手术医师手术医师能力评价与再授权制度及程序.doc

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手术医师能力评价与再授权制度及程序

为确保手术安全，依据《手术医师资格分级授权管理制度》的规定，对手术医师资格授权实施动态化管理。

一、手术医师能力评价：

（一）手术医师能力评价时间为每两年复评审一次。

（二）评价标准：

1、对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；

2、预申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以上外，尚同时具备以下条件：

（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是已获得相应专项手术的准入资格的；

（2）在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次可从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术10例以上者；

（3）承担本级别手术时间满两年度者；

（4）承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。

3、当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：

（1）达不到操作许可必需条件的；

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作的并发症的发生率超过标准规定的范围者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；

（4）对本级别手术种类完成50%以下的。

二、工作程序

（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室《各级医师手术分级及手术范围》（所称“手术范围”是指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度《各级医师手术分级及手术范围》，提交医务科。

（二）医务科复核认定后，提交医疗质量管理委员会讨论通过。

（三）符合申请高一级别手术权限的医师，书写述职报告，书写《医疗技术临床应用能力技术申请审核表》交本科室主任。

（四）科主任组织科内专家小组对其技术能力进行讨论评价后，提交医务科；

（五）医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感办等相关专业），对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院医疗质量管理委员会讨论通过。

（六）对取消或降低手术操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感办等相关专业），对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，由医务处提交医院医疗质量管理委员会讨论通过。

（七）医院医疗质量管理委员会主任签批。

（八）手术医师能力评价与再授权结果院内公示。

三、监督与管理

（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院《医疗质量管理控制方案》的相关规定追究其责任。

（三）在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予复评和取消、降低操作权利的处理：

1、在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反《专业医师法》、《医疗机构管理条例》、医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律、法规行为的；

2、超出其专业能力开展手术与有创技术操作，给患者造成损害的；

3、临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的；

4、违反《医疗技术临床应用管理办法》规定擅自使用新的医疗技术的；

5、临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；

6、通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临床应用能力的；

7、违反医院其他相关规定的。

（四）手术（有创）医师发生二级以下医疗事故，给予暂停或降低手术权限的处理，半年以后经医院医疗技术临床应用能力技术审核组重新认定、医务科再予授权或取消其相应资职。