儿童行为量表CBCL.doc

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儿童行为量表（CBCL）

第一部分：

一般项目（请将内容填在[]内）

儿童姓名：

[  ]

性别：

[ ]

年龄：

[ ]

出生日期：

[ ]

父母职业（请填具体，如车工、鞋店售货员、主妇等）

父亲职业：

[ ]

母亲职业：

[ ]

填表者：

[ ]1=父亲；2=母亲；3=其他人

填表日期：

[ ]

第二部分：

社会能力

请仔细阅读每个句子所描述的行为，根据您的孩子在半年内的表现，对其情况进行评定，将所选答案、数字或字母写在[ ]内。

Ⅰ⑴请选出孩子最喜爱的体育运动项目（如游泳、棒球等）的数量：

[ ]

A、无爱好；B、一种爱好；C、两种爱好；D、三种或三种以上。

⑵与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去多少时间？

[ ]

A、不知道；B、较低；C、一般；D、较多。

⑶与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？

[ ]

A、不知道；B、较低；C、一般；D、较高

Ⅱ⑴请选出他/她在体育运动以外的爱好（如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）的数量：

[ ]

A、无爱好；B、一种爱好；C、两种爱好；D、三种或三种以上。

⑵与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去多少时间？

[ ]

A、不知道；B、较低；C、一般；D、较多。

⑶与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？

[ ]

A、不知道；B、较低；C、一般；D、较高

Ⅲ⑴请选出他/她参加的组织、俱乐部、团队或小组的数量：

[ ]

A、未参加；B、参加一个；C、参加两个；D、三个或三个以上。

⑵与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？

[ ]

A、不知道；B、较低；C、一般；D、较高

Ⅳ⑴请列出他/她有无干活或打零工的情况（如送报、帮人照顾小孩等）。

[ ]

A、没有；B、有一项；C、有两项；D、有三项或三项以上。

⑵与同龄儿童相比，他（她）的工作质量如何？

[ ]

A、不知道；B、较差；C、一般；D、较好。

Ⅴ⑴他/她有几个好朋友？

[ ]

A、无；B、一个；C、二至三个；D、四个及以上。

⑵他/她与这些朋友每星期大概在一起几次？

[  ]

A、不到一次；B、一、二次；C、三次或三次以上。

Ⅵ与同龄儿童相比，他/她在下列方面表现如何？

⑴与兄弟姐妹相比：

[  ]较差；差不多；较好。

⑵与其他儿童相比：

[  ]较差；差不多；较好。

⑶对父母的行为：

 [  ]较差；差不多；较好。

⑷自己工作和游戏：

[  ]较差；差不多；较好。

Ⅶ⑴当前学习成绩（对6岁以上儿童而言）：

未上学：

[ ]是；否

阅读课：

[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。

写作课：

[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。

算术课：

[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。

拼音课：

[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。

其它课（如历史、地理、常识、外语等）

        ：

[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。

        ：

[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。

        ：

[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。

⑵他/她是否在特殊班级？

不是。

[ ]

是。

[ ]

什么性质？

[ ]

⑶他/她是否留级？

没有。

[ ]

留过。

[ ]

几年级留级？

[ ]

留级理由：

[ ]

⑷他/她在学校里有无学习或其它问题（不包括上面三个）？

没有。

[ ]

有问题。

[ ]

问题内容：

[  ]

问题如何开始？

[ ]

是否已经解决？

[  ]

第三部分：

行为问题

请根据最近半年内的情况对您的孩子进行评定。

请将所选答案的数字写在各题号后的[ ]内。

1=没有此表现；2=偶尔有此表现；3=明显或经常有此表现。

1、     []行为幼稚与其年龄不符。

2、      []过敏性症状。

3、      []喜欢争论。

4、     []哮喘病。

5、     []举动像异性。

6、      []随地大便。

7、     []喜欢吹牛或自夸。

8、      []精神不能集中，注意力不能持久。

9、      []老是想某些事情不能摆脱，强迫观念（说明内容[]）。

10、     []坐立不安活动过多。

11、     []喜欢缠着大人或过分依赖。

12、     []常说感到寂寞。

13、     []糊里糊涂，如在云雾中。

14、     []常常哭叫。

15、     []虐待动物。

16、     []虐待、欺侮别人或吝啬。

17、     []好做白日梦或呆想。

18、     []故意伤害自己或企图自杀。

19、     []需要别人经常注意自己。

20、     []破坏自己的东西。

21、     []破坏家里或其他儿童的东西。

22、     []在家不听话。

23、     []在校不听话。

24、     []不肯好好吃饭。

25、     []不与其他儿童相处。

26、     []有不良行为后不感到内疚。

27、     []易嫉妒。

28、     []吃喝不能作为食物的东西。

29、     []除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容[]）。

30、     []怕上学。

31、     []怕自己想坏念头或做坏事。

32、     []觉得自己必须十全十美。

33、     []觉得或抱怨没有人喜欢自己。

34、     []觉得别人存心捉弄自己。

35、     []觉得自己无用或有自卑感。

36、     []身体经常弄伤，容易出事故。

37、     []经常打架。

38、     []常被人戏弄。

39、     []爱和出麻烦的儿童在一起（说明内容[]）。

40、     []听到一些实际上没有的声音，幻听。

41、     []冲动或行为粗鲁。

42、     []喜欢孤独。

43、     []撤谎或欺骗。

44、     []咬指甲。

45、     []神经过敏，容易激动或紧张。

46、     []动作紧张或带有抽动性（说明内容[]）。

47、     []做恶梦。

48、     []不被其他儿童喜欢。

49、     []便秘。

50、     []过度恐惧或担心。

51、     []感到头晕。

52、     []过分内疚。

53、     []吃得过多。

54、     []过分疲劳。

55、     []身体过重。

56、     []找不出原因的躯体症状：

            []疼痛

            []头痛

            []恶心想吐

            []眼睛有问题（不包括近视及器质性眼病）

            []发疹或其它皮肤病

            []腹部疼痛或绞痛

            []呕吐

            []其它（说明内容[]）

57、     []对别人身体进行攻击。

58、     []挖鼻孔、皮肤或身体其它部分（说明内容[]）。

59、     []公开玩弄自己的生殖器。

60、     []过多地玩弄自己的生殖器。

61、     []功课差。

62、     []动作不灵活。

63、     []喜欢和年龄较大的儿童在一起。

64、     []喜欢和年龄较小的儿童在一起。

65、     []不肯听话。

66、     []不断重复某些动作，强迫行为（说明内容[]）。

67、     []离家出走。

68、     []经常尖叫。

69、     []守口如瓶，有事不说出来。

70、     []看到某些实际上没有的东西（说明内容[]）。

71、     []感到不自然或容易发窘。

72、     []玩火（包括火柴、打火机等）。

73、     []性方面的问题（说明内容[]）。

74、     []夸耀自己或胡闹。

75、     []害羞或胆小。

76、     []比大多数孩子睡得少。

77、     []比大多数孩子睡得多（说明多多少[]，不包括赖床）。

78、     []玩弄粪便。

79、     []言语问题（说明内容[]，如口齿不清）。

80、     []茫然凝视。

81、     []在家偷东西。

82、     []在外偷东西。

83、     []收藏自己不需要的东西（不包括集邮等爱好）。

84、     []怪异行为（说明内容[]，不包括其他已提到的）。

85、     []怪异想法（说明内容[]，不包括其他已提到的）。

86、     []固执，绷着脸或容易激怒。

87、     []情绪突然变化。

88、     []常常生气。

89、     []多疑。

90、     []咒骂或讲粗话。

91、     []声言要自杀。

92、     []说梦话或有梦游（说明内容[]）。

93、     []话太多。

94、     []常戏弄他人。

95、     []乱发脾气或脾气暴躁。

96、     []对性的问题想得太多。

97、     []威胁他人。

98、     []吮吸大拇指。

99、     []过分要求整齐清洁。

100、    []睡眠不好（说明内容[]）。

101、   []逃学。

102、   []不够活跃，动作迟钝或精力不足。

103、   []闷闷不乐，悲伤或抑郁。

104、   []说话声音特别大。

105、   []喝酒或使用成瘾药（说明内容[]）。

106、   []损坏公物。

107、   []白天遗尿。

108、   []夜间遗尿。

109、   []爱哭诉。

110、   []希望成为异性。

111、   []孤独，不合群。

112、   []忧虑重重。

113、   []请写他/她存在的但上面未提及的其它问题：