心内科临床路径版含表.docx
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心内科临床路径版含表
心内科临床路径
房性心动过速临床路径
（2010年版）
一、房性心动过速临床路径标准住院流程
（—）适用对象。
第一诊断为房性心动过速（ICD-1O:
I47.1O1）o
经导管心内电生理检查及消融治疗（ICD-9-CM-3:
37.34/37.26）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC2003年室上性心律失常治疗指南》（JACC2003,42卷，第8期）等国内外治疗指南。
1•局灶性房性心动过速。
局灶性房性心动过速（简称房速）定义为激动起源自心房内较小区域，然后离心性扩布，并于此后心动周期内较长的时间内无心内膜的激动。
此类心动过速多为自律性增高机制，心房率通常在100-250次/分。
部分患者可以是多灶性起源，表现为房速频率不一致以及心电图P波形态多变。
（1）临床表现：
包括心悸、眩晕、胸痛、呼吸困难、疲乏及晕厥等。
儿童可出现进食困难、呕吐及呼吸急促。
局灶性房速多呈短阵性、阵发持续性，部分呈无休止性。
呈短阵性发作或持续时间短的房速，如果合并窦性心动过缓或者在房性心动过速终止时有窦性停搏，可导致晕厥或黑朦。
局灶性房速患者的临床一般为良性过程，但无休止性发作可以导致心动过速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。
儿茶酚胺水平增高往往可以加重发作。
（2）心电图表现：
心电图常表现为长RP'。
PR间期的变化一般与房速的频率有关。
如出现房速伴房室传导阻滞，则可以排除AVRTo
（3）根据局灶性房速时体表心电图的P波形态，可以初步判定其起源部位。
P波在I和AVL导联呈负相，或导联呈正相，一般提示为左房起源。
此外，下壁导联P波呈负相，提示激动由下向上传导；下壁导联P波呈正相，提示激动由上向下传导。
起源于高位终末悄或右上肺静脉的房速的P波形态可以与窦律的P波形态相似。
然而前者的P波在导联多呈正相。
偶见起源于主动脉根部的房速。
2.折返性房速。
其机制是绕固定解剖障碍或功能性障碍区的折返。
原发性的折返性房速多见于老年患者且多发于右房，心脏外科术后以及心房颤动消融术后容易产生折返性心动过速，其频率多在180・300次/分，房室传导以2:
1多见但也可以出现1:
1传导，严重时可导致血流动力学不稳定或心力衰竭。
心电图显示P波与窦性者形态不同，多数情况下心房激动连续存在，产生锯齿样心房波。
三维电生理标测以及拖带标测有助于明确折返性房速的机制和折返路径。
此外，部分有器质性心脏病（尤其各种原因导致右心房明显扩大者）手术史的患者可能合并窦性心动过缓甚至窦性静止，在转复或导管消融术后需要进行起搏器植入术。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC2003年室上性心律失常治疗指南》（JACC2003,42卷，第8期）等国内外治疗指南。
查找引起房速的病因，确定治疗方案。
2.治疗诱因（包括洋地黄过量、电解质或代谢紊乱、慢性肺部疾病等）。
3.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。
4.经导管消融。
适应证：
（1）反复发作症状性房速，推荐级别I;
（2）症状性或无症状性的无休止房速，推荐级别I;
（3）非持续性的无症状性房速，推荐级别III。
5.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。
（4）标准住院日为5-7天。
（5）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10J47.101房性心动过速疾病编码。
2.除外洋地黄过量、电解质或代谢紊乱和慢性肺部疾病等造成的房速。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（6）首诊处理（急诊室）。
1.明确房速的诊断。
2.明确患者血流动力学状态，确定终止或缓解房速的方式：
（1）血流动力学不稳定、出现意识不清者，立即给予同步直流电
复律，终止房速；
同步直流电复律；
（3）血流动力学稳定者，可采用抗心律失常药物复律或暂时观察，心室率过快时可应用药物控制心室率。
3.初步筛查引起房速的基础疾病，确定治疗方案：
（1）存在洋地黄过量、代谢或电解质紊乱、慢性肺部疾病等诱因的患者，房速终止后给予停药观察，补充电解质等治疗后进入“药物治疗流程”；
（2）符合导管消融适应证的房速患者进入“电生理检查+经导管消融手术流程”；
（3）对于多源性房速，抗心律失常药物往往效果较差。
治疗一般针对原发的肺部疾病和/或纠正电解质紊乱。
（七）术前准备（电生理检查+经导管消融术）1-2天。
必需的检查项目：
1.心电图、24小时动态心电图（Holter）;
2.血常规+血型、尿常规、便常规；
3.肝肾功能、血电解质、血糖、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4.超声心动检查、胸片，对于持续性局灶性房速和折返性房速，应当排除左房血栓的存在。
（八）选择用药。
1.根据基础疾病情况对症治疗。
2.抗心律失常药物（包括静脉和口服）。
3.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号）。
（九）手术日为入院第2-3天。
明确患者房速的基础疾病后，可选择电生理检查+经导管消融术。
部分患者对药物反应差且心功能障碍，可行紧急消融术。
1.麻醉方式：
局部麻醉。
2.术中用药：
局部麻醉药，诱导麻醉药（需行直流电复律者）o
（十）术后恢复3-4天。
1.需复查心电图。
2.必要时复查Holter和超声心动检查。
（十一）出院标准。
1.生命体征平稳。
2.无其他需要继续住院的并发症。
（十二）变异及原因分析。
1.消融术部分成功，另需药物治疗。
2.消融术后因患者窦房结功能不良需植入永久起搏器。
3.其他情况，包括手术并发症等。
二、房性心动过速临床路径表单
适用对象：
第一诊断为房房性心动过速（ICD-10:
147.101）
行经导管心内电生理检查及消融治疗（EPS+RFCA）（ICD-9-CM-3:
37.34/37.26）
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
住院日期：
年—月—日出院日期：
年—月—日标准住院日：
5-7天
发病时间：
年—月—日—时—分到达急诊时间：
年—月—日—时—分
日期到达急诊（0-30分钟）到达急诊（0-60分钟）到达急诊（0-24小时）
□描记12导联心电图
□评价心电图
□询问病史
□检查生命体征，体格检査
□完成血流动力学评估
□根据患者病情，向家属
交
代可能的风险、所需抢救
措施（包括同步直流电转
复及气管插管、动脉深静脉穿刺等），并获得家属的知情同意签字
长期医嘱：
□吸氧
□心电.血压和血氧监测临时医嘱：
□描记12导联心电图
□血淸心肌标记物测定
□血常规+电解质
□动脉血气分析
□凝血功能
□协助患者或家属完成挂号、交费等手续
□取血并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药
□无□有，原因：
1.
2.
□请上级医师会诊
□如患者因血流动力学不稳泄，若没有禁忌，即刻予以
同步直流电复律
□如血流动力学尚稳立，可予
抗心律失常药物复律或暂时观察，心室率过快时可应用药物控制心室率
□向家属交代病情，签署相关
知情同意书
长期医嘱：
n一级/特级护理
□每小时测量记录生命体征
□卧床、禁食水
□心电.血压和血氧监测
□复律后维持窦律治疗（按需）
临时医嘱：
□麻醉机吸氧（如需同步直流电转复）
□静脉予麻醉药物（如需同步直流电复律）
□同步直流电复律（按需）
□描记12导联心电图（转复后）
□静脉应用抗心律失常药
（直流电转复后按需）
n一级/特级护理
□准确记录治疗过程（时间、病情变化）
□无□有，原因:
1.
2.
□评价病史及基础病，分析齐项化验结果
□再次向家属交代病情和治疗措施，签署相关知情同意书
□准备收入相关病房
□洋地黄过量，代谢或电解质紊乱，慢性肺部疾病等诱因（病因）或无手术指征采用“药物治疗流程”
□符合导管消融适应症的房速采用“EPS+RFCA流程表”
□密切观察患者血流动力学和心室率情况
长期医嘱：
□一级/特级护理
□卧床
□心电、血压和血氧监测
□吸氧
□复律后维持窦律治疗（按需）
临时医嘱：
□口服/静脉抗心律失常药物
□针对异常化验指标进行复查
□一级/特级护理
□准确记录治疗过程（时间、病情变化）
□无□有，原因:
1.
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主要诊疗工作
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医师签名
肥厚性梗阻型心肌病临床路径
（2010年版）
一、肥厚性梗阻型心肌病临床路径标准住院流程
（—）适用对象。
第一诊断为肥厚性梗阻型心肌病：
（ICD-1O:
I42.1O1）o
行经皮腔室间隔心肌消融术PTSMA:
（ICD-9-CM-3:
37.34）。
（2）诊断依据。
根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。
临床发作特点：
劳力性呼吸困难、胸痛、室上性或室性心律失常、晕厥、黑朦或短瞬间头晕、猝死。
2.超声心动图特点：
室间隔非对称性肥厚，左心室流出道压力阶差，伴SAM现象。
3.心电图特点：
T波倒置、ST段改变、异常Q波，可有多种心律失常。
（3）选择治疗方案的依据。
根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。
基础药物治疗：
0受体阻滞剂、维拉帕米。
2.经皮经腔室间隔心肌消融术（PTSMA）:
药物治疗效果不佳，左心室流出道压力阶差（LVOTPG）静息时>50mmHg或LVOTPG静息时<50mmHg,应激时>70mHg,心脏血管解剖适于行PTSMAo
3.外科室间隔心肌切除术：
药物治疗效果不佳，左心室流出道压力阶差（LVOTPG）静息时>50mmHgo
4.有恶性室性心律失常者，建议安装埋藏式心脏复律器。
5.双腔起搏器（DDD）治疗：
药物治疗效果个佳，个适宜PTSMA
或手术不成功，特别是合并缓慢性心律失常者。
（四）标准住院日为11-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10J42.101肥厚性梗阻型心肌病疾病编
码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血;
（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血
糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸片、超声心动图、24小时动态心电图、核磁共振；
（4）冠脉+左心室造影，注意左心室测压。
2.根据患者情况可选择的检查项目：
脑钠肽、心脏负荷试验。
（七）选择用药。
同基础药物治疗。
（八）手术时间为入院后5-7天。
1.麻醉方式：
局部麻醉。
2.手术方式：
PTSMA,术前常规植入临时起搏器，术中床旁心脏超声（心肌声学造影）支持。
3.术中用药：
抗血栓药（肝素化）、吗啡等。
4.术后处理：
（1）介入术后即刻需检查项目：
生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查、血清心肌损伤标记物检查。
（2）介入术后常规入住重症监护病房24-48小时。
（3）临时起搏器保留24-48小时后酌情拔出。
（九）术后住院恢复4-7天。
1.介入术后第1天需检查项目：
心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。
2.观察患者症状和心律失常情况，及时发现和处理并发症，复查术后超声心动图和24小时动态心电图。
3.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。
4.根据患者情况可继续使用卩受体阻滞剂、维拉帕米等药物。
（十）出院标准。
生命体征稳定，临床症状改善。
2.穿刺部位愈合良好。
3.无其他需要继续住院的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.冠脉造影后转外科行心肌切除术。
2.造影冠脉形态和/或左心室功能异常，需进一步检查明确诊断。
3.药物保守治疗，观察治疗效果。
二、肥厚性梗阻型心肌病临床路径表单
适应对象：
第一诊断为肥厚型心肌病（ICD-10:
142.101）
行经皮腔室间隔心肌消融术PTSMA：
ICD-9-CM-3:
37.34患者姓名：
—性别：
—年龄：
_门诊号：
—住院号：
住院日期：
—年_月_日出院日期—_标准住院日11-14天
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主要诊疗工作
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重点医嘱
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医师签名
日期
住院第5-7天（术前，手术日）
住院第5-7天（术后，手术日）
主要诊疗活动
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重点医嘱
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护士签名
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日期
住院第6-8天（术后第1天）
住院第7-9天（术后第2天）
主要诊疗活动
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重点医嘱
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日期
住院第8-10天
（术后第3天）
住院第11-14天（出院日）
主要诊疗活动
□上级医师査房，确泄病人岀院指征及出院后治疗方案
□治疗效果、预后评估，注意复查超声心动图.24小时动态心电图。
□完成上级医师查房记录
□严密观察病情，及时发现和处理PTSMA术后并发症
□观察穿刺部位情况
□康复及宣教
□住院医师查房，监测心率.血压.心电图，并完成出院前病程记录
□书写岀院记录、诊断证明，填写住院病历首页
□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间
□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
□二级预防的方案
重点医嘱
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无
匚1.2.
无
□匚2.
护士签名
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原发性肺动脉高压临床路径
（2010年版）
一、原发性肺动脉高压临床路径标准住院流程
（—）适用对象。
第一诊断为肺动脉高压（ICD・10:
I27.0）o
（2）诊断依据。
根据2009年美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会肺动脉高压专家共识及2009年欧洲肺动脉高压诊断和治疗指南。
1.临床表现：
呼吸困难、乏力、胸痛、晕厥、水肿。
2.辅助检查：
心电图示电轴右偏、右心室肥厚；胸片呈肺动脉段突出、右下肺动脉增宽；超声心动图提示右心房室扩大、肺动脉压力增高；右心导管检查证实平均肺动脉压力^25mmHgo
（3）选择治疗方案的依据。
根据2009年美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会肺动脉高压专家共识及2009年欧洲肺动脉高压诊断和治疗指南。
1.右心衰竭的处理：
（1）—般处理：
吸氧，监测心电图、血压和指端氧饱和度。
（2）利尿剂和洋地黄制剂的应用。
（3）血管活性药物应用：
适于血液动力学不稳定时。
2.抗凝治疗：
适于部分动脉型肺动脉高压和慢性肺血栓栓塞性肺动
脉咼压O
3•肺动脉高压靶向药物治疗：
适于动脉型肺动脉高压、慢性肺血栓
栓塞性肺动脉高压、未知的和/或多因性所致的肺动脉高压。
（1）钙拮抗剂；
（2）前列环素及其类似物；
（3）内皮素受体拮抗剂；
（4）磷酸二酯酶抑制剂。
（4）标准住院日为7・14天。
（5）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD・10:
I27.0肺动脉高压疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（6）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规；
（2）肝肾功能、电解质；
（3）凝血功能、D・二聚体；
（4）血气分析；
（5）心电图、胸片及超声心动图；
（6）6分钟步行距离（病情许可时）。
2.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）血沉；
（2）甲状腺功能；
（3）乙肝、丙肝、艾滋病检查；
（4）心力衰竭的生化标志物（如BNP或NTProBNP）;
（5）风湿免疫学指标；
（6）呼吸功能；
（7）睡眠呼吸监测；
（8）肺血管CT;
（9）肺灌注/通气显像；
（10）心脏核磁共振；
（11）右心导管检查、急性肺血管扩张试验、肺动脉造影；
（12）下肢静脉超声检查；
（13）腹部超声检查；
（14）左心导管、冠状动脉造影。
（7）治疗方案与药物选择。
1.根据基础疾病情况对症治疗。
2.基础治疗（吸氧、地高辛、利尿剂）。
3.抗凝治疗。
4•肺动脉高压靶向药物治疗：
适用于动脉型肺动脉高压、慢性肺血
栓栓塞性肺动脉高压、未知的和/或多因性所致的肺动脉高压。
（1）钙拮抗剂。
（2）前列环素及其类似物。
（3）内皮素受体拮抗剂。
（4）5型磷酸二酯酶抑制剂。
（8）出院标准。
1.症状缓解。
2.生命体征稳定。
3.原发病得到有效控制。
（9）变异及原因分析。
1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。
2.等待外科手术和介入治疗。
3•合并严重感染不易控制者。
二、原发性肺动脉高压临床路径表单
适用对象：
第一诊断为原发性肺动脉高压（ICD-10：
127.0）
患者姓名：
性别：
年龄：
—门诊号：
住院号：
住院日期：
年—月—日岀院日期：
年—月—日标准住院日7-14天
发病■时间：
_年—月—日—时—分到达急诊时间：
_年—月—日—时—分
期日
天
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主要诊疗工作
重点医嘱
□心脏询护理常规
□特级护理
□持续心电监测
□无创血压监测
□血氧饱和度监测
□吸氧
□记24小时出入量
□卧床
临时医嘱：
□描记18导联心电图
□血气、血常规、电解质.肝肾功能、血糖、D-二聚体
□床旁胸片
□床旁超声心动图
□静脉应用利尿剂
□血管活性药物
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天
7
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天}"1住
主要诊疗工作
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知患换州紀鹽瀕通向事完如病继□□□□
重点医瞩
长期医嘱：
□心脏病护理常规
□一/二级护理
□持续心电监测
□吸氧
□记24小时出入量
□洋地黄制剂和利尿剂
临时医嘱：
□肺血管CT、肺灌注/通气显像、睡眠呼吸监测.6分钟步行距离.下肢静脉超声、腹部超声（必要时）
□右心导管检查和急性肺血管扩张试验、肺动脉造影（必要时）
□升压药（必要时）
长期医嘱：
□心脏病常规护理
□二级护理
□持续心电监测
□吸氧
□记录24小时岀入量
□洋地黄制剂和利尿剂
□肺动脉髙压靶向药物治疗，观察药物的疗效和不良反应
□基础疾病的药物治疗
临时医嘱：
□复查血常规、肝肾功能、电解质
□复查心电图
□左心导管.冠状动脉造影、心脏核磁共振（必要时）
项药诊查事带随复意院诊期注出门定
□□□□
••因原
□无
□1.2.
••
因
原
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12
无
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医师签名
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医师
签名
风湿性二尖瓣狭窄（内科）临床路径
（2010年版）
一、风湿性二尖瓣狭窄（内科）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为风湿性二尖瓣狭窄（ICD-10:
I05.0）o
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南・心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、全国高等医药院校教材《内科学》（第七版，人民卫生出版社，2008年）。
1.临床表现。
（1）呼吸困难：
随二尖瓣瓣口面积缩小或病情进展可依次出现劳力性呼吸困难，日常活动引起气短及端坐呼吸，劳累或情绪激动等可诱发急性肺水肿。
（2）咳嗽：
多在劳力后或夜间睡眠时发生，多为干咳，并发感染时可咳粘液样痰或浓痰，急性肺水肿时可伴剧烈咳嗽，甚至咳粉红色泡沫痰。
（3）咯血：
可表现为痰中带血，大量咯血或粉红色泡沫痰。
（4）声嘶：
为左心房扩大和左肺动脉扩张压迫左喉返神经所致。
（5）右心衰竭症状：
病情进展时可出现右心衰竭，表现为少尿、水肿、腹胀、纳差等。
（6）并发症：
主要并发症有心律失常（以房性心律失常多见）、急性肺水肿、肺部感染、血栓栓塞和感染性心内膜炎等。
2.体格检查。
（1）二尖瓣狭窄的心脏体征：
心尖搏动正常或不明显，心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失。
心尖区可闻及低调的隆隆样舒张中晩期杂音，可触
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