肾内科临床路径.docx

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肾内科临床路径

（肾内科）卫生部下发的112个病种临床路径

六、肾内科疾病临床路径

6.1终末期肾脏病

6.2狼疮性肾炎行肾穿刺活检

6.3急性肾损伤

6.4IgA肾病行肾穿刺活检

终末期肾脏病临床路径

（2009年版）

　　一、终末期肾病临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

　　第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：

N18.0）

　　行自体动脉-静脉内瘘成型术（ICD-9-CM-3：

39.27）

（二）诊断依据。

　　根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。

　　1.有或无慢性肾脏病史。

　　2.实验室检查：

肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。

　　（三）选择治疗方案的依据。

　　根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。

　　1.血液透析：

有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。

对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。

　　2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。

　　（四）标准住院日为10-14天。

　　（五）进入路径标准。

　　1.第一诊断必须符合ICD-10：

N18.0疾病编码。

　　2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　　（六）术前准备2-7天（工作日）完善检查。

　　1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；

　　（3）胸片、心电图、超声心动图；

　　（4）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。

　　2.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。

　　（七）选择用药。

　　抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。

　　（八）手术日为入院第3-8天（视病情决定）。

　　1.麻醉方式：

局部麻醉。

　　2.术中用药：

常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。

　　3.输血：

视术中出血情况。

　　（九）术后住院恢复2-6天。

　　术后用药：

根据患者情况选择抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，用药时间1-2天。

　　（十）出院标准。

　　1.伤口愈合好。

　　2.无需要继续住院诊治的手术并发症/合并症。

　　3.指导患者学会内瘘的保养（血液透析）。

　　（十一）变异及原因分析。

　　1.有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧急透析，不进入本路径。

　　2.达到慢性肾脏病5期，但尿量不少、营养良好、没有症状，预计1年内不会进入透析者，不进入本路径。

　　3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗。

　　4.伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。

　　二、终末期肾脏病的临床路径表单

　　适用对象：

第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：

N18.0）

　　行自体动脉-静脉内瘘成型术（ICD-9-CM-3：

39.27）

　　患者姓名：

           性别：

   年龄：

     门诊号：

       住院号：

　　住院日期：

    年 月 日  出院日期：

    年 月 日  标准住院日10-14天

时间

住院第1天

住院第2-7天

住院第3-8天

（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史及体格检查

□    完成病历书写

□    上级医师查房与术前评估

□    初步确定内瘘建立部位和日期

□    向患者及其家属或委托人交待病情

□    上级医师查房

□    完成术前准备与术前评估

□    根据彩超检查结果确定手术方案

□    完成必要的相关科室会诊

□    完成病历书写

□    签署手术知情同意书、自费用品协议书

□    向患者及家属交待围手术期注意事项

□    手术

□    术者完成手术记录

□    住院医师完成术后病程记录

□    上级医师查房

□    向患者及家属交代病情及术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    肾脏病护理常规

□    二级护理

□    低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食

□    患者既往的基础用药

临时医嘱：

□    血常规、尿常规、大便常规

□    肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH

□    胸片、心电图、超声心动图

□    双上肢动脉、深静脉彩超

□    浅静脉DSA、MRA或CTA（必要时）

长期医嘱：

□    肾脏病护理常规

□    二级护理

□    低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食

□    患者既往基础用药

临时医嘱：

□    术前医嘱：

1）常规准备明日在局麻下行上肢动脉-静脉内瘘成型术

2）药品及物品准备

□    备术前抗菌药物

□    其他特殊医嘱

长期医嘱：

□    自体动脉-静脉内瘘成型术后护理常规

□    一级或二级护理

□    低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食

□    明日恢复因手术停用的药物

□    抗菌药物

临时医嘱：

□    其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□    介绍病房环境、设施和设备

□    入院护理评估

□    宣教、备皮等术前准备

□    观察患者病情变化

□    术后心理与生活护理

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-9天

（术后第1日）

住院第5-10天

（术后第2日）

住院第10-14天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房，注意病情变化

□    住院医师完成病历书写

□    注意观察体温、血压、动脉静脉内瘘部位血管杂音等

□    上级医师查房

□    住院医师完成病历书写

□    换药

□    上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□    完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□    向患者交代出院后的注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    自体动脉-静脉内瘘成型术后护理常规

□    一级或二级护理

□    低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食

□    患者既往基础用药

临时医嘱：

□    止痛（根据情况）

□    抗菌药物（根据情况）

长期医嘱：

□    自体动脉-静脉内瘘成型术后护理常规

□    二级护理

□    低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食

□    患者既往基础用药

临时医嘱：

□    换药

出院医嘱：

□    出院带药

□    门诊随诊

□    拆线

重点护理

工作

□    观察患者病情

□    术后心理与生活护理

□    指导术后患者功能锻炼

□    观察患者病情

□    术后心理与生活护理

□    指导术后患者功能锻炼

□    指导患者办理出院手续

病情变异记录

□无 □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径

（2009年版）

　　一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

　　第一诊断为系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征

　　病理诊断为狼疮性肾炎（ICD-10：

M32.1+N08.5*）。

（二）诊断依据。

　　根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》和《继发性肾小球疾病的诊断及其分类标准》进行诊断。

　　1.临床表现为多系统损害，符合1997年美国风湿病学会制定的SLE诊断标准。

　　2.不同程度的蛋白尿或镜下血尿，蛋白尿可达肾病综合征程度，亦可见肉眼血尿或白细胞尿和管型尿，可伴有高血压和不同程度肾功能减退。

　　3.肾活检病理诊断为狼疮性肾炎。

　　（三）标准住院日为12-16天。

　　（四）进入路径标准。

　　1.第一诊断必须符合系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征，病理诊断为狼疮性肾炎（ICD-10：

M32.1+N08.5*）。

　　2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

　　（五）住院后1-7天（指工作日）完善检查。

　　1.必需的检查项目：

（1）血常规+网织红细胞计数、尿常规、大便常规、外周血涂片；

（2）肝肾功能、电解质、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）；

　　（3）抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗心肌磷脂抗体、抗Sm抗体、ENA多肽抗体谱，补体C3、C4，免疫球蛋白（包括IgG、IgA、IgM），RF、CRP、ESR、ASO，直接和间接抗人球蛋白试验；

　　（4）24小时尿蛋白定量、尿沉渣检查；

　　（5）B超（双肾、肝胆脾胰）、胸片、心电图、超声心动图。

　　2.根据患者病情，必要时检查：

（1）外周血CD4+和CD8+细胞、ANCA、抗GBM抗体、血清蛋白电泳、甲状腺功能；

（2）双肾血管彩超、头颅MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌电图、脑电图、眼底检查等。

　　3.对系统性红斑狼疮疾病活动性指数（SLE-DAI）进行评分。

　　4.如患者无禁忌，应行肾活检病理检查，明确病理类型，以指导治疗，估计预后。

　　（六）肾穿前用药。

　　1.控制系统性红斑狼疮活动，可使用糖皮质激素等免疫抑制剂。

　　2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱（可使用利尿剂、碱剂或扩容治疗）。

　　3.控制血压，保护肾功能。

　　4.加强对症支持治疗：

必要时酌情使用促红细胞生成素、粒细胞落刺激因子或他汀类降脂药。

　　5.肾穿刺术前停用抗凝药物。

　　6.必要时抗感染治疗。

　　（七）肾穿刺病理检查。

　　如果患者入院前已完成穿刺前的检查和准备，住院后即可进行肾活检。

如果患者住院后开始安排肾活检前的检查和准备，则在完成评估后行肾活检。

　　1.麻醉方式：

局麻。

　　2.术前准备：

停用一切抗凝药物后，复查凝血功能正常；血色素8g/dl以上，血小板8万/mm3；血压控制在140/90mmHg以下。

　　3.术中用药：

麻醉常规用药。

　　4.取材方式：

经皮肾活检。

　　5.输血：

视术中情况而定。

　　6.组织病理：

冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查及电镜检查，并对肾组织活动性指数（AI）、慢性指数（DI）进行评分。

　　（八）穿刺后用药。

　　1.肾穿刺术后根据情况选择性使用止血药。

　　2.根据临床情况可选择性使用无肾毒性抗菌药物，按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

　　3.根据肾活检病理诊断，确定病理类型后实施治疗方案：

（1）重型狼疮性肾炎，疾病明显活动者，可考虑大剂量激素静脉冲击治疗，环磷酰胺冲击治疗或霉酚酸酯、普乐可复治疗；如伴免疫功能缺陷可以考虑大剂量丙种球蛋白冲击治疗或血浆置换；

（2）病情相对稳定，无明显狼疮活动者，可考虑激素联合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或来氟米特等治疗；

　　（3）在肾穿刺7天后，无活动性出血，可酌情予抗凝药、抗血小板药治疗（促纤维蛋白溶解药慎用）；

　　（4）保护肾功能、对症支持治疗。

　　（九）出院标准。

　　1.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

　　2.肾穿刺伤口愈合好。

　　3.临床症状（血压、蛋白尿、血尿和肾功能）稳定或者好转。

　　（十）变异及原因分析。

　　1.出现肾功能急剧恶化、恶性高血压等严重并发症，需要在住院期间处理。

　　2.新出现其他系统合并症，如血液系统、神经系统症状需要住院治疗。

　　3.出现治疗相关的并发症如感染、血糖升高或肾穿刺并发症，需要住院期间处理。

　　4.虽然诊断为狼疮性肾炎，但出现持续少尿、急性肾衰或存在慢性肾功能不全，需要替代治疗的患者，以及伴有严重感染、心功能衰竭的患者，不适合本途径。

　　二、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径表单

　　适用对象：

第一诊断为系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征， 

　　病理诊断为狼疮性肾炎（ICD-10：

M32.1+N08.5*）

　　患者姓名：

      性别：

   年龄：

     门诊号：

       住院号：

　　住院日期：

    年 月 日   出院日期：

    年 月 日  标准住院日12-16天

时间

住院第1天

住院第2-7天

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史及体格检查

□    完成病历书写

□    开化验单

□    及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡，高血压等）

□    上级医师查房，根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案

□    观察病情变化，及时与患方沟通

□    对SLE-DAI进行评分

□    根据情况调整基础用药

□    完成进行肾穿刺活检的术前评估

□    签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    肾脏病护理常规

□    一级护理

□    低盐饮食

□    记出入量

□    监测血压

□    既往基础用药

临时医嘱：

□    血常规+网织红细胞计数、尿常规、大便常规、外周血涂片

□    肝肾功能、电解质、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查、抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗心肌磷脂抗体、抗Sm抗体、ENA多肽抗体谱，补体C3、C4，免疫球蛋白、RF、CRP、ESR、ASO、抗人球蛋白试验

□    24小时尿蛋白定量、尿沉渣检查

□    B超、胸片、心电图、超声心动图

长期医嘱：

□    患者既往基础用药

□    酌情使用降压、利尿药

□    酌情使用抗菌药物

□    对症支持治疗（维持内环境稳定、控制血压、保护肾功能、改善贫血、降低血脂等）

临时医嘱：

□    肾穿刺前停用抗凝和抗血小板药

□    24小时尿蛋白定量

□    外周血涂片

□    监测肾功能、电解质

□    血CD4+和CD8+细胞、ANCA、蛋白电泳、甲状腺功能，双肾血管彩超、头颅MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌电图、脑电图、眼底检查等（必要时）

□    其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□    入院宣教

□    介绍病房环境、设施和设备

□    入院护理评估

□    肾穿刺宣教

□    狼疮性肾炎健康知识宣教

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第8-10天

住院第11-15天

住院第12-16天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□    完成狼疮性肾炎及其合并症（糖尿病、股骨头坏死等）的诊断

□    完成肾穿刺和病理诊断

□    肾外合并症、并发症的治疗

□    观察病情变化，及时与患方沟通

□    上级医师查房，结合病理诊断和临床表现，提出具体的治疗方案

□    完成必要的其他专科会诊

□    评估一般情况、肾功能，并发症或合并症、治疗副作用等

□    明确出院时间

□    完成出院记录、出院证明书、出院病历等

□    向患者交代出院后的注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    根据并发症的诊断给予相应的治疗

□    继续对症支持治疗

□    处理肾活检相应并发症

临时医嘱：

□    开具肾穿刺医嘱（完善检查后）

□    必要时复查血常规、凝血功能、电解质、肾功能，肝功能

□    尿蛋白定量，尿沉渣镜检

□    其他特殊医嘱

长期医嘱：

□    根据病情给予相应的免疫抑制治疗

□    继续对症支持治疗

临时医嘱：

□    复查入院时结果明显异常的检查项目和血压、肾功能

□    24小时尿蛋白定量及尿沉渣检查

□    重要的专科检查项目

出院医嘱：

□    预约门诊

□    出院医嘱

□    出院带药

□    随访化验单

主要

护理

工作

□    观察患者病情变化

□    肾穿刺手术后护理

□    心理与生活护理

□    特殊治疗宣教

□    避免感染

□    指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

急性肾损伤临床路径

（2009年版）

　　一、急性肾损伤临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

　　第一诊断为急性肾功能不全（急性肾损伤）（ICD-10：

N17）、急性肾功能衰竭（急性肾损伤，衰竭期）（ICD-10：

N17）

（二）诊断依据。

　　根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。

　　1.突发肾功能减退（在48小时内）。

　　2.急性肾损伤1期（危险期）：

血清肌酐升高≥0.3mg/dL（26.4μmol/L）或为基线值的1.5-2倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞6小时。

　　3.急性肾损伤2期（损伤期）：

血清肌酐升高至基线值的2-3倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞12小时。

　　4.急性肾损伤3期（衰竭期）：

血清肌酐升高至基线值的3倍或在血清肌酐>4mg/dl（354μmol/l）基础上急性增加0.5mg/dL（44μmol/L）；或者尿量＜0.3ml/kg/h持续＞24小时或无尿持续＞12小时。

　　（三）治疗方案的选择和依据。

　　根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。

　　1.肾脏替代治疗：

内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症（具体替代治疗方案根据病情决定）。

　　2.对症治疗：

给予适当营养，维持水、电解质及酸碱平衡。

　　3.肾脏穿刺活组织检查：

原因不明的急性肾损伤（包括肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性间质性肾炎等），其他经评估认为需要肾穿刺活组织检查的情况,并征得患者或其代理人的同意。

　　（四）标准住院日7-21天。

　　（五）进入路径标准。

　　1.第一诊断必须符合ICD-10：

N17疾病编码。

　　2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　　（六）住院后2-7天（指工作日）。

　　1.必需的检查项目：

（1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质（包括钙、磷、镁、HCO3-或CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功能、血气分析、免疫指标（ANA谱、ANCA、抗GBM抗体、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；

　　（3）24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率；

　　（4）腹部超声、胸片、心电图。

　　2.根据患者病情，必要时检查：

（1）NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血热病毒抗体；

（2）血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳；

　　（3）超声心动图、双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、MRI；

　　（4）骨髓穿刺、肾脏穿刺活检等。

　　（七）选择用药。

　　1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次损伤。

　　2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。

　　3.如果需要肾穿刺，则通常入院7日之内完成评估。

　　4.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。

　　5.必要时肾脏替代治疗。

　　6.必要时抗感染治疗。

　　7.酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物。

　　（八）如果需要肾穿刺，则手术日为入院第7日之内。

　　1.麻醉方式：

局麻。

　　2.术前准备：

术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。

　　3.术中用药：

麻醉常规用药。

　　4.输血：

视术中情况而定。

　　5.病理：

冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查。

　　（九）术后用药。

　　根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

　　（十）出院标准。

　　1.肾功能逐渐恢复（不必等待恢复到正常）。

　　2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

　　3.肾穿刺伤口愈合好。

　　（十一）变异及原因分析。

　　1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。

　　2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。

　　3.出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。

　　二、急性肾损伤的诊断临床路径表单

　　适用对象：

第一诊断为急性肾损伤（ICD-10：

N17）

　　住院完成急性肾损伤的诊断、病因诊断、确定治疗方案及初步治疗

　　患者姓名：

      性别：

   年龄：

     门诊号：

       住院号：

　　住院日期：

    年 月 日   出院日期：

    年 月 日  标准住院日7-21天

时间

住院第1天

住院第2天

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史及体格检查

□    完成病历书写

□    上级医师查房

□    及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡等）

□    初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案

□    向患方交待病情

□    上级医师查房

□    完成必要的相关科室会诊

□