事故案例1.docx

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事故案例1

事故案例培训教材

案例一湖南湘潭市金泉大酒店火灾事故原因及教训

2001年1月9日，位于湘潭市雨湖区车站路16号的湘潭市金泉大酒店发生特大火灾，造成12人死亡、12人受伤，烧毁建筑1053平方米，以及中央空调、家具等物品，直接财产损失79万元。

一、起火单位基本情况

金泉大酒店于1995年建成投入使用，是一栋集餐饮、住宿、娱乐为一体的多功能综合楼，楼高21米，共七层，总建筑面积4200平方米。

整个大楼自下而上均采用了木龙骨、三夹板、海绵、墙纸等可燃材料装修，地面铺人造纤维地毯。

起火楼层是三楼，建筑面积675平方米，共有21间客房，中间设一走道，走道南面西起第一间为办公兼财务室，第二、三间是居室兼办公室，走道北面东起第一间是美容美发厅，其余均为客房。

二、起火经过及原因

2001年1月9日13时左右，三楼美容美发厅钟点工谢美云将3条湿毛巾用电暖气进行烘干，期间一直无人照看。

20时左右，睡在320房间的张虹燕在看电视时感到烟气呛人，就跑到美容美发室报告老板段缘明。

段缘明发现走道上有很多烟，便跑回美容美发室拿盆，在卫生间接水出来后发现322房间屋顶上全部是火，地上也有火，就往房顶泼水灭火。

由于火势已大未能扑灭，段缘明只好跑出来，并与其他人一起逃离了现场。

经调查，该起火灾系322房间的电源插座板与导线接触不良，在通电负载情况下局部接触电阻过大发热引燃导线绝缘层和可燃装饰材料所致。

三、主要教训

1、消防法制观念淡薄，违规违章现象严重。

金泉大酒店从开业前装修到开业都没有向消防机构报批，存在许多先天性火灾隐患。

在其开业后，湘潭市消防支队和雨湖区消防大队及街道办事处、居委会、派出所数十次前去检查，共下发《消防检查意见书》7份，《重大火灾隐患整改通知书》1份，《停业整改通知书》1份，但金泉大酒店的法定代表人存有侥幸心理，对整改意见拒不执行，使火灾隐患久拖不改。

2、消防安全制度不健全，管理混乱。

金泉大酒店自开业以来，一直没有明确专人负责消防工作，也没有及时制止承租户段缘明在酒店内随意改造和装修。

1月9日，火灾发生前，金泉大酒店的管理人员发现使用电暖气烘烤毛巾时长时间离人，没有及时提醒和制止。

发生火灾后又没有及时组织抢救和疏散人员，以致造成重大人员伤亡。

3、消防安全培训不到位，从业人员素质差。

金泉大酒店对员工及承租户未进行相应的消防培训，从总经理到职工普遍缺乏消防安全意识。

发生火灾后不知道及时组织扑救和疏散人员。

案例二金明酒店火灾事故

 2007年10月29日下午14时左右，禅城区石湾镇街道番村金明酒店发生火灾。

区消防大队接报后10分钟到达现场进行扑救，街道办事处李辉副主任、安监办潘主任等领导先后赶到现场，并组织调查工作。

大火烧毁了该酒店一楼大堂及二、三楼部分客房等财物。

由于疏散及时，无造成人员伤亡，直接经济损失人民币约xx万元。

一、金明酒店基本情况

金明酒店位于325国道番村村委番一村工业区，占地面积约500平方米，主营旅业、沐足、桑拿。

法人代表梁格豪（男，40岁），酒店消防设施基本齐全，但经营多年，设施、设备较陈旧，酒店东西两头备有一条消防通道，员工人数约50人。

二、事故发生经过

10月29日下午14时左右，金明酒店经理杨跃兵（男，30岁，贵州省人）与部长吴小艳（女）在酒店一楼大堂将一塑料桶酒精（20公斤）分装到小玻璃瓶。

装完小玻璃瓶后，杨跃兵将抽酒精的管子里遗留酒精倒在地板上，用打火机点燃地上的酒精，试图检查酒精的纯度（担心酒精掺假），不料引起大火，大火从导管直接引燃了还未上盖的塑料酒精桶，并点燃了旁边的窗帘布。

杨跃兵等人立即用灭火器进行扑救，但火势太猛，无法扑灭，大火从一楼大堂一直往上燃烧，波及二楼三楼。

报警后10分钟消防官兵赶到。

经过半个多小时才将大火控制。

此时，大火已将一至三楼烧得面目全非。

三、火灾事故原因

1、火灾事故直接原因

（1）酒店经理杨跃兵消防安全意识严重缺乏。

杨跃兵作为酒店经理、安全管理直接责任人，消防知识极其薄弱，过度低估酒精的瞬燃程度，在旁边摆放大桶未上盖的酒精情况下，居然在旁边点火试燃，以致酿成大火。

2、火灾事故间接原因

（1）酒店对安全不重视，员工的安全教育、培训工作得不到落实。

经调查，金明酒店经理即此次火灾的直接责任人杨跃兵无进行任何安全教育和培训，而组织下层员工的安全教育更是空白。

安监人员多次检查中督促其加强培训，均出现拖拉、不落实现象，特别是近两个月来，安监办、区消防大队组织的培训班，该酒店都不派人参加，假如参加了，或许能很好地防止此次火灾事故的发生。

（2）酒店负责人不重视安全，没有建立安全组织机构。

酒店法人代表梁格豪长期不露面，而是委托酒店经理负责管理工作。

在安全教育、培训、安全投入很难得到落实。

调查中还发现，前任经理姚吉运（已辞职）参加过注册安全主任和消防培训，管理上相对比较到位，而今年3月份杨跃兵接任后，安全管理工作出现混乱，梁格豪作为安全生产第一责任人，没有很好地履行职责，管理上出现脱节，给酿成事故创造了条件。

（3）消防器材管理不当，关键时刻起不到作用。

调查中同时发现，火灾初期，酒店保安员第二次在二楼取灭火器时找不到（尽管该酒店是按要求配备的），这情况正好与我们安监人员在多次检查中发现灭火器不按规定摆放、个别灭火器过期失效和个别应急灯不亮的现象相吻合。

充分体现酒店的安全管理工作形式化，始终没有把安全的重要性放在首位。

四、教训和整改措施

10.29金明酒店火灾事故，表面上只是财产损失，但是没有伤人死人已是不幸中的万幸！

充分表明我们街道的安全消防形势严峻，突出显示出我们的监督、检查工作还存在很大的不足，很大工作还没有抓紧、抓细。

我们应立即以10.29事故为鉴，着手就如何进一步提高企业员工安全意识、企业负责人的安全意识，特别是人员密集型场所企业负责人的安全意识，采取有力措施，切实将安全生产工作落到实处。

（一）加大力度，继续督促企业建立健全、安全组织机构工作。

我们在生产企业安全组织机构建立工作抓得比较好的基础上，进一步加大力度娱乐场所人员密集型经营场所企业的安全组织机构建立工作，宣传贯彻《生产安全事故调查出理条例》，尽快将二种场所的企业安全组织机构建立起来，避免企业管理上的脱节和监督上的被动。

（二）加强企业内部的教育培训工作，扩大教育培训工作的覆盖面。

针对经营性企业的特点，我们逐步加大对企业内部的教育培训步伐，将教育培训的重心进一步下移，在企业中形成良好的学习安全氛围，力求企业内部不是“要你安全”而是“我要安全”的真正局面。

（三）继续抓好重点部位安全消防工作，建立健全资料和信息的收集工作。

结合我街道辖区实际，除继续实行分片和责任到人的监控手段，下半年我们专门抽出力量，一方面配合“一暢二会”专项整治工作，一方面将对整个街道的消防重点场所加强监管，注重收集和健全资料及信息，努力建立一套成熟的资料信息平台，为更有效地防范和遏制重特大事故的发生而务实工作。

案例三电梯坠落事故案例

一、事故经过

山西某商场工作人员乘一台载货电梯从一楼到五楼办事，办完事情后手拿一张报纸边走边看，向着开着厅门的电梯口走去，但是此时的轿厢没有停在五楼层站，而是停放在一楼，结果这名工作人员从五楼电梯井道直接坠落到停放在一楼轿厢的顶部，造成这名工作人员未能及时抢救导致死亡。

二、事故调查

1、通过现场查阅资料和询问，发现使用单位没有设备档案和运行管理制度，没有具有维修保养资质的单位进行维保，维保人员没有培训取证。

2、现场对各层门系统检查发现，所有门锁安全回路被短接。

3、没有针对突发事故应急预案。

`三、事故原因分析

1、使用单位缺乏安全意识，没有跟据特种设备相关法律法规，加强电梯使用管理和依法使用。

2、电梯没有进行具有维保资质单位进行维修保养，操作人员没有培训持证。

这样以来电梯本身不具备安全，操作人员没有基本的安全意识，不能做到“安全为主，预检预修，计划保养”的维修保养原则，而是头痛医头，脚痛医脚，敷衍了事，置电梯安全于不顾。

3、乘客缺乏应有的安全常识，在没有确认电梯轿厢是否停在本层站的情况下，直接跨入电梯井道。

4、没有针对突发事件的应急预案就无法加强各救援部门职能部门的协作能力，不能确保电梯事故发生时，最大限度地保障病员和乘坐人员的生命安全。

四、事故教训和防范措施

1、提高使用单位的安全意识。

必须高度重视电梯的安全，要充分吸取事故教训,牢固树立安全意识,树立安全就是最大的效益的意识,加强管理,努力创造社会效益。

2、加强特种设备的安全监察工作。

严格按照《特种设备安全监察条例》有关规定，坚决杜绝无证安装、无证维保、无证操作。

严厉打击违章运行。

3、加强培训和安全知识的宣传工作。

必须做到特种设备管理人员和操作人员持证率达到百分之百。

使用户、维修人员、乘坐人员具有一定的安全意识和面对突发事件的基本处理能力

4、提高电梯的维保质量，保障电梯自身安全。

必须做到应保尽保，尽量做到厂家维保。

5、建立健全突发事件应急预案。

加强各救援部门职能部门的协作能力，确保电梯事故发生时，最大限度地保障病员和乘坐人员的生命安全。

案例四吉林中百商厦特大火灾事故案例分析

　一、基本情况

2004年2月15日11时许，吉林省吉林市中百商厦发生特大火灾，大火于当日15∶30时被扑灭。

火灾造成54人死亡，70人受伤，直接经济损失426万元。

中百商厦隶属市商业委员会，属国有商业企业，1995年投入使用，建筑面积4328平方米，耐火等级为二级。

商厦一层（含回廊）经营五金、百货，二层经营服装、布匹，三层为浴池，四层为舞厅和台球厅，由146家个体商户承租经营。

经国务院调查组技术专家组勘察确定，火灾系中百商厦伟业电器行雇工于洪新，于当日9时许向3号库房送包装纸板时，将嘴上叼着的香烟掉落在仓库中，引燃地面上的纸屑纸板等可燃物引发的。

二、灭火救援过程

2月15日11时许，中百商厦浴池锅炉工李铁男发现毗邻中百商厦北墙搭建的3号仓库有烟冒出，找来该库房的租用人中百商厦伟业电器行雇工于洪新打开仓库，发现库内着火，即进行扑救，但未能控制火势。

据吉林市消防调度指挥中心电脑记录，直到11时28分，消防支队才接到路过商厦的吉林市勘测设计院员工吕焱华用手机报警。

支队立即命令市区所有11个消防执勤中队和支队机关全体官兵以及吉化集团公司消防支队赶赴火场，并同时报告市公安局指挥中心和120急救中心。

经各方全力奋战，于15时30分将火灾彻底扑灭，抢救被困群众190人（其中未受伤66人）。

火灾共造成54人死亡，70人受伤，过火建筑面积2040平方米，直接财产损失426万余元。

火灾发生后，省委、省政府领导及省公安厅、卫生厅、经贸委、安全生产监督管理局、省消防总队领导都赶赴吉林市，对现场灭火救援、伤员救治、社会稳定、事故调查及善后处理等工作进行研究、指导和部署。

吉林市委、市政府积极组织灭火救援及善后处理工作。

组织了有200名干部参加的8个专门工作组，及时处理遇难者尸体，并对受伤人员提供了最好救治服务。

截止4月28日，70名住院伤者已治愈出院54人，特别是当时的14名重伤者均得到有效缓解并转入正常治疗，未新增死亡人数。

商厦内140家经营业户已有133家与中百商厦签订了协议，待商厦修复后重新进入经营，其余几户已转迁其他商场经营。

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三、存在的问题

中百商厦：

一是没有按照《消防法》规定和《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）要求，认真落实自身消防安全责任制，消防安全法律责任主体意识不强，没有依法履行消防安全管理职责。

火灾发生后，没有及时报警，也没有在第一时间组织人员疏散。

二是没有认真履行《消防法》第十四条明确的组织防火检查、及时消除火灾隐患等消防安全职责。

对于当地公安消防部门查出的违章搭建仓房等火灾隐患，没有按要求拆除。

三是没有按照《消防法》有关规定，认真组织开展对从业人员的消防安全宣传教育和培训，员工消防法制观念淡薄，消防安全意识较差，缺乏防火、灭火常识和自防自救基本技能，致使符合规范标准的消防设施配备没有充分发挥作用。

四是虽有灭火和应急疏散预案，但没按《消防法》规定组织开展灭火和应急疏散演练。

公安消防部门：

一是督促整改不到位。

该商厦和其仓房相通的10扇窗户有4扇尚未封堵，当地公安消防部门进行复查时，因仓库内货物遮挡没能发现，检查不细。

二是对依法履行消防安全监督职责、落实消防安全责任制等检查指导不力。

三是当地公安消防部门文书档案资料管理不规范，基础工作薄弱。

四、经验教训

一是推进全社会牢固树立消防安全责任主体意识的工作力度不够。

没有广泛深入和扎实有效地开展《消防法》、《吉林省消防条例》和《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的宣传贯彻工作，致使有些消防安全管理责任在有些地方不明晰、不落实。

二是整合社会资源不够，推进消防工作社会化力度不大。

公安机关“单打独斗”多，组织发动和依靠调动各方面力量齐抓共管少;开展宣传教育活动的形式多，解决实际问题的有效措施少;注重总结和推广本地经验多，学习国内外先进的理念和管理办法少。

三是没有建立和完善长效动态监督管理的工作机制，缺乏严、细、实的工作作风，执法监督不到位，隐患整改不及时不彻底。

消防监督中，抓重点工作用的精力较多，解决薄弱环节的力度不够;抓面上宣传、检查较多，解决隐性问题的力度不够;抓阶段性工作的精力投入较多，抓长远规划不够;静态的被动管理较多，动态的跟踪服务不够。

四是在改善消防设施和装备上缺乏主动性和紧迫感。

一些地方消防基础设施陈旧落后、数量不足，消防员防护装备严重短缺，消防特勤装备缺乏。