急诊科疾病护理常规修改.docx

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急诊科疾病护理常规修改

心肺复苏护理常规

1首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ABC”步骤心肺复苏，即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。

2尽快建立心电监护和静脉通路。

立即建立2条静脉通路，复苏时首选取正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。

。

中心静脉可取股静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断，并发症也较少。

3对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。

4复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，遵医嘱准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。

5建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。

6密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取医治措施。

7维持循环系统的稳定，复苏后心律不稳定，应予心电监护。

同时注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环（皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等）及尿量。

8保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。

对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数（潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等）的监测和记录，吸入气体的湿化，观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱，皮下气肿、通气不足或通气过度等现象。

9加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。

10保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。

11定期监测动脉血气，维持水电解质平衡。

急性中毒护理常规

1迅速清除毒物，立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物。

2吸入性中毒，将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时给予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。

3接触性中毒，应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。

4洗胃，为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。

昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物后4~6小时内洗胃效果最佳。

如果服用药物量比较大，或药物体内吸收较慢，即使时间超过6小时，洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的。

5密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、尿量等变化并记录。

详细记录出入液量。

6保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时行气管插管、机械通气等。

7生活护理，急性患者应卧床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮肤护理，防止褥疮发生，吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切观察口腔粘膜的变化。

8饮食护理，病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐，急性中毒病人的饮食应给高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。

应保证患者足够的营养供应，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。

9安全护理，防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。

对企图自杀的患者，应给予安全防范，并要有专人陪护。

10心理护理，根据患者中毒原因、社会文化背景以及对中毒的了解程度和心理需要进行针对性的心理疏导，给予患者情感上的支持。

镇静催眠药中毒护理常规

1立即用温开水彻底洗胃，即使超过8-12h仍须洗胃。

若病人呼吸衰竭，先做气管插管，施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。

2洗胃后注入33%硫酸钠50-60ml导泄或20%活性炭混悬液。

忌用硫酸镁，因镁离子吸收后可抑制呼吸中枢。

3呼吸困难者，给氧气吸入，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

4促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素B1、纳洛酮。

5静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠，促进毒物排泄。

血压降低者，可给予多巴胺、阿拉明等升压药物。

6心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。

7注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压。

8记录24h出入水量。

注意观察尿量，保持每日尿量4000~6000ml，必要时留置导尿管。

9留取呕吐物、尿标本，及时送验。

10注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。

11病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。

一氧化碳中毒护理常规

1迅速撤离中毒环境将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。

平卧位，松开衣服，注意保暖。

2立即用氧。

轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量4~6L/min。

重度中毒病人可采用高压氧治疗。

3呼吸循环衰竭时，应用呼吸兴奋剂及强心剂。

呼吸心跳停止时，立即行人工呼吸、气管插管、胸外心脏按压等，积极进行抢救。

4保持呼吸道通畅。

昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道分泌物。

5烦躁不安或惊厥时，加用床挡，以防坠床。

按医嘱给予镇静剂。

6输液量不宜过多，速度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。

7脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化。

8注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录24h出入水量。

9注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染及肺炎。

10病情稳定后，进行健康教育。

有机磷农药中毒护理常规

1迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮肤、头发（敌百虫中毒忌用肥皂）。

如有伤口或眼部污染，用温水或生理盐水彻底冲洗。

2口服中毒者，用温水、1%食盐水或2%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，直至胃液澄清无大蒜味为止。

敌百虫中毒，禁用碱性溶液洗胃。

对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者，不宜用高锰酸钾溶液洗胃。

洗胃后，从胃管内注入硫酸镁30~60g导泄。

3洗胃同时应用特效解毒剂，如阿托品、解磷定等。

用药过程中注意观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等。

如病人瞳孔散大、面部红润、皮肤干燥呼吸道分泌物减少、两肺啰音减少或消失、意识逐渐恢复，即已“阿托品化”；中毒症状开始好转后改为维持量，但不能停药。

若发现病人兴奋、狂躁、幻觉、摸空等阿托品中毒表现，应暂停用药。

解磷定短时间内用量过大、静脉注射速度过快，可导致呼吸衰竭而死亡。

4.呼吸困难时给氧气吸入（4~6L/min），必要时注射呼吸兴奋剂。

呼吸停止时行人工呼吸，无效时气管插管呼吸机辅助呼吸。

5保持呼吸道通畅，如及时吸出口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管切开，可按气管切开术护理常规护理。

6密切观察生命体征变化，出现血压下降循环衰竭时，用升压药及强心剂。

有脑水肿者，头置冰袋，并用脱水剂。

严重惊厥者给予镇定剂，忌用吗啡和哌替啶。

发生肺水肿按肺水肿护理常规护理。

7有自杀企图者，设专人护理。

昏迷时，按昏迷护理常规护理。

清醒后，给予心理护理。

8保留呕吐物及剩余标本，以备检验。

9经抢救,中毒症状消失后仍须观察1~2天，口服乐果中毒应再观察3~5天。

10健康教育：

加强防止中毒有关知识的宣传。

急性心肌梗塞护理常规

1入院后应住监护室，尽可能的住单间，监护室备有各种抢救药品及器械，便于抢救。

2急性期（发病后的前3日）绝对卧床休息，尽量少搬动病人，协助病人床上进食排便等。

满足病人的生活需要，限制探视，避免紧张刺激。

病情稳定后可床上活动。

梗塞前3日应进高维生素的流质饮食，逐渐改为易消化，低盐低脂饮食，少食多餐，忌烟酒、浓茶及刺激性食物。

3发病24小时内给高流量吸氧4~5升/分，病情稳定后可改为2~3升/分，5~7天以后可间歇吸氧。

4给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测至少3日，随时观察心律、心率的变化，发现异常，及时记录，一边抢救。

5及时解除疼痛，遵医嘱肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同时注意生命体征变化。

观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各种常见并发症的出现，随时做好抢救工作。

6准确记录出入量，入量不足或过多，尿量小于30ml/h，应及时通知医生。

7保持大便通畅，避免用力，增加心脏负担，可使用低压盐水灌肠、开塞露，服用缓泻剂。

8准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。

9做好出院指导，指导患者改变生活方式，适当运动，避免诱发因素，终身服药，定期复查。

小儿高热惊厥的急救护理

1保持安静，取头侧平卧位，保持呼吸道通畅，解开衣物和裤带。

2惊厥患儿应就地抢救、吸氧，及时清理咽部分泌物及呕吐物，以免发生窒息。

3用止惊药，开通静脉通道，密切观察病情，避免因用药过量而抑制呼吸。

4惊厥时可将纱布包裹的压舌板或开口器放于上下门齿之间，以防舌咬伤。

5高热惊厥时应及时给予降温措施，如物理降温、酒精擦浴或药物降温，新生儿解开包裹降温。

6对惊厥持续不止者，应密切观察呼吸频率、节律、深浅等，同时观察生命体征及瞳孔、囟门、神志的变化，防止脑水肿的发生。

7惊厥发作时，禁食。

待惊厥停止、神志清醒后根据病情适当给予流质或半流质饮食。

8治疗和护理操作要尽量集中进行，动作轻柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

快速记忆程序：

一体位、二给氧、三止惊、四通道、五防咬伤、六、降温观察、七禁食少刺激

高热护理常规

1卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤．

2给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按医嘱补液．

3鼓励病员多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水．

4体温39度以上者，每4小时测T、P、R一次，可行头部冷敷，给予酒精、温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温，观察热型及出汗情况，并记录．

5保持呼吸道通畅，有呼吸困难者，给予氧气吸入．

6每日用朵贝氏液或生理盐水漱口３－４次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油

7注意皮肤护理，预防褥疮，大量出汗者，及时更换被单，衣服，防止受凉。

8诊断未明、疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，早日明确诊断．

昏迷护理常规

1一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床．

2保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息．并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理．

3密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次．

4做好口腔护理，每日早、晚用盐水棉球清洗口腔一次．可根据口腔感染情况选用不同的溶液漱口．

5眼睑闭合不全者应每日二次滴入0.25％氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油纱布覆盖，防止角膜干燥，溃疡．

6尿潴留者可用针炙或按摩帮助排尿，无效时可留置导尿管，间歇放尿，每日更换引流袋．

7经常保持皮肤清洁，干燥，床铺整洁，平坦，柔软．每2小时翻身一次．若用热水袋保温时必须使用布套，防烫伤．

8保证足够的营养和水分摄入，不能进食者，应给予鼻饲，每天5-6次，每次鼻饲量不超过200ml，两次之间可补一定的水分．

9病情稳定后应尽早预防肢体挛缩，进行肢体按摩或帮助病人活动．

严重复合伤病人的急救护理

1根据病情采取适当的体位。

2解除窒息，清除口鼻腔的积血、分泌物，保持呼吸道通畅。

氧气吸入，心跳呼吸停止行心肺复苏术。

3迅速建立两条以上的静脉通路，便于快速扩容或药物应用需要。

4制止大出血,加压包扎或止血带止血，骨折病人行简单有效的固定。

5配合医生对张力性气胸减压或开放性气胸的伤口闭合，腹部脏器损伤的初步处理。

6严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量变化，并作记录。

7除去脏衣服、擦净血迹，初步清洁等生活护理及各项术前准备。

8血压平稳或经初步处理病情允许后护送入院。

过敏性休克抢救护理常规

1立即停止给药，将病员平卧，就地抢救．吸氧。

2迅速皮下或肌注0.1％肾上腺素0.5-1ml，必要时可静注，小儿酌减，如症状仍不缓解，可每20-30分钟皮下或静脉注射0.5ml，直到脱离危险期．严重者，应立即静注地塞米松5-10mg．

3抗组织胺药物的应用，如盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注．

4针刺人中，十宣，内关，足三里，曲池，三阴交等穴．耳穴肾上腺，神门等穴。

5呼吸受抑制时，可肌注可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂，酌情施行人工呼吸．急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术．如出现呼吸停止，立即行口对口人工呼吸，并准备气管插管借助人工呼吸机行被动呼吸．

6心跳骤停时，可静脉注射0.1％肾上腺素１ml，同时行胸外心脏按压术．

7密切观察血压，脉搏，尿量和一般情况，根据病情变化采取相应的急救措施．

休克护理常规

1绝对卧床休息，避免不必要的搬动，取平卧位或头和脚抬高30度。

注意保暖。

2尽快消除休克原因，如止血，爆炸固定，镇静、镇痛，抗过敏，抗感染。

3给氧，鼻导管给氧2-4升∕分，保持通畅，必要时用面罩吸氧。

呼吸衰竭时可给呼吸兴奋剂。

4保持静脉输液通畅，必要时可做静脉切开，以利于血容量的补充和用药，及时纠正水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。

5保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松。

药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。

6早期扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压，一般维持在80-100∕60-70mmHg即可。

输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量，避免药液外渗。

7密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。

8按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。

9饮食可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者给予鼻饲

抽搐护理常规

1评估患者的意识状态、抽搐范围和持续时间、生命体征，有无异常心态。

2密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医生联系。

3抽搐发作时应有专人看护，迅速解开衣扣、裤带，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。

4抽搐时减少对病人的任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激。

备好急救用品，如吸引器、开口器、舌钳等。

5抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、安静。