人身保险个人投保单1精心整理.docx
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人身保险个人投保单1精心整理
人身保险个人投保单
全文
编码:
-------------------------------------------------------------
||姓名:
有效证件类型:
□身份证□军人证□护照□其他|
||---------------------------------------------------------|
|投|-------------------------------|
||证件号码:
||||||||||||||||出生日期:
年月日周岁|
||-------------------------------|
|保|---------------------------------------------------------|
||性别:
□男□女婚姻状况:
□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他与被保险人关系:
|
||---------------------------------------------------------|
|人|-------------|
||住址:
邮编:
|||||||电话:
|
||-------------|
|资|---------------------------------------------------------|
||-------------|
||收费地址:
邮编:
|||||||电话:
|
|料|-------------|
||---------------------------------------------------------|
||工作单位:
电话:
|
||---------------------------------------------------------|
||---------------|
||职业（工种）:
兼职:
职业代码:
||||||||类别:
|
||---------------|
|-|---------------------------------------------------------|
||姓名:
有效证件类型:
□身份证□军人证□护照□出生证□其他|
||---------------------------------------------------------|
|被|-------------------------------|
||证件号码:
||||||||||||||||出生日期:
年月日周岁|
||-------------------------------|
|保|---------------------------------------------------------|
||性别:
□男□女婚姻状况:
□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他|
||---------------------------------------------------------|
|险|-------------|
||住址:
邮编:
|||||||电话:
|
||-------------|
|人|---------------------------------------------------------|
||工作单位:
电话:
|
||---------------------------------------------------------|
|资|---------------|
||职业（工种）:
兼职:
职业代码:
||||||||类别:
|
||---------------|
|料|---------------------------------------------------------|
||家庭|配偶姓名||性别||出生日期|年月日|
|||------|--------------------|--|---|----|------------|
||保单|子女姓名||性别||出生日期|年月日|
|||------|--------------------|--|---|----|------------|
||请|子女姓名||性别||出生日期|年月日|
|||------|--------------------|--|---|----|------------|
||填写|子女姓名||性别||出生日期|年月日|
|-|---------------------------------------------------------|
|受|满期、生存保险金受益人:
姓名:
性别:
□男□女与被保险人关系:
|
||---------------------------------------------------------|
||-------------------------------|
|益|证件类型:
证件号码:
||||||||||||||||出生日期:
年月日|
||-------------------------------|
||---------------------------------------------------------|
|人|身故保险金受益人:
姓名:
性别:
□男□女与被保险人关系:
|
||---------------------------------------------------------|
||-------------------------------|
|资|证件类型:
证件号码:
||||||||||||||||出生日期:
年月日|
||-------------------------------|
||---------------------------------------------------------|
|料|若受益人超过一人,请在特别约定栏内注明,除另指定分配方式外,本保单之利益由相对应的所有受益人|
||平均分配。
附加家庭保单时,被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。
|
|-|---------------------------------------------------------|
||交别:
□年交□半年交□季交月交□趸交|
||---------------------------------------------------------|
||保费交付方式:
□自动转帐:
□自交□人工收取|
|投|---------------------------------------------------------|
||-----------------------------------------|
||开户银行:
帐号:
||||||||||||||||||||||
||-----------------------------------------|
|保|---------------------------------------------------------|
||利差返还方式（本项仅适用于“利差返还”型险种）:
|
||□抵交保费□储存生息（本栏如未选择,本公司按“储存生息”方式处理）|
||---------------------------------------------------------|
|事|保险起期:
自年月日起保险期限:
□终身□定期（年）交费期:
年约定领取年龄:
周岁|
||---------------------------------------------------------|
||主|投保项目|保险金额或份数|投保档次|标准保费|
|||-------------|-----------|-----------|---------------|
|项|险||||元|
||---|-------------------------------------|---------------|
|||投保项目|保险金额|保险费|投保项目|保险金额|保险费|
|||------------|-------|-------|--------|--------|------|
|||意外伤害保险|万元|元||||
|||------------|-------|-------|--------|--------|------|
||附|意外伤害医疗保险|万元|元||||||
|||------------|-------|-------|||---|--------|------|
|||住院医疗保险|档次:
|元||||||
|||------------|-------|-------||-|---|--------|------|
|||住院安心保险|档次:
|元||||||
|||------------|-------|-------|||---|--------|------|
|||万寿两全保险年期|万元|元||||||
|||------------|-------|-------|--------|--------|------|
||险||||||||
|||------------|-------|-------||----|--------|------|
||||||||||
|||------------|-------|-------||----|--------|------|
||||||||||
||---------------------------------------------------------|
||保费合计:
（大写）拾万仟佰拾元角分￥元|
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业务员姓名:
投保单号码:
业务员代码:
险别:
营业部:
暂收收据号:
业务员bp机:
-----------------------------------------------------------
||上述健康、财务及其各项告知,若答复“有”或“是”时,请注明序号及对象（投保人或被保险人）,并在说明栏中|
||详细说明。
如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果;如有负债请告知债务情况。
对本投保书及告|
||知内容,本公司承担保密义务。
|
||-----------------------------------------------------|
|说|序号|说明对象|说明内容|
|明|-----|------|----------------------------------------|
|栏||||
||-----|------|----------------------------------------|
|||||
||-----|------|----------------------------------------|
|||||
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
|特别约定:
|
||
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----------------------------------------------------
|投|本人对投保须知及所投保险种的条款,尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。
如有告知不|
|保|实,保险人有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
|
|声|投保人签章:
监护人签章:
被保险人签章:
|
|明|日期:
年月日日期:
年月日日期:
年月日|
|栏||
----------------------------------------------------
......................................................................................................................
（公司内部作业栏,客户无须填写）
-------------------------------------------------------
||1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病?
□有□无|
||（不涉及投保人保费豁免的,只回答被保险人）若“有”请说明:
|
|||
|业|-------------------------------------------------|
|务|2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动?
□有□无|
|员|若“有”请说明:
|
|报|-------------------------------------------------|
|告|3.您估计投保人的年收入约为万元,来源:
|
|书|-------------------------------------------------|
||4.投保人的家庭财产约万元。
|
||-------------------------------------------------|
||业务员声明|
||所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明,由投保人、被保险人亲自告|
||知并签章。
如有不实见证或报告,本人愿负法律责任。
|
||营业部经理签名:
业务员代码:
业务员签名:
年月日|
-------------------------------------------------------
------------------------------------------------
||□标准体承保□次标准体承保□附加特别约定□延期□拒保□其他|
||------------------------------------------|
||核保要求|生调重点|核保结论|
|核||||
|保||||
|意|------------------------------------------|
|见|核准保费:
（大写）拾万仟佰拾元角分￥元|
|栏||
||核保人签章:
日期:
|
|||
------------------------------------------------
----------------------------
|||暂收:
||
|初审||-----|-----|
|||复核:
||
|-----|--------|-----|-----|
|||问题件||
|预收||||
|||处理||
----------------------------
编码:
a001
健康告知（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项,投保人栏必须填写）
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|投保人|被保险人||
|-----|------|询问事项|
|有无|有无||
|-----|------|---------------------------------------------|
|□□|□□|1.近期体况:
|
|||最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?
如反复持续头痛、|
|||眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重短期内下降超过5公斤）、视力下降。
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|□□|□□|2.近期诊治:
|
|||最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药,对其结果医师是否提出检查、治疗、住|
|||院或手术建议?
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|□□|□□|3.2年内健康检查:
|
|||过去2年内接受的健康检查（如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、x光、b超、|
|||ct、核磁共振、脑部等）检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查?
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|□□|□□|4.住院史:
过去5年内曾否住院?
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|□□|□□|5.过去曾否患有下列疾病?
|
|||霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带;癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石;甲状腺疾|
|||病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风;贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病;|
|||精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症;脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、|
|||脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变;风湿热、风湿性心脏病、高血|
|||压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管|
|||疾病、下肢静脉曲张;肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸;|
|||慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异|
|||常、胆石病、胰腺疾病;肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病;红斑狼疮、脊椎疾病、|
|||类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病;结缔组织疾病;自体免疫性疾病;先天性|
|||疾病、遗传性疾病;脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|□□|□□|6.身体残障情况:
|
|||有无智能障碍;有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症;有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅|
|||觉、四肢及中枢神经系统机能障碍;有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形?
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|-----|------|---------------------------------------------|
|□□|□□|7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应?
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|□□|□□|8.妇女栏（女性请填写）:
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|||①目前是否怀孕,若有,怀孕周?
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|||②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现?
|
|||③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现?
|
|||④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和|
|||住院手术?
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|||⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术（包括剖腹生产）?
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|□□|□□|9.少儿栏（2周岁以下填写）|
|||①出生时体重千克,有无难产、窒息、先天性疾病或畸形?
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|||②有无体重不增或增长缓慢?
有无肺炎抽搐、腹泻等疾病?
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|-----|------|---------------------------------------------|
|□□|□□|10.不良嗜
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