05单病种膝关节置换术质量控制表格Word文件下载.doc

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BT84.008人工膝关节置换术后假体松动

CT84.009人工膝关节置换术后假体功能障碍

*住院号：

*出生日期：

年月日

姓名：

*费用

支付方式

A公费医疗B基本医疗保险

CC商业保险D自费E其他

*入院途径

A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入

诊疗时间

发病日期：

年月日

*入院日期：

年月日

*手术日期：

年月日

*出院日期：

过程质量

Knee膝-1：

实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）

1.1肢体功能评估1.1.1右膝：

Harris评分分请输入数字

1.1.2左膝：

Harris评分分请输入数字

1.2手术类型－－请选择－－

A首次手术B属二次手术C双侧同时手术D或翻修手术E或高难复杂全髋手术

1.3ICD-9-CM-3编码与手术名称－－请选择－－

A81.54002膝关节三间室置换术B81.54004膝关节单间室置换术

C81.54005膝关节部分置换术D81.54007膝关节双间室置换术

E81.55001膝关节修正术

1.4术者资质－－请选择－－主任医师副主任医师高年主治医师

1.5麻醉方式－－请选择－－连续硬膜外全身麻醉

1.6手术部位－－请选择－－左侧右侧双侧

1.7止血带－－请选择－－一小时大于一小时放松半小时后再次使用

1.8假体类型－－请选择－－A固定平台B活动平台CPCL：

保留DPCL：

不保留

E股骨髓腔：

封闭　　Ｆ股骨髓腔：

不封闭

1.9假体生产厂家厂名：

产品编码：

1.10手术时间

1.10.1手术起始（切皮）时间：

年月日时分

1.10.2术终时间：

Knee膝-2：

预防性抗菌药物应用时机

2.1预防性抗菌药物的选择－－请选择－－

A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）C大环内酯类

D第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）

Eβ-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）F其他

2.2术前使用首剂抗菌药物时间年月日时分

2.3使用首剂抗菌药物治疗途径－－请选择－－imivgttpo

2.4术中加用药－－请选择－－

A手术时间＞3h追加一次B术中出血量≥1500ml追加一次C术中未追加用药

2.5术后结束使用时间－－请选择－－

A术后24小时内结束使用B术后2天内结束使用C术后3天内结束使用

D术后4天内结束使用E术后5天内结束使用F术后5天之后继续使用

2.6术后3天之后继续使用的原因－－请选择－－

A在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者

B术前24－48小时内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用

C在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者

D临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者

E病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因

Knee膝-3：

预防性抗凝药物应用时机

3.1DVT的药物预防方案选择－－请选择－－

A低分子肝素B戊聚糖钠C维生素K拮抗剂D其他方案

3.2应用时机－－请选择－－

A术前12hB术后8h内使用C术后12h内使用D术后24h内使用

E术后2天内使用F术后3天内使用

Knee膝-4：

输血量小于400ml

4.1单侧手术

4.1.1术中输血量：

ml请输入数字4.1.2术后输血量：

ml请输入数字

4.2双侧手术

4.2.1术中输血量：

ml请输入数字4.2.2术后输血量：

ml请输入数字

4.3类别－－请选择－－A全血B成分血C血浆D自体血

Knee膝-5：

术后专业康复治疗

5.1康复治疗前评估－－请选择－－A不适宜康复治疗B适宜康复治疗

5.2首次接受康复时间距手术后天数请输入数字

5.3手术后康复方式－－请选择－－A康复医师B康复护士CCPMD人工手法

Knee膝-6：

内科原有疾病治疗

6.1伴随内科疾患A心血管系统疾病B神经系统疾病C糖尿病D其他系统疾病

6.2影响程度－－请选择－－A按时出院B延迟出院C转科治疗D死亡

Knee膝-7：

手术后出现并发症

7.1手术后并发症A深静栓塞B肺栓塞C感染D生理和代谢紊乱E其他

7.2影响程度－－请选择－－A按时出院B延迟出院C转科治疗D死亡

Knee膝-8：

为患者提供：

髋与膝关节置换术的健康教育

8.1入院宣教选择A病房环境及规章制度宣教B术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、建议医师停用阿司匹林、活血化淤类药物C术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼（深呼吸、咳痰、床上大小便）

8.2术前一日健康教育请选择

A术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等

B预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导C对病人进行心理护理

8.3术后6h内健康教育请选择

A对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教B对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教

C各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、输液管

D在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录

8.4术后6-12h健康教育请选择

A早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等

B护理记录中有术后早期功能锻炼指导的记录

C患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导D饮食及活动的健康教育E抗凝药物用药指导

8.5术后一周内健康教育请选择

A按康复计划进行功能锻炼指导

B近期并发症预防的健康教育记录，包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等

8.6术后一周后健康教育请选择

A按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣教B预防中晚期并发症预防健康宣教

8.7出院前健康教育请选择

A出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全

B预防人工关节感染健康教育C饮食指导包括合理饮食，控制体重

Knee膝-9：

手术切口Ｉ甲

9.1手术切口愈合情况－－请选择－－

A手术切口Ｉ甲愈合B手术切口Ｉ乙愈合C手术切口Ｉ丙愈合D深部感染

Knee膝-10：

住院21天内出院

10.1诊疗结果－－请选择－－A好转出院B转科治疗C死亡

总住院天数请输入数字

10.2出院时去向－－请选择－－

A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗

D转入护理院E回家休养F其他

结果质量

Knee膝-11：

平均住院日与费用

11.1总计住院费用元请输入数字

11.2其中：

药费元请输入数字

11.3其中：

关节假体费用元请输入数字