湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南(2011).doc
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湘卫农卫发〔2011〕1号
湖南省卫生厅关于印发《湖南省乡镇卫生院
管理年活动考核评价指南》（2011年版）的通知
各市州卫生局：
2010年7月，我厅下发了《关于继续开展乡镇卫生院管理年活动的通知》（湘卫农卫发〔2010〕6号），决定在2008至2010年开展乡镇卫生院管理年活动的基础上，将此项活动延续到2012年，原《湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南》已经不能适应当前医改政策和农村卫生事业发展的要求。
为客观评价管理年活动的进展情况和取得的成效，我厅对《湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南》进行了修订，现将《湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南》（2011年版）印发给你们，请你们按照新的考核评价指南要求，切实履行各自职责，继续加强组织领导，重新制定活动方案，全面落实五项制度，严格实施分类指导，定期开展监督检查，认真组织考核验收，并做好总结表彰工作，促进乡镇卫生院管理年活动不断深入。
二O一一年一月十八日
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湖南省乡镇卫生院管理年活动
考核评价指南（2011年版）
为扎实有效开展乡镇卫生院管理年活动，根据《湖南省乡镇卫生院管理年活动方案》（湘卫农卫发〔2008〕2号）和《关于继续开展乡镇卫生院管理年活动的通知》（湘卫农卫发〔2010〕6号）要求，修订《湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南》。
一、公共卫生服务管理
严格执行卫生部《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》和《湖南省基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目考核指导标准（试行）》，全面落实9类基本公共卫生服务工作。
（一）建立居民健康档案
1、以0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点为辖区内常住居民建立统一规范的健康档案，定期开展健康调查，掌握辖区居民健康状况，合理有效利用居民健康档案资料。
农村居民健康档案规范化电子建档率达到50%。
2、健康档案信息及时更新并逐步实施计算机管理，加强以电子健康档案为核心的信息化建设，提高乡镇卫生院信息化建设水平。
（二）健康教育
1、制定本机构健康教育年度计划，有具体执行措施。
提供健康教育资料（包括电子资料），内容应包含所有公共卫生服务项目，不少于12种；设置健康教育固定宣传栏，内容每季度更新1次。
2、针对急性传染病、艾滋病、结核病、高血压、糖尿病等疾病防治和孕产妇、儿童、老年人等重点人群开展健康教育，结合各种卫生日开展主题宣传活动，每年开展专题讲座不少于4次。
（三）预防接种
1、规范设置预防接种门诊，实行儿童预防接种证（卡）管理。
为居住满3个月的0－6岁儿童建立预防接种证（卡），建卡率100%，建证率≥95%。
2、为适龄儿童接种国家免疫规划疫苗，单苗接种率大于95%。
建立健全接种证查验证制度，认真开展14岁以下儿童的免疫规划疫苗查漏补种。
2005年1月1日以后出生儿童预防接种信息实行计算机管理，信息录入率≥95%。
3、在疾控机构的指导下，开展疫苗强化免疫接种和群体性接种工作，强化免疫接种率和群体性接种率≥95%。
4、发现预防接种疑似异常反应，及时向辖区疾病预防控制机构报告，并协助疾病控制机构进行调查处理。
（四）传染病防治
1、规范设置传染病诊室，对发现的传染病病例和疑似病例按照国家有关规定进行登记、报告和管理。
免疫规划疫苗相关疾病（麻疹、风疹、流脑、乙脑、15岁以下乙肝、AFP病例）的采样率达100%。
2、做好散发疫情的处理，协助疾控机构开展暴发疫情处理。
3、在疾控机构指导下，对辖区肺结核病人和艾滋病病人进行规范管理。
（五）儿童保健
1、配备一名以上专职或兼职儿童保健专干。
2、为辖区内0-36月儿童建立健康档案，免费发放儿童保健手册。
对新生儿进行2次以上随访，进行全面健康检查、母乳喂养和科学育儿等保健指导。
儿童保健手册建档率≥80%。
3、开展儿童保健系统管理，至少分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行辅食添加、伤害预防、常见病防治、母乳喂养等健康指导，儿童健康管理率≥60%；儿童系统管理率≥30%。
4、开展儿童生长发育监测及评价；对早产儿、低出生体重儿、中重度营养不良、单纯性肥胖、缺铁性贫血、活动期佝偻病、出生缺陷等患儿进行专案管理。
（六）孕产妇保健
1、为辖区所有孕产妇建立《孕产妇保健手册》，早孕建册率≥30%。
2、开展孕期一般体格检查、产前检查、高危孕产妇筛查与追踪管理、预防出生缺陷和孕期保健知识的指导，孕期健康服务5次，产前健康管理率≥80%，住院分娩率达98%以上，高危孕产妇管理率达100%。
禁止截留高危孕产妇，杜绝孕产妇死亡。
同时加强产科，具备剖宫产资质的乡镇卫生院剖宫产率控制在25%以内。
3、产妇出院后1周内开展家庭访视，产后访视不少于3次，产后42天开展产妇健康检查，产后访视率≥80%。
（七）老年人保健
1、掌握辖区65岁及以上常住农村居民基本情况，并登记管理。
老年居民健康管理率≥50%。
2、每年开展1次65岁及以上老年人健康体检，体检表完整率≥95%。
发现的慢病患者纳入慢病管理进行规范化管理。
（八）慢性病管理
1、对辖区内35岁及以上常住居民第一次就诊时为其测量血压，已建健康档案的高血压患者健康管理率≥90%。
2、高血压患者每年至少进行1次较全面健康检查，对高血压患者进行规范化管理，高血压患者规范管理率≥50%。
管理人群血压控制率≥10%。
3、为辖区内35岁以上Ⅱ型糖尿病高危人群每年查验空腹和餐后血糖1次，已建档人群中糖尿病患者健康管理率≥50%，管理人群血糖控制率≥10%。
4、对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每年进行1次健康检查，4次随访管理，已建档人群中糖尿病患者规范管理率≥90%。
（九）重性精神疾病管理
对辖区重性精神疾病患者进行登记管理，建立健康档案；在专业机构指导下对居家的重性精神疾病患者进行4次随访和康复指导，对重性精神疾病患者每年进行1次健康检查。
（十）应急管理
制定并落实辖区内突发公共卫生事件应急预案，协助有关部门完成突发公共卫生事件的监测调查与信息收集、报告，协助及时处理突发公共卫生事件。
（十一）人力配置
规范乡镇卫生院公卫办设置，按标准科学合理配置人力，并按工作要求及时统筹调配从事公共卫生服务人员，确保基本公共卫生服务工作落实到位。
（十二）村卫生室管理
制定并落实村卫生室管理方案，定期召开乡村医生例会，完成乡村医生培训任务，加强对村卫生室基本公共卫生服务等业务指导。
并按照有关要求，落实乡村医生从事公共卫生服务绩效考核及劳务补助发放工作。
（十三）有条件的乡镇卫生院，要积极探索乡村卫生服务一体化管理。
二、临床诊疗服务管理
（一）医疗质量管理
1、院长为医疗质量管理第一责任人，明确1名专职或兼职管理人员具体负责医疗质量监管工作。
2、学习、执行医疗质量安全管理核心制度（医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等），并有相应专用登记本，相关人员知晓率100%。
3、在市、县级卫生行政部门指导下，学习、执行医疗质量管理措施和医疗质量分析讲评制度，定期开展医疗环节质量检查、讲评、通报，整改措施落实。
4、执行湖南省《乡村医疗机构医疗文书书写规范与管理规定》，医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
随机抽查在架病历或病案（中心卫生院抽检病历总数不少于20份，其中死亡病历至少1份，无死亡病例的查C、D型病例，其他卫生院不超过10份）合格率100%，病历优良率≥85%，入、出院诊断符合率≥80%，处方合格率≥90%，门诊病历书写率达100%。
5、加强手术病例医疗质量管理。
手术前后诊断符合率≥90%，无菌手术切口甲级愈合率≥90%，无菌手术切口感染率≤1%。
6、加强门（急）诊管理，配齐常用急救药品、器材，并使其保持良好的备用状态。
门诊就诊登记记录填写齐全，门诊病历书写率达100%，门诊处方书写率达100%。
（二）医疗安全管理
1、按照有关法律法规要求，针对医疗安全方面的薄弱环节，经常开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析（每月一次）。
2、层层签订医疗质量、医疗安全责任状，将医疗质量与医疗安全责任分解到人，实行责任制和责任追究制。
3、制定并落实医疗事故防范预案和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。
报告率100%，有专用本登记，记录全面，处理及时。
（三）“三基”训练
1、建立“三基”培训制度和考核奖惩措施，制定“三基”培训计划，有具体的培训安排和培训记录。
2、每1-2月组织一次“三基”理论考试，每季度或半年组织一次“三基”技能考核。
3、随机抽查医护人员“三基”理论考试合格率≥80%。
4、随机抽查医护人员“三基”技能考核合格率≥80%。
5、临床医师能熟练掌握并规范使用《湖南省农村和社区卫生适宜技术培训手册》中农村适宜技术10项以上。
（四）护理管理
1、根据卫生院规模和临床需要，合理配备护理人力（开放床位使用数与病房护士之比为1:
0.4），满足临床需求。
2、健全的护理组织管理体系。
明确一名院领导负责护理管理工作，实行院长领导下的总护士长或护士长二级管理或一级管理负责制，负责护理工作全面管理。
其中，中心卫生院设专职护士长，其他卫生院可酌情配备一名专（兼）职护士长，护士长资质符合要求，并保证其行使职权。
3、建立健全并执行护理管理核心制度（执行医嘱制度、查对制度、交接班制度、分级护理制度、护理缺陷登记报告讨论制度、住院病人管理制度、护士会议制度、物品药品和器械管理制度、手术室工作制度、医疗文件管理制度等）。
4、结合实际，制定并落实护士岗位责任制和各项护理工作流程、工作标准、常见病多发病护理常规以及常用护理技术操作程序等。
5、每月定期开展院内护理质量检查和评价。
基础护理合格率≥90%，抢救物品完好率100%，无菌物品消毒灭菌合格率100%，护理服务满意率≥95%。
6、护理工作基本用房、用物和设施齐全，定位摆放，整齐清洁，满足病人基本护理服务需求。
（五）中医药管理
1、乡镇卫生院的中医药人员占医药人员总数的10%以上。
2、乡镇卫生院至少设一个中医科室。
3、乡镇卫生院设中药房和中药库，中药饮片数量250种以上。
4、提供基本的中医医疗服务，能运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病。
5、在医疗临床及康复保健服务中运用中医药适宜技术3项以上。
（六）临床用药管理
1、国家基本药物管理
严格执行《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，全面落实《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，加强基本药物管理，促进国家基本药物的合理使用。
2、抗菌药物使用管理
严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。
门诊处方和住院医嘱严格控制抗菌药物联合使用，提倡单用，两种以上慎用（头孢三代及以上，两种抗生素联用须业务院长或者科室主任同意并签字），三种以上禁用。
抽查病历10份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有分析记录。
外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。
3、严格掌握糖皮质激素临床使用适应症。
分别抽查10份门诊处方和10份病历，合格率达90%。
4、加强特殊药品的管理
落实毒性药品（含中药毒性药物）、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，明确高年资医护人员专管，使用需专用处方，有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案。
对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整。
抽查20张特殊药品处方，特殊药品使用合格率达100%。
5、有药品不良反应报告处理制度，安排专人负责，及时填写药品不良反应报告单，上报有关部门，并详细记录。
（七）临床用血管理
1、落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及记录。
2、开展安全用血法规、临床输血技术培训。
（八）消毒隔离
1、有一名院领导负责分管消毒隔离工作，并指定专（兼）职人员负责具体工作，职责明确。
按照《医院感染管理办法》和《消毒技术规范（2009年版）》要求制定消毒隔离各项工作制度，有资料可查。
2、医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度和手卫生规范，按要求配备流水洗手池及洗手设备，按标准做好各类物品的清洁，更换和常规消毒。
无菌物品保管符合要求。
3、可重复使用的医疗用品必须坚持做到一人一用一清洁一消毒。
消毒药械、一次性医疗器械和器具采购渠道正规，相关凭证和资料齐全。
4、传染病门诊、手术室、产房和消毒供应室等布局合理，设施和工作流程符合感控要求。
物品整齐清洁，摆放有序。
5、按规定做好医疗废物处置，一次性注射器、输液器等医疗器械和医用垃圾必须消毒、毁形、焚烧处理。
（九）医疗受援工作管理
受援工作包括下派卫生科技特派员指导乡镇卫生院工作、二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院工作、招聘执业医师到贫困地区乡镇卫生院工作、省市医疗机构卫生专业技术人员晋升中高级专业技术职务下乡镇医疗机构服务半年等。
1、制定受援工作计划，完善并执行受援工作制度。
2、加强支援人员组织管理，主动支持支援人员开展工作，积极创造条件，妥善安排支援人员的工作和生活。
并将支援人员的考勤及考核情况如实、及时上报支援单位和上级卫生行政部门。
3、学习借鉴支援单位先进的管理经验，采纳支援人员提出的合理化建议，规范医疗卫生服务质量管理和医务人员执业行为。
4、充分利用支援人员的医疗技术优势，科学合理安排跟班学习人员，开展相关培训，推广适宜技术，提高业务水平。
三、财务及资产管理
执行《湖南省乡镇卫生院财务管理办法》和《基层医疗卫生机构财务制度》。
（一）财务机构、会计、出纳的设置符合规定要求。
（二）院长熟悉财务管理，能根据财务报表对本院经营状况进行分析，严格实施经费支出一支笔签批制度。
（三）实行统一收费制度。
卫生院及实行统一管理的下设分院、门诊部均纳入统一收费管理（实行独立核算的分院参照执行），一切收入、支出均纳入财务管理和会计核算。
各类凭证内容完整，手续齐备，真实合法，无白条入账，无坐支行为。
（四）专项资金专款专用，无挤占、挪用现象，充分发挥资金效益。
大额经费支出按规定程序报批、使用。
（五）加强举债管理，严格控制借贷发展。
确需举债的，需报请上级卫生行政部门审批。
（六）大型基建项目和设备购置项目必须经过可行性论证，并履行审批手续。
（七）药品、材料、设备等物资采购，应按规定实行公开招标，规范进货渠道。
未出现使用假劣药品和不合格的设备、器材（耗材）等情况。
（八）加强设备设施管理。
定期维护、保养，保持正常运转。
符合报废条件的，要履行报废手续，及时报废。
（九）严格执行国家价格政策，向社会公开收费项目和标准，实行计算机收费的卫生院要为患者提供费用查询服务。
（十）加强经营管理，制定切实可行的年度业务指标及财务收支预算计划，业务收入保持合理增长，适当控制药品收入比例（实行基本药物制度的乡镇卫生院控制在40%以内，没有实行基本药物制度的乡镇卫生院控制在65%以内），年度收支有结余，并按制度规定进行分配，即40%用于职工福利和奖励基金；60%用于事业发展基金。
（十一）制定公平、公开、合理的绩效考核和分配方案。
对全院职工开展服务质量、工作数量、工作效率和服务态度等进行月度和年度绩效考核。
坚持按劳分配、绩效优先、兼顾公平的分配原则，重技术、重实绩、重责任、重贡献，向关键岗位和优秀人才倾斜。
不得将个人收入与医疗服务收入直接挂钩，严禁工资、津贴发放的随意性，不得亏损发放奖金与补助。
院长的绩效工资与奖金发放由县卫生局根据目标管理方案和绩效考核结果确定。
四、新型农村合作医疗管理
（一）基础工作
1、设立合作医疗工作机构，配备工作人员，安排工作用房和办公设施。
2、按照规范设置合作医疗专用补偿兑付窗口、合作医疗政策宣传栏、补偿公示栏、投诉举报箱、补偿程序流程图。
（二）医疗费用控制工作
1、开展医务人员合作医疗政策培训，临床医生人手一册并能熟练掌握和使用《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》。
2、医务人员对《目录》外用药和自费诊疗项目告知签字认可制度知晓和执行率100%。
3、认真执行与县级新农合管理部门签定的定点医疗机构服务协议，完成和落实相关费用控制指标，包括次均住院费用和住院率等指标。
4、参合农民药品费用和诊疗项目费用可报销比例达100%。
5、无伪造医疗文书及相关报销结算材料、串换药品或诊疗项目、门诊挂床住院等严重违规行为。
（三）费用补偿审核工作
1、严格执行合作医疗费用补偿初审、复核、兑付的程序和流程，实行计算机信息化管理。
2、住院费用报销资料收集齐全，包括参合住院病人身份证、合作医疗证、出院证明、住院医药费发票、住院费用详细清单。
（四）门诊统筹工作
认真按照新农合门诊统筹的有关规范、制度和要求，开展门诊统筹补偿，建立门诊台账制度，严格报账审核程序，规范诊疗服务行为。
五、人员及执业管理
（一）人才培养
1、人员配备基本合理，满足工作需要。
卫生技术人员占职工总数的90%以上。
2、制定人才培养和梯队建设5年规划，并逐年实施到位。
有计划地选拔培养相关专业人员。
3、完成上级下达的选派卫生技术人员参加培训的任务。
4、制定激励和约束机制，鼓励在岗人员积极参加在岗继续教育、学历教育、外出培训学习以及其他方式的学习等。
（二）依法执业
1、定期开展卫生管理法律、法规、规章、规范和常规的培训学习，原则上为每季度或半年一次，并进行考试考核。
2、按照《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许可证》依法核准的执业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业。
3、卫生院的名称符合规定要求，下设分院和门诊部必须经当地卫生行政部门设置审批和执业登记许可。
4、执行《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》，无擅自跨等级、跨类别开展手术项目。
跨等级、跨类别手术经过当地卫生行政部门的审核批准，并有批文备查。
5、按照《医师外出会诊管理暂行规定》，规范外请医师的会诊行为，手续齐全，责任明确。
6、不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
暂未取得执业资质的人员只能在已经取得相应资质的人员指导下工作。
7、各类医疗专业人员必须取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，严格按照所注册执业地点、执业类别和执业范围执业，无跨类别、跨专业执业现象。
8、从事母婴保健技术服务的人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。
9、护理人员取得《护士执业证书》，持证上岗率达100%，其他卫生技术人员取得相应资质。
六、服务行为管理
（一）医德医风
按照《医务人员医德规范及实施办法》要求，对全院干部职工开展职业道德教育和培训，规范执业行为。
医务人员无索、拿、卡、要红包、礼品、回扣等行为。
满意度调查：
本乡镇居民对卫生院服务满意度≥90%，病人对医疗服务满意度≥90%。
（二）服务态度
医务人员着装整洁、规范，佩戴统一胸牌，坚守工作岗位。
主动、热情、周到、耐心服务，服务用语文明、规范。
尊重服务对象的知情同意权和选择权。
（三）服务流程
门（急）诊和住院部布局合理，根据卫生院规模，合理设置门（急）诊诊室、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口，服务环节简化，服务流程合理、便捷。
（四）服务环境
1、卫生院标牌、各种服务标识、指示牌规范、清楚、醒目，符合要求。
2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨，垃圾、烟头等及时清扫，车辆停放整齐。
门诊配备候诊椅等；输液室干净明亮，一人一椅，输液装置清洁便捷，排列整齐；诊查室、治疗室等私密性良好，门诊诊断床有隔帘或屏风相对隔开。
3、院内厕所干净整洁，通风良好。
4、床单元设施齐全，包括病床、枕被及床头柜等设施。
提供热水、开水，较好地解决住院病人及陪护人员吃饭难、上厕所难和洗澡难的问题。
5、落实保洁制度，室内整洁，室外清洁，保持良好的院容院貌。
6、积极创造条件，做好卫生院的绿化、美化、亮化工作。
七、运行机制管理
（一）在县市区卫生局的指导下，制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
（二）严格实行统一经营管理、统一核算分配，无租赁、承包、变卖和分散经营问题。
（三）分院和门诊部纳入统一管理范围，严格控制下设分院和门诊部数量，对不符合规划设置要求的予以撤并。
（四）落实院务公开制度。
按照有关要求及时公开建设项目安排、发展规划及大额度资金使用情况，年度财务预决算情况，岗位设置、岗位聘用、解聘、辞聘的标准及程序，绩效考核和薪酬分配方案，领导班子廉政建设情况等。
（五）定期召开职工会议或职代会，审议重大决策，通报工作情况，听取职工意见和建议。
湖南省卫生厅办公室 2011年2月21日印发
（共印70份）
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