实为12例，符合率66.7%，术中证实子宫内膜异位病灶20例行内凝法灼烧，术中证实盆腔粘连松解术35例，常规B超均未做成诊断，其中疑有盆腔器质性病变者80例，腹腔镜检查盆腔器质性病变者126例，（包括单个及多个病因）阳性率明显高于B超检查（P<0．05）。

说明腹腔镜手术视角佳，盆腔内视野清晰，尤其是盆腔粘连和隐匿性子宫内膜异位病灶等，腹腔镜检查是诊断子宫内膜金标准。

腹腔镜检查大大提高了女性不孕症患者的病因诊断率。

所以腹腔镜是一种准确、有效、简便诊治盆腔疾病引起的不孕症的重要方法。

参考文献：

[1]徐雁飞，谭世桥．腹腔镜对女性不孕症的诊断和治疗．实用妇产

科杂志，2006，22（6）：

338-340．

［2］　冷金花，戴毅腹腔镜在输卵管不孕诊治中的作用实用妇产科杂志，２００６，２２（１２）：

７０７-７０９.

略低于其他报

道。

有学者认为时间是子宫内膜异位症合并不孕

的危险因素，越早治疗效果越好，而许多子宫内膜异位

症患者常常无痛经、子宫后倾固定及子宫直肠陷凹结

节等典型症状。

腹腔镜检查能够发现较早期的异位病

灶并进行治疗，且多数早期子宫内膜异位症患者多不

合并输卵管炎，输卵管通畅率较高，术后B超监测排卵

指导受孕，能够明显改善妊娠情况。

腹腔镜检查及B超检查结果比较237例患者，腹腔镜

联合B超检查，腹腔镜检查异常者195例，占82．28％，常规B

超检查，其中疑有盆腔器质性病变者95例，占40．08％。

腹腔

镜检查阳性率明显高于B超检查（P<0．05）。

利用腹腔镜诊治，具有很多

优点：

腹腔镜手术视角佳，盆腔内视野清晰，且可将实

物放大2～3倍，能对盆腔进行全方位观察，较易发现

细小的病灶，尤其是盆腔粘连和隐匿性子宫内膜异位

病灶等，克服了传统检查的局限性，大大提高了女性不

孕症患者的病因诊断率[2】2

在轻度或者极轻度子

宫内膜异位症患者，数据合并分析发现，腹腔镜手术

与达那唑或不治疗相比，能明显提高妊娠率1）因子宫内膜异位

症接受腹腔镜手术的妇女，如果同时进行了附件区的

分粘治疗，其受孕的机会将会受到影响。

传统的检查方法如

输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影术、B超、内分泌

及免疫检查等虽能对大部分女性不孕原因作出诊断，

但仍有10％-20％患者经上述系列检查未能明确病因，导致治疗的盲目性[1]，本文100例患者中有70例术前做了输卵管通液、输卵管造影检查，其中诊断腹腔镜手术中证实输卵管积水及梗阻24例，

单纯盆腔粘连由于输卵管伞端未受到破坏。

且输

卵管通畅，通过腹腔镜手术使输卵管卵巢粘连得到松

解后，即可使输卵管行使正确拾卵功能，从而使患者易

于受孕。

至于输卵管炎性积水、粘膜破坏、蠕动差等原

因使输卵管对卵子的拾取和运输功能均严重影响，行

粘连松解并行伞端造口术，增加对卵子的拾取能力，提

高受孕率。

腹腔镜手术在输卵管性不孕的诊断中更直观、准确，可以在腹腔镜下通液还可以同时进行治疗［５］　冷金花，戴毅腹腔镜在输卵管不孕诊治中的作用实用妇产科杂志，２００６，２２（１２）：

７０７-７０９

，

对于输卵管通畅度的检查，传统的检查方法有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影等，这些方法仅能观察管腔的通畅情况，准确性不高，且不能准确判断并存的盆腔病变，有一定的局限性，[2]徐雁飞，谭世桥．腹腔镜对女性不孕症的诊断和治疗．实用妇产

科杂志，2006，22（6）：

338-340．

1[1]刘彦．妇科微创手术学研究进展[J]。

中国实用妇科与产科

杂志，2007，23

（1）：

52．54．

腹腔镜已作为诊断子宫内膜异位症的金标准，

在轻度或者极轻度子

宫内膜异位症患者，数据合并分析发现，腹腔镜手术

与达那唑或不治疗相比，能明显提高妊娠率［B&

$2-，）0,!

"（$21，#20）］

总数的49．02％和19．61％，说明流产后感染引起盆腔炎症导

致输卵管不通是继发不孕的重要因素。

关于人工流产术后继发不孕的原因，从102例患者分析

结果表明，慢性输卵管炎、盆腔炎占第一和第二位，依次为内

分泌失调、原因不明、子宫内膜异位症。

大多数研究尚未发现人工流产与不孕有直接关

系，但人工流产致输卵管阻塞是继发不孕的主要原因⋯

袁盛丽．人工流产后继发不孕96例临床分析

[J]．中华现代妇产科学杂志，2005，2（7）：

643—

644．

105例同时有输

卵管炎术后其妊娠例数为35例，妊娠率为35．5％；随

访子宫内膜异位症患者55例，术后妊娠32例，妊娠

率为58．2％；随访多囊卵巢综合征患者16例，术后妊

娠10例，妊娠率为62．5％。

腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）能明显降低卵巢雄激素和抑制素生成，增强卵巢对促排卵药物的敏感性，且较少引起盆腹腔粘连，必要时可行二次手术，但LOD有疗效不持久，症状易复发的缺点。

多囊卵巢综合征所致不孕症的治疗进展李桂美

实用医药杂志2010年8月27卷

2．2腹腔镜检查及B超检查结果比较237例患者，腹腔镜

联合B超检查，腹腔镜检查异常者195例，占82．28％，常规B

超检查，其中疑有盆腔器质性病变者95例，占40．08％。

腹腔

镜检查阳性率明显高于B超检查（P<0．05）。

2．3腹腔镜检查及处理前、后不孕患者输卵管通畅性比较

术后以输卵管条数进行分析，发现输卵管再通率为（260／474

=54．85％，手术前、后输卵管通畅率差异有统计学意义（P<

0．05）。

。

如何疏通输卵管、恢复输卵管的功能已成为妇产科临床医生越来越

关注的问题。

腹腔镜不仅可以观察不孕症患者盆腔情况，同

时还可以对盆腔病变行进一步治疗。

既克服了传统输卵管通

·67·液术的盲目性，又避免了不必要的手术。

该方法既能检查输

卵管通畅情况，又能疏通输卵管阻塞，还能发现引起不孕的盆

腔病变，并及时针对病变进行治疗po。

观察237例不孕症患

者发现，腹腔镜术前及术后不孕患者输卵管通畅性差异有统

计学意义（P<0．05），输卵管再通率可达54．85％。

说明此

方法可明显提高输卵管疏通成功率，将手术刨伤减至最低，减

少患者痛苦，取得满意的疗效。

[5]徐景岭．宫腹腔镜联合诊治不孕症176例临床分析．实用诊断

与治疗杂志，2006．20（6）：

394-395

腹腔镜手术在女性继发不孕症诊治中的应用

陈晓瑞蔡秋娥颜杰文

。

腹腔镜检查阳性率明显高于B超检查。

对于输卵管不通

患者应用腹腔镜下输卵管通液治疗，手术前、后输卵管通畅率差异具有统计学意义。

结论应用腹腔镜

诊治术能早期、直观、准确、全面地了解不孕症在盆腔方面的病因，并予以针对性治疗。

术中损伤小，出血少，术后恢复快，感染及粘连机会少，住院时

间短，随访1．5～4．5a有99例（42．7％）妊娠，表明腹

腔镜手术是一种简便、迅速、准确和有效的诊治女性不

孕症的重要手段。

腹腔镜手术在输卵管性不孕的诊断中更直观、准确，可以在腹腔镜下通液还可以同时进行治疗［５］，［５］　冷金花，戴毅腹腔镜在输卵管不孕诊治中的作用。

实用妇产科杂志，２００６，２２（１２）：

７０７-７０９

，Deaton等报道11例输卵管间质部梗阻者的疏通成功率为73％，

，部分患者B超提示输卵管积液或卵巢囊肿

因盆腔粘连、输卵管炎、子宫

内膜异位症、多囊卵巢综合征、子宫肌瘤等不孕患者进

行腹腔治疗。

131例行盆腔粘连解术占59．8％，其中

有46例合并输卵管积水同时行输卵管造口术；65例

行盆腔子宫内膜异位症电灼术，占29．7％；24例行多

囊卵巢多点打孔术，占11．0％；10例行卵巢囊肿剥离

术，占4．6％；13例行子宫肌瘤剔除术，占5．9％；其中

有12例存在2～3种病因，同时行不同类别的手术。

1．3．3随访随访时间为1．5～4．5a，本组有15例失

女性继发不孕原因主要有慢性盆腔炎、子宫内膜炎等。

腹腔镜检查阳性率明显高于B超检查。

对于输卵管不通

患者应用腹腔镜下输卵管通液治疗，手术前、后输卵管通畅率差异具有统计学意义。

结论应用腹腔镜诊治术能早期、直观、准确、全面地了解不孕症在盆腔方面的病因，并予以针对性治疗。

100例不孕症病因分析

单个病因至不孕症

52例

两个病因至不孕症

33例

三个以上病因至不孕症

15例

原发不孕症

34人

继发不孕症

66人

单个因素不孕症治疗后妊娠率

64%

两个因素不孕症治疗后妊娠率

31%

三．腹腔镜下诊断标准及手术方法：

2.2.1盆腔粘连及输卵管炎表现为输卵管、卵巢部分粘连，重度则无法辨别正常组织。

输卵管炎包括输卵管积水及梗阻，对盆腔粘连行钝性分离或以单、双极电凝分离，尽量恢复子宫、卵巢、输卵管的正常位置及形态。

自宫颈插入双腔管注入美蓝了解双侧输卵管通畅情况，如输卵管不膨胀，则提示问质或峡部堵塞。

如伞端闭锁，则行伞端造口术。

2.2.2子宫内膜异位症对于盆腔内散在或呈簇状分布的子宫内膜异位病灶行内凝法灼烧，对于卵巢巧克力囊肿行剔除术。

2.2.3多囊卵巢综合征表现为双侧卵巢对称性增大，表面光滑呈灰白色，包膜增厚，未见近期排卵迹象如排卵孔每侧卵巢以带单极电凝微型钳打孔5～10个，使不成熟的卵泡液流出。

2.2.4卵巢囊肿包括卵巢成熟性畸胎瘤、黄体囊肿、滤泡囊肿，不包括卵巢巧克力囊肿，行囊肿剥除术。

2.2.5浆膜下子宫肌瘤行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。

2.2.6盆腔结核盆腔脏器表面可见大小不等的粟粒样结节，呈散在或弥漫性分布，腹腔镜检查并取标本活检。

1．4随访术后患者于不孕症专科门诊随访，失访9

例，随访率91．4％，随访年限半年至5年。

1．5统计学方法采用x2检验。

病因分析

2.2.1输卵管通畅度判断标准①通畅：

经宫颈注药无阻力，宫角部美蓝无外溢，腹腔镜下见美蓝自输卵管伞端迅速溢出；②通而不畅：

注药有阻力，反复加压推注液体，见输卵管扭曲，远端少许美蓝溢出；③远端阻塞：

注药开始阻力小或无阻力，加压推注液体后腹腔镜下见输卵管远端出现扩张或呈腊肠状，未见美蓝溢出；④近端阻塞：

注药阻力大，宫角部美蓝外溢，腹腔镜下盆腔未见美蓝溢出，输卵管无扩张。

资料来源按《妇产科学》诊断标准

。

效果评判心J：

①完全通畅：

输卵管双侧通畅无阻力；②部分通畅：

输卵管双侧通畅，但有阻力，或一侧完全闭塞，另一侧通畅或有阻力；③完全不通：

镜下通液见美兰全部返流。

输卵管通液术或造影术示一侧或两侧不通者或有盆腔粘连者作为适应证，部分患者B超提示输卵管积液或卵巢囊肿。

育龄夫妇婚后同居，未避孕，性生活正常，1年以上未能怀孕者，称不孕症，未避孕从未妊娠者称原发性不孕症，曾有过妊娠而后未避孕连续1年未孕者称继发性不孕，[1]不孕症发病率约10%，