医院护理工作标准操作程序.doc

医院护理工作标准操作程序.doc

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临床护理工作流程

（一）患者入院流程

患者持诊疗卡，按规定办理入院手续

医生开电子住院证

1.热情接待患者，核对住院信息，告知医保相关事项，填写腕带信息并正确配戴

2.办理入科手续，进行入科登记

3.建立病历

4.磅体重、量身高

5.通知责任护士

6.通知管床或值班医生

护士接待（白班主班，晚夜班当班护士接待）

1.责任护士备好床单位（根据病情合理安排床位，准备好所需物品），安放床头卡，对急诊手术或危重患者须立即做好术前准备或抢救准备

2.卫生处置，更换病员服，给老年、危重、行走不便的患者发放便器

3.入院告知并签名，详细介绍病室环境、呼叫器的使用、作息时间、相关制度、患者权利与义务、贵重物品的保管等，向患者/家属作自我介绍、主管医生及病区护士长介绍

4.四测和入院评估，了解病情及心理状态、生活习惯等，并进行相关疾病知识的教育

5.执行医嘱，完成治疗，落实分级护理

6.书写患者主要病情、处理情况，交班

责任护士接待

（二）患者出院流程

1.停止医嘱，注销各种执行卡

2.填写出院登记本

医生开出院医嘱

护士通知患者及其家属，协助做好出院准备

护士核对并处理

出院医嘱

1.清退患者专用药品，将出院带药交给患者并详细说明服用方法

2.征求患者对医疗护理等各项工作的意见

出院准备

出院指导

根据患者的康复状况，指导患者出院后在休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查和心理等方面的注意事项

1.主班护士按要求整理病历

2.嘱患者或家属持收款条至医院结算中心结账

办理结账手续

1.协助患者去除腕带，更换衣服，整理物品

2.送患者至病房大门口或电梯门口

送患者出院

1.撤去“一览表”上的诊断卡及床头（尾）卡

2.清理床单位，通知工人做好终末消毒

终末消毒

（三）患者转床工作流程

1.核对转床医嘱

2.主班护士通知责任护士转床

3.评估患者病情，确定转床方式，检查转运工具是否符合安全标准

4.告知患者/家属，取得其配合

5.准备床单位（必要时备好抢救设施及抢救药物）

转床前准备

1.安全转移患者，协助患者处舒适体位，观察生命体征变化

2.主班护士更改及查对患者相关信息：

包括纸质病历、电脑信息、各类治疗卡、床头卡（包括腕带）、饮食和护理级别等标识、病床一览表患者姓名卡，并要求责任护士进行核对

3.主班护士将转床信息在病房日志栏公示并通知医生及相关科室（如：

配膳间、静脉配药中心）

4.责任护士完善护理记录

转床

1.清理床单位

2.终末消毒

转床后处置

（四）患者转科交接流程

1.遵医嘱联系患者转科事项

2.处理转科医嘱：

停止本科医嘱，注销各种执行卡

转科前准备

1.通知所转科室准备床单位及特殊用物（必要时备好抢救药物及仪器），确定转科时间

2.责任护士与患者/家属进行沟通，交待转科相关程序及转科途中的注意事项

3.责任护士书写转科记录，包括生命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道等

4.整理病历资料，做好登记

5.转运工具符合安全标准

完善转科手续

1.一般患者指定专人携带病历资料，护送患者前往所转科室，注意转科途中安全防护（危、急、重症患者需待病情稳定后由医务人员护送转科，并准备抢救用物），提醒家属或患者注意携带好自己的贵重和特殊物品

2.协助转入科室护士妥善安置患者

3.与转入科室护士详细交接患者病情、治疗（输液情况、治疗药物等）、护理（皮肤情况、引流管道等）、物品，双方在转科交接卡（本）上签名

4.转入科室护士办理转入手续，并通知医生查看患者

护送患者转科，与转入科护士交接

1.将转科信息通知相关科室（如静脉配药中心、配膳间等）

2.床单位终末消毒

终末处置

（五）患者转院工作流程

1.协助医生与转入医院取得联系，确定转院时间、程序、转入科室及需要准备的资料

2.责任护士与患者/家属沟通，告知转院的程序、时间、医院名称和科室，以及必要的准备和配合（医保病人办好医保相关手续）

3.责任护士在护理记录单上记录生命体征、引流管、皮肤情况、护理注意事项等）

4.协助患者/家属办理相关出院手续

5.必要时联系救护车护送患者转院

转院前准备工作

1.根据病情及需要护送患者至所转医院，注意转院途中安全防护

2.传染病或传染病疑似患者转院应采取有效隔离防护措施，防止疫情扩散

3.贵重物品及特殊用物妥善保管并与转入医院护士交接签名（如有家属则由家属保管）

4.协助妥善安置患者，与所转医院当班护士交接患者情况并办理相关交接手续

护送患者转院

1.在出院登记本登记患者转院信息

2.床单位终末消毒

转院后处置

（六）患者外出检查流程

1.主班护士核对医嘱（电脑）和检查单

2.责任护士与患者/家属沟通，告知检查名称、部位、目的及地点,危重患者医生与家属沟通并签同意书

核对、处理医嘱

1.协助发放检查单或预约单，落实特殊治疗及检查前用药完成情况

2.检查前指导（包括检查目的、简要程序、注意事项、自身准备及心理状态）

3.评估病情，危重患者观察意识、瞳孔变化，测量生命体征并记录

4.准备并核对检查前用药，特殊药物作过敏试验，并记录

5.检查轮椅、平车等运送工具是否符合安全标准,危重患者备抢救药物和抢救器材

检查前准备

1.行动不便的一般患者应有人陪同

2.病情危重者由医务人员陪同，并与检查科室联系，途中密切观察病情

3.按病情需要备抢救药物和抢救器材，以防意外

安全护送患者

1.整理床单位

2.妥善安置患者，评估病情

3.危重患者观察意识、瞳孔变化，监测生命体征

4.交待检查后注意事项并书写相关记录

检查后妥善安置患者，与责任护士交班

（七）患者身份识别流程

医务人员到患者床旁

1.与患者沟通识别，特殊患者与陪送人员沟通识别

2.查看患者门急诊病历，通过门急诊病历上相关信息识别

1.通过医师所开检查或手术单与患者沟通识别，特殊患者与陪送人员沟通识别

2.通过患者手上“腕带”识别

门急诊患者

离开病房检查患者、手术患者

进行患者现场身份识别（至少用2种或2种以上识别方法），以2种为例

病床上休息患者

1.床号、床头卡上所显示的患者信息与拟执行医嘱的患者信息相符

2.意识清楚患者让患者自己说出姓名，与医嘱信息相符；重点患者（产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、意识障碍、7岁以下儿童、语言或听觉障碍、镇静期间等患者），通过“腕带”识别。

（八）处理医嘱流程

医师下达电子医嘱发送护士工作站（主班或当班护士确认）

医师下达医嘱

如有疑问，护士向下达医嘱的医师或主治医师核实，必须确认无误

护士确认医嘱（如治疗、处置等）

打印医嘱

打印治疗处置单

护士按治疗处置要求准备用物、核对，携至患者床旁

治疗、处置用物准备

1.护士与患者沟通

2.识别患者身份

3.再次核对无误，执行治疗处置

4.签执行时间和姓名

执行治疗处置

（九）处理口头医嘱流程

患者紧急抢救或手术过程中

医生下达口头医嘱

执行口头医嘱的护士大声复述，确认无误

准备药物时再次复述并与第二人核对无误

保留安瓿，2人核对后丢弃

执行

抢救完毕

记录口头医嘱执行情况

执行护士签执行时间及姓名

医师确认后补开医嘱（6小时内）

（十）患者跌倒/坠床危险因素评估流程

≥25分

填写跌倒、坠床告知书

与患者沟通，取得患者合作

评估之后

评估内容

无=0

有=25

无=0

有=15

正常=0

过于自信=15

正常/卧床休息/轮椅=0

乏力=10

损伤=20

无=0

有=25

精神状况

步态

留有静脉内置管

无/卧床休息/护士辅助=0

丁形拐杖/手杖/助步器=15

行走时需要的辅助物

病人曾跌倒

病人有两个或

两个以上诊断

评估之前

采取预防跌倒/坠床干预措施

/

（十一）压疮危险因素评估流程

填写压疮高危预警登记表

≤12分

高危压疮

1.营养摄入极佳

2.充足

3.可能不足

4.非常差

1.经常行走

2.偶尔行走

3.轮椅

4.卧床

1.很少浸湿

2.偶尔浸湿

3.潮湿

4.经常潮湿

感觉

潮湿

评分值相加

1.没有受限

2.轻度受限

3.极度受限

4.完全受限

活动方式

压疮危险因素

压

1.活动自如

2.扶助行走

3.依赖轮椅

4.卧床不起

高危

评分值相加

活动能力

营养

采取压疮预防措施

1.没有明显问题

2.潜在问题

3.已存在问题

1.非常差

摩擦/剪力

必备

难免

1.强迫体位

2.严格限制翻身

填写难免压疮申报表

难免压疮

1.高龄（≥70岁）

2.清蛋白<30g/L

3.极度消瘦

4.高度水肿

5.大小便失禁

必备条件

可选条件

2项或2项以上

（十二）患者意外脱管后处置流程

根据导管类型行应急处理并报告医师

发生脱管

必要时重新置管

协助医师处理

密切观察病情变化

防止再次脱管

查找原因

做好记录及交接班

报告

1.填写《患者意外脱管原因分析登记表》

2.报告护士长

（十三）药物外渗处置流程

用注射器尽可能抽取残余药液后拔针

停止输液

药物的浓度、渗透压及对局部皮肤的刺激性

局部反应：

红、肿、热、痛及范围,外渗原因与外渗量

评估

1.抬高患肢，避免受压,避免搔抓，防破皮

2.根据情况进行局部湿敷，可酌情选用赛肤润、美皮康、新鲜芦荟、肝素钠软膏、复方七叶皂甙膏或水胶体敷料等；如局部肿胀可用50%硫酸镁湿敷

3.特殊药物外渗遵医嘱用0.9%生理盐水6ml+地塞米松5mg+2%利多卡因3ml局部封闭，一般药物局部封闭一次，强刺激性药物每8小时局部封闭一次，连续3天

预防静脉炎及组织坏死

初步处置

1.详细记录外渗发生时间、部位、范围、药物、主诉、局部体征及处理

2.报告护理组长及护士长、主管医生，班班交接、严密观察

3.填写护理不良事件报告单交护理部

记录与报告

（十四）护理不良事件处置流程

1.初步评估不良事件发生的原因、过程及结果

2.详细评估发生不良事件的患者及当事人当时状况

3.评估者对不良事件的防范和处理提出初步建议

评估护理不良事件

1.逐级报告护士长、科室负责人、护理部及相关部门与医师沟通

2.报告形式可采取口头、书面、网络等

3.报告内容：

时间、地点、当事人、事件发生经过、原因及后果、报告人等

4.报告时间：

严重的护理不良事件，应15分钟内报告护理部，1-3日内提交书面材料；一般不良事件24小时内报告护理部，于7日内提交书面材料

报告不良事件

1.积极采取有效措施，降低或控制损害程度，尽量减少或消除不良后果

2.有医疗争议的事件应妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁，必要时双方共同封存

3.涉及纠纷时上报医务科，必要时报告保卫科控制事态发展

4.安抚患者，维持病史秩序

处理不良事件

1.根据不良事件的性质与情节，护士长应于严重不良事件发生后1-3日内，一般不良事件发生后7日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，明确性质，提出处理意见及防范措施上交护理部

2.护理部对不良事件组织讨论，提出整改与防范措施，记录并存档

总结反馈

（十五）护理投诉与纠纷处置流程

1.首次接待护士热情接待投诉者

2.耐心听取投诉内容并记录（时间应具体到分钟）

3.安抚投诉者

4.当即不能解决的投诉，应与投诉者协定时间，将处理意见以书面或电话形式反馈给投诉者

接待投诉

1.属本部门处理范畴，通知所投诉科室护士长处理，必要时报告医院主管部门；不属本部门范畴的，与相关部门沟通处理。

如投诉属护理不良事件，则按不良事件处理流程进行

2.护士长找当事人及知情人员了解情况；确认投诉问题，分析原因，提出处理意见，积极采取补救措施，尽量减少或消除不良后果

3.与投诉者沟通，告知处理结果

4.护士长按护理投诉处理登记表内容以书面形式上报护理部

处理投诉

投诉者对处理结果满意

投诉者对处理结果不满意

1.护士长上报护理部和/或请相关部门进一步协调处理

2.涉及纠纷赔偿者上报医疗安全办公室，必要时报告保卫科控制事态发展

护理部组织分析讨论、实施整改

总结反馈

（十六）护理会诊流程

1.责任护士提出需要会诊的病例，上报组长及护士长同意。

多科会诊需向护理部提出书面申请，由护理部及科护士长组织，协定会诊时间

2.责任护士/组长填写护理会诊单（包括患者的一般资料、申请会诊的科室及人员、会诊的目的），交护士长审核签名后通知邀请科室及人员

3.急会诊由所在科室护士长口头通知会诊科室及人员报告护理部，后补会诊单

申请会诊

1.会诊护士接到通知后按时参加会诊（一般会诊24小时内完成，急会诊原则上不超过30分钟）

2.会诊由申请科室护士长（或护理部人员）主持，简单说明会诊目的

3.责任护士/组长报告病历，提出需要指导解决的问题

4.会诊护士查看病历资料，进行床旁评估，确认患者护理问题

5.讨论：

会诊者分析相关问题，提出指导意见并行答疑，在护理会诊单上记录和签名（或责任护士根据会诊意见整理后记录于护理记录单上由会诊护士和责任护士共同签名）

实施会诊

1.责任护士根据会诊意见重新修订护理计划，并组织实施

2.护士长督导检查护理措施的落实

3.责任护士全面观察护理效果并记录

4.护理会诊单存档

落实会诊意见

（十七）护理病例讨论、查房流程

评价与指导

实施护理查房

查房前的准备

1.查房人员站位：

以病人卧位分，右侧：

主查人、护士长或护理部人员；左侧：

负责护士、护士组长、高级职称护士、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：

配合护士

2.先在护士办公室，由主持人报告查房的目的。

座位安排：

主查人位于长方形会议桌一端的正中；高年资护士就坐于前排

3.负责护士报告病例，重点说明病人现存护理问题、护理计划、采取的措施、达到的护理效果及尚需要解决的护理问题，不完善的部分由上级护士或护理组长进行补充

4.到病人床旁，查看病人。

主查人评估病人，根据负责护士的报告和病例记录情况询问病人重要病史并进行护理体检

5.在查房过程中遵守保护性医疗制度，尊重病人隐私权及知情同意权

1.评价与指导：

评价负责护士的工作情况及病人的护理效果，对存在或潜在的护理问题，提出护理措施，体现护理新进展

2.查房总结：

主查人简要评价此次查房效果，并予以护理指导

3.负责护士在病历及查房记录本上做好记录

1.明确病例讨论、查房目的，确定查房的内容，做好查房的准备工作

2.查房前，负责护士要与病人及家属沟通，取得理解与配合

3.护理部组织的护理查房则由负责护士或护士长将查房病例报告到护理部，护理部通知相关人员参加，提前准备，查阅文献资料

4.如护士长组织查房，查房科室全体护士（包括实习护士、进修护士）均要求参加；各级护理人员做好查房准备

5.物品准备：

查房车放有查房需用物品，置于床尾或其他适当位置

6.查房人员由护理部主任或科护士长、相关科室护士长、本科室护士长、护士组长、负责护士及相关护士、进修护士、实习护生等人员组成

7.参加查房的人员必须按时到位

（十八）抗肿瘤药物使用流程

药师审方打单后，由护士排药核对，然后再经调配药师（士）核对摆备的药品名称、规格、数量、有效期等的准确性和药品完好性，确认无误后，递入传递仓。

审方排药及核对

1.操作前30分钟，启动洁净间和层流工作台净化系统，操作间室温控制于20℃～25℃、湿度在70%以下，操作人员记录并签名。

2.按更衣操作规程，进入洁净区操作间，首先用75%乙醇的无纺布从上到下、从内到外擦拭层流洁净台内部的各个部位。

3.生物安全柜台面铺一次性垫单，准备注射器、纱布等用物。

4.将摆好药品容器的药车推至操作台附近，由核对者将药品摆上台面。

调配操作前准备

1.配置者在打开安瓿时应对着层流洁净台侧壁，避免对着高效过滤器打开，以防药液喷溅到高效过滤器上。

2.抽取药液时，注射器针尖斜面应朝下，紧靠安瓿瓶颈口抽取药液。

溶解粉剂时，应将溶酶轻轻注入瓶中，轻轻摇动（或置震荡器上）。

3.调配过程中，如出现异常或对药品配伍有疑点时应停止调配，报告当班药师弄清疑点后方可重新配置。

配置时，生物安全柜防护玻璃不可高于安全警戒线。

4.调配结束后，调配操作人员再次核对输液标签与所用药品名称、规格、用量，准确无误后在输液标签上签名或者盖签章，打包后将调配好的成品递出传递仓。

立即清场，用过的一次性用物及西林瓶、安瓿等废弃物，分别放置于专用塑料袋内并封口。

调配操作程序

通过传递窗将成品送至成品核对区，进行成品核对包装扫描程序。

确认无误后由工人送达病区。

成品复核后

由工人送入病房

1.护士接收药品时必须戴口罩和手套，仔细核对科室、床号、姓名、药名、时间、日期、袋数，确认无误后签字。

2.接收药品后不要马上脱去包装袋，应在给病人用药前（在床旁）脱去包装袋。

3.用专用的治疗盘、治疗车将药物带至床旁，护士给病人用药时需戴口罩、手套，用后的治疗盘、治疗车要马上清洗消毒。

接触过化疗药的手套、棉签、外包装袋均丢入专用的密闭式垃圾桶。

4.拔针时护士需戴口罩、手套，拔针后将空瓶和输液器分别打包扎口丢入专用垃圾桶。

如遇漏液的情况应立即重新打包扎口后放入密闭的容器中送回配置中心。

病区护士签收

药品及使用

（十九）病理标本运输交接流程

病理标本确认

1.洗手护士或台上医生与巡回护士确认标本名称及送检方式。

2.巡回护士在标本袋上标明病人信息及标本名称。

3.普通标本，手术医生将标本给家属观看，将标本装入标本袋，确认手术医生完善病检单。

4.快速标本，将标本装入标本袋，协助手术医生完善病检单，并将标本给家属观看。

病理标本在

手术中心的交接

病理标本在

病理科的交接

1.普通标本，护工将登记本与标本核对后，送至病检科，与病理科核对后，病理科签收。

2.快速标本，护工将标本直接送至病理科，病理科核对后签收。

1.普通标本，巡回护士将标本及病检单送至标本存放间，填写标本登记本、签名，将标本加入10%甲醛固定、封口、放入标本柜。

2.快速标本（严禁倒入标本固定液），巡回护士将标本及病检单交给护工，并在标本登记本上登记，双方签字。

（二十）患者手术安全核查流程

手术室接送专人在护士站与责任护士核对

根据手术通知单核查病历，《病人交接单》及用物

病人床旁核对

核查病历，病人，腕带标识，术前用药

禁食禁饮情况

等候室交接

核查病历，病人，腕带标识，禁饮禁食，术前常规准备

麻醉实施前核对

核对病人一般信息，病历相关记录，手术部位标识，病人情况等

手术开始前核对

核查病人姓名，性别，年龄，手术部位，手术方式，手术与麻醉风险预警，手术物品准备情况

病人离室前核对

核查病人身份，实际手术方式，术中用药与输血，手术器械与敷料，皮肤，管道情况，病人去向等

病人转科交接核对

核查病人身份、腕带、病历，手术方式，

生命体征，管道，皮肤等

（二十一）手术室手术风险评估流程

心理评估

包括：

患者的心理状态、需求及对疾病的认知

特殊仪器、设备的评估

手术前仔细检查，保证性能完好

物品与药品的评估

保证品质和术中需要

静脉输液的评估

控制输液速度、观察输液部位状况

压疮及皮损的评估

评估皮肤营养状况，压力情况，有无潮湿及特殊体位等状况

手术体位并发症的评估

观察有无受压情况、是否影响输液、影响呼吸

生命体征的评估

术中密切观察病情、特别是循环系统（失血）和呼吸系统状况

评估患者有无坠床的风险及导管脱出

适当约束手术患者，清理并妥善固定各管路

感染风险评估

切口部位皮肤清洁程度，患者机体免疫力、手术时间（>3h）、失血量（>1500ml）、大剂量使用激素等

低体温评估