周至县慢性非传染性疾病预防控制工作方案b.doc

周至县慢性非传染性疾病预防控制工作方案b.doc

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周至县慢性非传染性疾病预防控制工作方案

随着经济的发展，人们生活水平的提高和期望寿命的延长，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等为代表的慢性非传染性疾病（简称慢性病）发病和死亡呈大幅度上升趋势，已成为我国人民生命和健康的最大威胁。

目前我国65岁以上老年人1.2亿，高血压患者2亿，糖尿病患者2300万。

据我县近10年的死因监测资料显示，恶性肿瘤、心脑血管疾病、呼吸系统疾病是影响我县居民健康、造成居民死亡的主要疾病，占总死亡的70%以上。

据WHO预测，由于对慢病危险因素的干预情况不同，未来十几年心血管病、恶性肿瘤等疾病死亡率，在北美、欧洲、澳大利亚等将呈下降趋势，而在中国、印度等将大幅度上升。

慢性病的发生与吸烟、肥胖、酗酒、不合理饮食、缺乏运动、心理失衡等生活方式相关危险因素密切相关。

国内外经验表明，政府主导、多部门合作、全社会参与、改变不良生活方式，是预防和控制慢性病行之有效的措施。

为应对慢性病负担快速上升带来的一系列严峻挑战，探索适合我县实际的有效管理模式，全面推动慢性病预防控制工作持续协调发展，根据市西安卫生局「‘市卫发（2011）8号’」“关于加强慢性非传染性疾病预防控制工作的通知”。

结合“西安市慢性非传染性性疾病预防控制工作方案”精神，现制定“周至县慢性非传染性疾病预防控制工作方案”。

一、工作目标

1、促进制定和完善慢性病防控相关政策，逐步建立以政府为主导、医疗服务机构为依托，乡镇卫生院为平台，县卫生局和疾控中心分别实行行政管理和技术指导的慢性病控制体制。

2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业技术水平和服务能力。

3、规范开展慢性病监测、调查和评估，完善慢性病信息系统，全面了解慢性病流行和相关影响因素。

4、深入开展全民健康生活方式行动，提高人群不合理饮食、身体活动不足等慢性病危险因素知识知晓率，逐步提升健康行为形成率。

5、加强高危人群和患者生活方式指导，提高高血压、糖尿病患者规范化管理率，提升患者自我管理意识和技能。

二、工作内容

根据我县实际，实行人群分类管理，分别针对全体人群、高危人群和慢性病患者三类人群开展慢性病预防控制工作，开展群体和个体化的指导和综合干预，提高防控水平，控制慢病及其危险因素在人群中的广泛流行。

（一）全体人群

1、建立居民健康档案

工作指标：

以乡镇为单位居民健康档案建档率≥60%。

工作任务和职责：

县卫生局：

制定相关政策，组织、协调区域内各医疗卫生机构开展居民健康档案建档工作，保障必要的工作经费。

县疾病预防控制中心：

负责区域内居民健康档案建档工作技术指导和业务培训，每月10日前汇总区域内上月“西安市居民健康档案月（年）报表”上报市疾控中心。

每季度至少组织1次督导检查，乡镇卫生院年督导覆盖率100%。

乡镇卫生院：

按照〈〈国家基本公共卫生服务规范2011版〉〉要求具体负责本乡镇居民健康档案建档工作，保存纸质档案，并录入计算机形成电子档案。

每月5日前将上月“西安市居民健康档案月（年）报表”报县疾控中心。

以乡镇为单位居民健康档案建档率≥60﹪。

村卫生室：

协助乡镇卫生院，完成本村居民健康档案建档工作，并将建好的纸质档案及时上报乡镇卫生院，并做好登记，建档率≥60﹪。

2、全民健康生活方式行动

（1）工作指标：

全县每年至少开展1次大型宣传活动

（2）工作任务和职责：

县卫生局：

组织协调医疗卫生机构和相关部门开展全民全民健康生活方式行动，出台有关政策，安排工作经费。

领导和组织开展创建无烟单位评比、考核工作。

负责组织辖区单位开展全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂和餐厅创建工作，每年不得少于1家。

县疾病预防控制中心：

在县卫生局领导下，组织县内医疗机构每年至少开展1次全民健康生活方式活动，为乡镇卫生院提供技术支持，督促乡镇开展全民健康生活方式活动。

每年至少在媒体上刊登或播出1篇（次）慢性病预防控制相关知识。

乡镇卫生院：

①开展形式多样的健康讲座和咨询，大力普及慢性病防控知识和理念，为群众提供应用技能指导，每年不少于2次，每次不少于50人。

设立慢性病综合防治知识宣传栏，至少每季度更换1次。

②发放慢性病防治相关宣传材料，推广健康生活方式辅助工具，指导群众正确使用，覆盖30﹪以上家庭.

③指导区域内医疗卫生机构和其他单位开展创建无烟单位活动。

④在机关、学校、企事业食堂和公共餐厅积极推广健康饮食宣传制度。

村卫生室：

协助乡镇卫生院，动员广大居民积极参与全民健康生活方式行动。

3.慢性病监测

（1）工作指标

2011年4月份起全县开展高血压、糖尿病新发病例登记和报告工作。

以后逐步开展恶性肿瘤、冠心病和脑卒中等慢性病新发病例登记和报告工作。

①报告率：

2011年≥80%，2012年以后≥90%。

②卡片填写完整率：

2011年≥85%，2012年以后≥90%。

③县疾病预防控制中心对乡镇卫生院以上医疗卫生机构年督导覆盖率100%。

﹙2﹚工作任务和职责

县卫生局制定相关政策和规划，负责慢性病发病登记报告工作指导、协调和组织实施，组织开展考核和评估。

县疾病预防控制中心制定周至县慢性病登记报告工作计划和实施方案，实施属地化管理。

指导县内各级医疗卫生机构开展登记报告工作，对报告机构和报告人员开展技术培训。

每季度至少对各医疗卫生机构慢性病登记报告工作进行1次督导检查，乡镇卫生院以上医疗机构年督导覆盖率100%。

县级医疗机构、各民营综合医院、乡镇卫生院按照《周至县慢性非传染性疾病监测方案》开展慢性病登记报告工作，对每一例新发的高血压、糖尿病、恶性肿瘤、冠心病和脑卒中病例按规定登记到“西安市慢性非传染性疾病发病报告登记表”，并填写“西安市慢性非传染性疾病发病报告卡”。

每月5日前将本单位“西安市慢性非传染性疾病发病报告卡”、“西安市慢性非传染性疾病发病报告登记表”收集、汇总上报县疾控中心。

村卫生室：

发现本村慢性病病例应立即同保存的已有病人名单进行核对，发现未报的病例需进行调查，核实诊断后填写发病报告卡，并在每月2日前将报卡送至所属乡镇卫生院。

4.死因监测

（1）工作指标

①死亡报告率≥6‰，死因编码正确率≥98%。

诊断不明占全部死亡比例≤4%、不能归类的其他疾病、其他原因≤1%。

新生儿和孕产妇死亡率不能低于妇幼部门的报告率。

②县级医疗机构及哑柏、尚村、司竹三个监测点卫生院死亡报告及时率≥90%；县疾控中心卡片审核及时率≥95%。

③县疾病预防控制中心对乡镇卫生院以上医疗卫生机构年督导覆盖率100%。

（2）工作任务和职责

县卫生局：

制定相关政策和规划，负责死因登记报告工作指导、协调和组织实施，组织开展考核和评估。

县疾病预防控制中心：

制定区域内死因登记报告工作计划和实施方案，实施属地化管理。

指导辖区内各级医疗卫生机构开展登记报告工作，对报告机构和报告人员开展技术培训。

每季度第一个月20日前，将上一季度区域内电子数据汇总上报市疾控中心，每年1月15日前上报上一年度全年数据。

每季度至少对辖区内医疗卫生机构死因登记报告工作进行1次督导检查，年督导覆盖率100%。

县人民医院、县中医医院：

按照《县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案》和《全国死因登记信息网络报告工作规范》开展死因登记报告工作，对院内死亡病例，在7天内填写《死亡医学证明书》并报告至中国疾病预防控制信息系统。

哑柏、尚村、司竹卫生院：

按照《西安市居民死亡证明书管理办法》，根据死者家属提供的死者病史资料、居民身份证、村委会证明和调查结果，对本村在家死亡者填写《居民死亡推断书》，并于7日内报告至中国疾病预防控制信息系统。

其它乡镇卫生院：

对各村卫生室报来的死亡原因调查表进行登记管理。

村卫生室：

发现辖区内死亡病例应立即对其死亡原因进行入户调查，核实诊断后填写《死亡调查表》并在30日内向乡镇卫生院报卡。

（二）、高危人群

慢性病高危人群标准：

慢性病高危人群包括超重肥胖者，血压、血糖、血脂水平升高者和每日吸烟者。

高危人群判定标准为满足以下情况之一者：

（1）超重，同时中心型肥胖：

BM1≥24（kg／㎡），同时腰围男性≥90㎝，女性≥85㎝。

（2）正常高值血压：

收缩压130～139㎜hg或舒张压85～89㎜hg。

（3）空腹血糖受损：

6.1mmol／L≤空腹血糖，﹤7.0mmol／L。

（4）血脂异常：

总胆固醇边缘升高TC≥5.18mmol／L或甘油三酯升高TG≥2.26mmol／L。

（5）现在每日吸烟≥20支者

2、工作指标

（1）医疗机构35岁以上人群首诊测血压≥90%。

（2）35岁以上人群自我体重知晓率≥70%，自我腰围知晓率≥病70%，血压知晓率≥70%，血糖知晓率≥30%。

（3）高危人群的筛查、干预措施和健康指导情况记录完整。

3、工作任务和职责

县卫生局：

制定相关政策和规划，负责高危人群指导、协调和组织实施，组织开展考核和评估。

县疾病预防控制中心：

督导医疗卫生机构按要求开展高危人群发现和预防性干预，对基层医疗卫生机构开展培训和技术指导，促进相关部门提供便于体重、血压、血糖等慢性病危险因素监测的政策、环境和设备。

县级医疗机构及民营综合医院：

（1）开展35岁以上人群首诊测血压工作，并做好记录。

（2）协助开展辖区基层医疗卫生机构高危人群发现和管理等业务培训和指导。

（3）通过各种途径向就诊者宣传高危状态发现的意义和方法。

（4）在医院的诊疗服务中，积极发现高危个体提供健康生活方式指导。

乡镇卫生院：

（1）开展35岁以上人群首诊测血压工作，并做好记录。

（2）通过各种途径发现慢性病高危人群，做好建档和随访工作，指导高危个体的强化生活方式干预，实施健康管理。

（3）以宣传栏、宣传标语、宣传画、健康教育课堂等形式开展群体水平健康教育，向辖区居民宣传危险因素监测方法和高危及患病状态的判断标准，鼓励自我监测危险因素水平。

（4）指导本乡镇机关、企事业、学校、医疗卫生机构和公共场所（车站、超市、大型商场、电影院）建立健康指标自助检查点，提供测量体格和基本生理指标的简易设备（包括血压计、身高体重计、腰围尺等），方便群众主动监测个体健康指标。

（5）每个乡镇卫生院在服务区域至少建立2个以上健康指标自助检查点。

村卫生室：

（1）开展35岁以上人群首诊测血压工作，并做好记录

（2）发现慢性病高危人群，做好生活方式干预。

（3）在村卫生室设立健康指标自助检查点，有检测身高、体重、腰围等设备，为居民提供血压、身高、体重、腰围等测量。

（三）慢性病患者

（1）工作指标

高血压患者：

以乡镇为单位，管理的高血压病人≥3.6%总人口。

规范化管理率≥60%。

血压控制率≥30%。

糖尿病患者：

以乡镇为单位，管理的糖尿病病人≥1%总人口。

规范化管理率≥60%。

血糖控制率≥25%。

各乡镇慢性病患者管理任务分配见附表

（2）工作职责和任务

县卫生局：

制定相关政策和规划，负责高血压患者、糖尿病患者指导、协调和组织实施，组织开展考核和评估。

县疾病预防控制中心：

负责区域内高血压患者、糖尿病患者管理工作技术指导和业务培训，每月10日前，汇总各乡镇上月“西安市慢性病病人建档管理月（年）报表”上报市疾控中心。

每季度至少组织1次督导检查，乡镇卫生院以上医疗卫生机构年督导覆盖率100%。

县级医疗机构：

按要求开展高血压患者、糖尿病患者筛查、报告和双向转诊工作，对基层医疗卫生机构开展相关业务指导。

以宣传栏、宣传标语、宣传画、健康教育课堂等形式开展院内慢性病防治知识宣传，有效传播慢性病防治知识。

各民营综合医院：

按要求开展高血压患者、糖尿病患者筛查、报告和双向转诊工作，以宣传栏、宣传标语、宣传画、健康教育课堂等形式开展院内慢性病防治知识宣传，有效传播慢性病防治知识。

乡镇卫生院：

（1）对各种途径筛查和发现的高血压患者、糖尿病患者，遵循属地化管理原则，按照《国家基本公共卫生服务规范2011版》要求，规范管理高血压、糖尿病患者，每月5日前将本乡镇“西安市慢性病病人建档管理月（年）报表”收集、汇总上报县疾控中心。

（2）以乡镇卫生院为单位，指导辖区慢性病患者至少建立2个以上“慢性病患者自我管理小组”，每个小组每年组织患者开展慢性病防治知识学习、交流等活动不少于3次，并将活动情况报乡镇卫生院存档。

村卫生室：

按照《国家基本公共卫生服务规范2011版》要求，规范管理高血压病人、糖尿病患者。

具体负责本村内高血压患者、糖尿病患者随访和干预工作，每月2日前将本村“西安市慢性病病人建档管理月（年）报表”收集、汇总上报所属乡镇卫生院。

附件一、各乡镇慢性病患者管理任务分配表

附件二、西安市慢性病病人建档管理月（年）报表

附件三、西安市慢性非传染性疾病发病报告登记表

附件四、西安市居民健康档案月（年）报表

附件五、西安市慢性非传染性疾病发病报告卡

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