肺炎症结核肿瘤在CT及胸片上的区别.docx
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肺炎症结核肿瘤在CT及胸片上的区别
肺炎症、结核、肿瘤在CT及胸片上的区别
这三大类疾病鉴别可分几个大的方面鉴别
1.浸润样改变病灶的鉴别
2.团块、结节灶的鉴别
3.空洞病灶的鉴别
4.粟粒结节灶的鉴别
一、浸润样改变病灶的鉴别
1.临床表现的鉴别
2.CT表现：
肺炎：
边缘模糊的片絮状或磨玻璃影，密度均匀，内可见空气支气管征（尤其大叶肺炎时）。
治疗后吸收以周计；
结核：
片絮影或树芽征，往往伴有索条影、钙化影、空洞等，即各个病理阶段病灶存在，有人讲祖孙三代征。
治疗后吸收以月计；
肺癌：
细支气管肺泡癌可呈片状影，但密度不均、可见蜂窝征，空气支气管征可见管壁僵硬、不规则（病例图像中有此征象）。
可伴淋巴或远处转移。
动态观察，缓慢进展。
二、二、团块结节灶
1.密度：
内有钙化---结核球、错构瘤为多，但是较大的肺癌团块亦可见钙化，所以需结合其他征象综合分析。
2.边缘：
光滑---良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺---炎块；分叶、毛刺征---周围型肺癌。
3.增强：
炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。
4.其他，如倍增时间等
三、三、空洞灶
1.肺结核空洞多位于上肺野，壁薄，厚度相对均匀，可见卫星灶，邻近胸膜多增厚。
下肺野可见支气管播散灶
2.肺癌中鳞状上皮癌形成空洞较多，多为厚壁空洞，厚度不均（因近肺门侧血供相对较丰富，所以比较厚），内缘可见壁结节。
少见的情况下转移瘤亦可表现为空洞。
四、四、粟粒结节灶的鉴别
1.急性血性播散性肺结核：
三均---大小均匀；（上中下）分布均匀；密度均匀。
此外，有时可见其他形态的结核灶如片絮灶、空洞。
2.肿瘤：
细支气管肺泡癌、转移癌可表现为粟粒结节灶，一般大小不均，可有结节灶；分布不均：
一般中下肺野多见。
3.炎性病变：
非常少见的有化脓性肺炎，病程变化快、急重。
我曾见过一例，血培养正是病原菌为副大肠杆菌。
五、其他
1.注意询问家族史，肺癌可有家族遗传；
2.注意询问病史和查体，看有无远处转移、肥大性骨关节病等情况。
一、浸润样改变病灶的鉴别
1.临床表现的鉴别
2.CT表现：
肺炎：
边缘模糊的片絮状或磨玻璃影，密度均匀，内可见空气支气管征（尤其大叶肺炎时）。
治疗后吸收以周计；
患者男，42岁，咳嗽、发热、左胸痛。
一、浸润样改变病灶的鉴别
1.临床表现的鉴别
2.CT表现：
肺炎：
患者男，42岁，咳嗽、发热、左胸痛。
2月16日平片、CT检查
CT平扫：
箭示空气支气管征
一、浸润样改变病灶的鉴别
1.临床表现的鉴别
2.CT表现：
肺炎：
患者男，42岁，咳嗽、发热、左胸痛。
2月16日平片、CT检查
CT增强扫描，血管走向、形态正常（支气管粘膜相关淋巴瘤可有此种表现，所以本例患者我们当时曾考虑淋巴瘤）
一、浸润样改变病灶的鉴别
1.临床表现的鉴别
2.CT表现：
肺炎：
患者男，42岁，咳嗽、发热、左胸痛。
3月9日平片复查，病灶基本吸收消失。
临床症状消失。
.临床表现的鉴别
2.平片、CT表现：
结核：
片絮影或树芽征，往往伴有索条影、钙化影、空洞等，即各个病理阶段病灶存在，有人讲祖孙三代征。
治疗后吸收以月计；
患者男，46岁。
既往有结核病史。
一、浸润样改变病灶的鉴别
2.平片、CT表现：
结核：
片絮影或树芽征，往往伴有索条影、钙化影、空洞等，即各个病理阶段病灶存在，有人讲祖孙三代征。
治疗后吸收以月计；
患者男，46岁。
既往有结核病史。
一、浸润样改变病灶的鉴别
1.临床表现的鉴别
2.平片、CT表现：
肺癌：
细支气管肺泡癌可呈片状影（肺炎型），但密度不均、可见蜂窝征，空气支气管征可见管壁僵硬、不规则。
可伴淋巴或远处转移。
动态观察，缓慢进展。
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同上病例，细支气管肺泡癌（肺炎型），病灶显示肿瘤的增殖性特点：
邻近胸膜下肺组织含气。
同上病例，细支气管肺泡癌（肺炎型），病灶显示肿瘤的增殖性特点：
邻近胸膜下肺组织含气（箭示）。
而肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡，且可沿肺泡间孔（Kohn's孔）和肺泡与细支气管交通小管（lambert管）扩散，因此可达胸膜下（病灶与胸壁内缘无含气肺，我称之为亲密无间征）
肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡，且可沿肺泡间孔（Kohn's孔）和肺泡与细支气管交通小管（lambert管）扩散，因此可达胸膜下（病灶与胸壁内缘无含气肺，我称之为亲密无间征）
二、团块结节灶1
1.密度：
内有钙化---结核球、错构瘤为多，但是较大的肺癌团块亦可见钙化，所以需结合其他征象综合分析。
2.边缘：
光滑---良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺---炎块；分叶、毛刺征---周围型肺癌。
3.增强：
炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。
处理原则
直径2cm以内小结节，可对症治疗，3个月复查，根据结节倍增时间鉴别，有条件要注意使用MSCT工作站对结节进行立体成像对比，避免肉眼观察的误差。
直径2cm以上的结节，可对症治疗10天-15天复查，病灶如无明显变化，可行CT导引下针吸活检。
专家们有句话：
动态随访观察，大了---瘤子可能性大；小了，吸收了---炎性病变。
二、团块结节灶1
2.边缘：
光滑---良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺---炎块；分叶、毛刺征---周围型肺癌。
3.增强：
炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。
处理原则
直径2cm以内小结节，可对症治疗，3个月复查，根据结节倍增时间鉴别，有条件要注意使用MSCT工作站对结节进行立体成像对比，避免肉眼观察的误差。
直径2cm以上的结节，可对症治疗10天-15天复查，病灶如无明显变化，可行CT导引下针吸活检。
专家们有句话：
动态随访观察，大了---瘤子可能性大；小了，吸收了---炎性病变。
2.边缘：
光滑---良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺---炎块；分叶、毛刺征---周围型肺癌。
3.增强：
炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。
脓肿坏死液化区不强化。
2.边缘：
光滑---良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺---炎块；分叶、毛刺征---周围型肺癌。
3.增强：
炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。
脓肿坏死液化区不强化。
处理原则
直径2cm以内小结节，可对症治疗，3个月复查，根据结节倍增时间鉴别，有条件要注意使用MSCT工作站对结节进行立体成像对比，避免肉眼观察的误差。
直径2cm以上的结节，可对症治疗10天-15天复查，病灶如无明显变化，可行CT导引下针吸活检。
专家们有句话：
动态随访观察，大了---瘤子可能性大；小了，吸收了---炎性病变。
2.边缘：
光滑---良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺---炎块；分叶、毛刺征---周围型肺癌。
3.增强：
炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化；结核球一般为边缘性强化。
脓肿坏死液化区不强化。
结核球病例，可惜本例没有做增强扫描便做了手术。
患者，男，69岁。
吸烟史50年。
咳嗽十余年。
近来痰中带血。
平片示左上肺结节灶，考虑占位。
CT所见同上，报占位，外院会诊高度考虑周围型肺癌。
手术病理证实为结核球。
患者，男，69岁。
吸烟史50年。
咳嗽十余年。
近来痰中带血。
平片示左上肺结节灶，考虑占位。
CT所见同上，报占位，外院会诊高度考虑周围型肺癌。
手术病理证实为结核球。
例的教训：
忽视了卫星灶的表现；没有做增强扫描；没有做CT导引下针吸活检（后两者皆因沟通不够，患者仅听取了一方面的意见后拒绝接受）
本例的教训：
忽视了卫星灶的表现；没有做增强扫描；没有做CT导引下针吸活检（后两者皆因沟通不够，患者仅听取了一方面的意见后拒绝接受）
二、肺内结节、团块灶。
例如本例肺炎性假瘤伴广泛坏死（手术病理证实，男，66岁，吸烟），平扫可见支气管充气（中断）征，增强与肺癌增强曲线一致，实验室检查癌胚抗原、非小细胞肺癌抗原等相关肿瘤因子升高。
结果等不及穿刺活检就开了进去。
二、肺内结节、团块灶。
例如本例肺炎性假瘤伴广泛坏死（手术病理证实，男，66岁，吸烟），平扫可见支气管充气（中断）征，增强与肺癌增强曲线一致，实验室检查癌胚抗原、非小细胞肺癌抗原等相关肿瘤因子升高。
结果等不及穿刺活检就开了进去。
周围型肺癌，一般的征象有：
分叶征；毛刺征；支气管充气征；空泡征；胸膜凹陷；空洞；血管集束征；磨玻璃结节。
相关征象最后专门做一讨论，这里先发病例。
女，56岁。
头痛、胸背部疼痛，CT导引下穿刺活检证实为腺癌。
胸部平片
周围型肺癌，一般的征象有：
分叶征；毛刺征；支气管充气征；空泡征；胸膜凹陷；空洞；血管集束征；磨玻璃结节。
相关征象最后专门做一讨论，这里先发病例。
女，56岁。
头痛、胸背部疼痛，CT导引下穿刺活检证实为腺癌。
胸部平片
CT示胸椎、肋骨多发性混合性转移
3.空洞病灶的鉴别
空洞性病变：
有不同厚度的壁。
薄壁空洞---厚度＜3mm；厚壁空洞---厚度＞3mm；
相关病变：
肺脓肿、肺结核、肺癌等。
肺结核。
女，43岁。
咳嗽伴午后低热月余。
特点：
1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散
另一例肺结核空洞。
（哈尔滨医科大学附属第四医院放射科张同教授的病例）
特点同上：
1.空洞位于上肺野，薄壁；2.伴支气管播散
急性肺脓肿
空洞壁相对较厚，内有液平，边缘模糊（炎性浸润）
癌性空洞：
肿瘤增大，中心缺血坏死→液化→排出→空洞；
空洞型肺癌：
肿瘤细胞有空化倾向，生长形成空洞/在空洞基础上伏壁生长。
特点：
厚壁、厚度不均、壁结节、液体无/较少。
男，65岁。
咳嗽，低热3个月。
洞壁厚，近肺门侧有结节（箭示）
肺癌，张力性空洞
同样具有近肺门侧洞壁厚，有壁结节
另一例肺癌空洞形成
4.粟粒结节灶的鉴别
定义-粟粒影：
直径＜2mm；结节影：
直径3mm-30mm；团块阴影：
直径＞30mm；＞50mm为巨大团块。
粟粒影：
相关病变：
粟粒-肺结核Ⅱ型、肺转移瘤、肺泡微石症等。
女，43岁。
咳嗽伴午后低热月余。
肺结核：
1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散
肺结核：
1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散性-粟粒影
急性血性播散性肺结核：
三均---大小均匀；（上中下）分布均匀；密度均匀。
急性血性播散性肺结核：
三均---大小均匀；（上中下）分布均匀；密度均匀。
女，65岁。
甲状腺癌肺转移。
粟粒、结节大小不一，中下肺野明显
女，65岁。
甲状腺癌肺转移。
粟粒、结节大小不一，中下肺野明显
急性血性播散性肺结核..
在实际工作中，楼主提出的这三种病的鉴别诊断，最多见的还是肺内孤立性结节灶的分析。
也就是肺实质内孤立性病灶,直径2～30mm、边缘清晰或不清晰的结节影。
肺内孤立性结节灶大约40%是恶性的。
良性结节大部分是结核、肉芽肿。
熟悉了恶性结节（周围型肺癌为主）的表现和其影像形成的病理机制，对于诊断与鉴别诊断方面非常有助益。
下面，老生常谈，简单谈一谈周围型肺癌的胸膜胸膜凹陷征、毛刺征、分叶征、空泡征
胸膜凹陷征：
表现，形成机制：
肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔，导致脏层胸膜凹陷，局部液体填充；
描述用语：
V征，兔耳征，胸膜牵拉/凹陷征
胸膜凹陷征：
表现，形成机制：
肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔，导致脏层胸膜凹陷，局部液体填充；
描述用语：
V征，兔耳征，胸膜牵拉/凹陷征
3胸膜凹陷征：
表现，形成机制：
肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔，导致脏层胸膜凹陷，局部液体填充；
描述用语：
V征，兔耳征，胸膜牵拉/凹陷征
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部分炎性结节也会出现此征象，但是由于炎性病变渗出可通过肺泡、呼吸细支气管间交通（见图）弥散，可抵达近肺表面（胸膜下），尤其是肺结核是邻近的脏层、壁层胸膜可发生粘连；炎性病变是渗出而不是产生肺间质纤维化牵拉导致肺表面（脏层胸膜）凹陷，因此，典型的胸膜皱缩征相对少见。
可结合其他征象进行分析、鉴别。
2.周围型肺癌的毛刺征
周围型肺癌的毛刺征
3.周围型肺癌的分叶征（lobulation）
肿瘤边缘较为明显的凹凸不平的多个弧形表现
以分叶部分的弧度为标准：
弦距/弦长>2/5为深分叶
CT检查的发生率为80%
形成机制：
与肿瘤细胞分化程度不一，各部位生长速度不同有关
在支气管、血管进出肿瘤及胸膜陷入部位可形成明显凹陷、分叶（支气管、血管及胸膜陷入部小叶间隔阻挡）
4.空泡征
CT检查的发生率为24-48%
空泡征：
结节内小灶透光区，直径小于5mm,多见于腺癌和细支气管肺泡癌
病理基础：
⑴未被肿瘤组织占据的肺组织
⑵未闭合的细支气管
⑶乳头状癌结构间的含气腔隙
⑷未闭或融解、破坏、扩大的肺泡腔
⑸肺泡腔内沉积的碳末
最后再啰嗦几句。
肺内孤立性结节的诊断与鉴别诊断到现在仍旧是一大难题，即便是PET-CT的应用仍会出现错判。
所以，需要我们更深一步、更全面的了解、掌握各种病的影像特点、共性，并注意结合临床症状与体征、实验室检查综合合理分析、判断。
比如周围型肺癌有时会以转移性或非转移性肺外表现为先证表现。
下面做一简单介绍。
一、肺癌的转移性肺外表现
相当一部分脑转移为首发症状，所以肺癌或疑似肺癌患者应注意颅脑检查：
MR优于CT，增强优于平扫（双倍量）
骨转移：
肋骨、脊柱多见，有短管骨转移的报道。
ECT、MR、PET-CT可早期发现，脊柱转移时，平片在骨量丢失50%以上方能发现（有时可以贫血为先证就诊）。
肾上腺转移（多为双侧），可呈现为阿狄森病样改变。
二、肺癌非转移性肺外表现
1.肺癌的异位内分泌性肺外表现：
由于部分肺癌细胞具有分泌某些激素的功能，并非肺癌转移和直接浸润所致，常见的有：
⑴继发性肥大性骨关节病/肺性肥大性骨关节病（Marie-BambergerSyndrome），80%为周围型肺癌引起。
其他原因见于紫绀类先心、各种慢性肺部炎性疾病、溃疡性结肠炎等。
⑵柯兴氏综合征（Cushing'ssyndrome）
常见于小细胞癌病人，约10%有症状。
小细胞癌细胞11-89%有分泌异位激素功能。
值得指出的是，此病是与肾上腺皮质肿瘤和垂体肿瘤无关的综合征。
表现为向心性肥胖，皮肤紫纹等。
⑶抗利尿素分泌异常综合征（SIADH）多见于女性，主要症状表现为水中毒，如无力、恍惚、恶心、抽搐等。
化验检查低钠血症，尿比重＞1.200。
⑷甲状腺机能亢进：
多见于鳞癌，有多尿、烦渴、体重下降、心动过速等。
⑸类癌综合征：
多见于燕麦细胞癌和支气管嗜银细胞型腺癌，主要为5-羟色胺分泌过多所致。
表现为哮喘样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻及皮肤潮红等。
试用强的松治疗后，症状随即改善。
可误诊为红瘢狼疮、结节病。
⑹其他：
可出现男性乳房发育症、黑色棘皮症、硬皮病等表现。
⑺肺癌其他肺外表现
肺癌细胞产生了某些抗体、酶或代谢产物，可引起某个系统或器官发生相应的改变。
神经肌肉改变：
表现为骨盆有关的肌群及大腿肌群无力、易倦、时疼痛，持续活动可暂时改善肌力。
以及周围神经病变，亚急性小脑退行性变。
可表现眩晕、眼球震颤、共济失调、多发性肌炎等。
⑻其他：
厌食、发热（占10-34%）
游走性栓塞性静脉炎
血液改变——红细胞增多症、粒细胞增多症，弥漫性血管内凝血，血小板减少性紫瘢
肾炎等。
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