医院护士工作站操作规程经典完整版Word文件下载.docx

医院护士工作站操作规程经典完整版Word文件下载.docx

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3、修改病人信息：

修改经治医生、主治医生、负责护士等信息。

4、绘制三测单：

5、帐单录入：

录入长、临时帐单。

6、通知经治医生。

7、取消分配床位：

二、处理医嘱程序：

（一）新开长期医嘱：

1、检查床号、姓名、药品剂量、用法、频次是否正确，如有疑问，应核实无误后再转抄，如有错误，应通知医生在医生站取消。

2、转抄并打印到长临时期医嘱单上，转抄者签名，交医生签名。

3、说明类医嘱：

需要护士执行的医嘱，如测BPQ8H，观察神志、伤口出血情况等，转抄于长期治疗处置单上。

4、治疗类医嘱：

转抄后打印执行单，每“发送”一次即收取一天的费用。

5、药物治疗类医嘱：

（1）转抄，发送后，收取治疗、护理费用，生成药品费。

（2）新开输液：

打印输液卡，交相关人员执行并在执行单上签字。

（3）新开注射：

打印注射单和单医嘱多日执行单，执行后在单医嘱多日执行单上签字。

（4）新开口服药：

打印服药单，手工抄写服药牌。

（5）需做过敏试验的长期医嘱：

先转抄、打印过敏试验的临时医嘱，待试验结果出来后，如阳性则护士站不转抄长期医嘱，通知医生在医生站取消长期医嘱，如阴性则护士站转抄长期医嘱，打印执行单。

6、转床医嘱：

（1）转抄、打印医嘱，在电脑上将病人转至新床号，更改相关信息如负责护士的变更，将病历转至新床号，通知相关护士转床，更改执行单上的床号。

（2）如转床后床位费发生变更，应在长期帐单中“停”以前的床位费，再输入新床位费及住院诊查费，并对已发生床位费进行冲正。

（二）停止长期医嘱：

1、转抄医嘱。

2、对已收费或已生成费用而未执行的项目“冲正”，包括治疗费、护理费、药费等。

3、发送所处理医嘱。

4、停止各种执行单。

可选择打印停止执行单，如仅停多组中的一组，则直接在已打印的长期执行单上停。

5、更改医嘱（有开有停）：

在已打印的执行单上停止需停的医嘱，再打印新开医嘱的执行单。

6、打印长期医嘱单，签名。

（三）临时医嘱：

1、转抄并打印到临时医嘱单上，交医生签名，转抄者签名。

2、临时治疗处置：

打印临时治疗处置单，交相关护士执行，执行者在打印的临时医嘱单上签名字和执行时间。

3、及时在护士站及打印的临时医嘱单上填写过敏试验结果。

4、交病人的药物医嘱：

领药后打印发药单，将药物发给病人并请其在发药单上签收。

5、化验医嘱：

检验科、放免、肝病中心、中心实验室项目：

转抄医嘱后发送至医技站，生成化验费，收取抽血等附加费，打印化验单、化验标本采集单，备试管、标本盒等，采集标本后，和化验单一起送相应科室，由相应科室确认后才真正记帐。

血液室项目：

护士站转抄、执行后即实现记帐，在化验单上盖“记帐”章，将标本和化验单送相应科室。

6、检查、放射医嘱：

转抄医嘱后发送至医技站，生成检查、放射费，将申请单交病人，由相应科室确认记帐。

7、加急的医嘱：

医嘱班护士根据医嘱内容优先处理。

（四）术后医嘱的处理：

1、如为上午的手术，术晨将输液卡等执行单抽出，不执行，待病人返回病房、开出术后医嘱后，护士先处理停止的医嘱，再处理新开医嘱。

如为下午的手术，则上午治疗照常进行，下午治疗暂停，等待术后医嘱。

2、处理术后医嘱：

先处理停止医嘱，根据情况对已发生费用而未执行的项目冲正，再处理新开医嘱。

（五）产后医嘱的处理：

1、先处理停止医嘱，进行冲正操作。

2、再处理新开医嘱。

（六）转出医嘱的处理：

1、护士转抄医嘱（含停止医嘱），停止所有治疗、处置，对已发生费用而未执行的项目冲正。

2、停止长期帐单上的费用如床位费，停帐单时录入末日执行次数，并根据收费情况冲正已收取的床位费。

3、全部发送。

4、检查本科室是否有“未处理项目”，如有，应予以处理，否则系统将不予转科。

其它科室未确认的项目如药房、医技科室的费用等不受此限制。

5、打印长临时医嘱单、四测单、一般患者护理记录单，整理病历，三测单如当页未绘完，则不打印，自动转至转入科室，由其接着绘制。

6、通知转入科室，送病人至转入科室。

（七）出院医嘱的处理：

1、转抄医嘱（含停止医嘱），停止所有治疗处置，对已发生费用而未执行的项目冲正。

2、停止长期帐单上的费用如床位费，停帐单时录入的末日执行次数为出院日的执行次数（如床位费：

出院日需收费则末次为“1”，出院日不收费则末次为“0”）。

4、检查是否有“未处理项目”，如有，应予以处理，如药房、医技科室的项目等，否则系统将不予出院。

5、打印长临时医嘱单、三测单、四测单、一般患者护理记录单等，整理病历，送至住院科，由住院科汇总打单、结帐。

6、定义出院。

7、患者定义出院，可在医嘱单打印界面录入住院号，点击“查询”后调出该患者的长临时医嘱单供查询或打印。

（八）执行单的打印：

1、不需要打印执行单的医嘱：

各科护理常规、护理级别、病重、病危、饮食类别、陪护等

2、需要打印执行单的医嘱：

（1）输液卡：

包括长、临时输液，每个病人分别打印（用两页复写纸打印），每日打印。

（2）注射单：

包括所有病人的肌内注射、皮下注射、静脉注射、气管内滴入等治疗，每日打印。

（3）单医嘱多日执行单：

与注射单配套使用，每个病人分别打印，用于执行签字，签完一页后再打印一页。

（4）服药单：

包括所有病人的口服、舌下含服、鼻饲管注药等治疗，每日打印。

（5）长期治疗处置单：

包括所有病人的病情观察（测血压、神志、注意伤口渗血等）、头部制动、维持固定、牵引、持续胃肠减压、预防褥疮护理、保留导尿、换药、吸痰、滴鼻、中药坐浴、中药洗浴、冰枕、冰帽、中药保留灌肠、上氧、会阴抹洗、阴道冲洗上药等治疗、护理项目，每日打印。

（6）临时治疗处置单：

包括所有病人的肌内注射、口服、静脉注射、皮试、皮下注射、导尿、灌肠、插胃管、备皮、剪鼻毛等临时治疗、护理项目，处理临时医嘱时打印。

（7）化验标本采集单：

包括所有病人的小便常规、大便常规、抽血、痰培养、小便培养、大便培养、伤口分泌物培养、快速血糖测定等，急诊立即打印，其他每日打印。

（8）冲洗治疗卡：

包括膀胱冲洗、伤口（持续）冲洗、引流管冲洗等治疗，每个病人分别打印，每日打印。

（9）雾化治疗单:

包括所有病人的雾化吸入、超声雾化、高压泵雾化、氧气雾化等治疗，每日打印。

（10）耳鼻喉科治疗卡：

包括上颌窦滴注、上颌窦保留灌注、上颌窦上氧、鼻腔冲洗等，每个病人分别打印，每日打印。

（11）滴眼单：

用于眼科，包括所有病人的滴眼药治疗，每日打印。

3、打印执行单的方法：

（1）根据需要选择打印“日期”、“医嘱类型”、“打印类型”及“未打印”、已打印等，注意避免。

（2）已打印过的项目字体为蓝色，未打印的项目字体为黑色。

（3）系统会提示所有已打印过的项目，可根据需要选择打印项目。

三、核对与查对医嘱：

1、下一班负责核对上一班的医嘱。

如中班核对上午的医嘱，晚班核对下午的医嘱，夜班核对晚班的医嘱，夜班医嘱由白班医嘱班护士核对。

2、夜班负责24小时医嘱查对。

3、核对、查对程序：

从电脑里调出上一班开的所有长临时医嘱，分别与已打印的长、临时医嘱单、执行单核对、查对，并在已打印的长临时医嘱单、注射单、服药单、输液单、处置单上签名。

4、总查对程序：

从电脑里调出所有病人的长期有效医嘱，与已打印的长期医嘱单、各种执行单核对。

5、核对、查对内容：

（1）是否有未处理的医嘱；

（2）是否有未打印的医嘱；

（3）停医嘱是否在长期医嘱单上填写停止日期。

（4）是否有未打印执行单的医嘱；

（5）临时医嘱单上执行者、执行时间是否签字。

（6）计价收费情况：

是否有未生成费用的医嘱，相关项目的收费是否在长临时帐单上记录

6、总查对内容:

同现程序。

四、取消医嘱：

1、医生站未提交的医嘱：

可直接在医生站取消。

2、未转抄的医嘱：

可直接在医生站取消，如过敏试验阳性的长期医嘱。

3、已转抄而未执行的医嘱：

可取消，应先在护士站取消后，再在医生站取消，如医嘱已打印，则在医嘱单上用红笔写取消，签名字和时间。

4、已转抄且已执行的医嘱：

只能停，不能取消。

5、转科医嘱：

系统不支持取消。

6、出院医嘱：

只允许取消尚未结帐的出院医嘱。

（1）在医生站取消出院医嘱，选择性恢复已停止的医嘱，说明类医嘱、治疗类医嘱及未发生冲正的药疗医嘱可恢复（医嘱召回），已发生过“冲正”的医嘱，则不能恢复，只能重开。

（2）护士站处理新开医嘱，执行已恢复的停止医嘱，根据情况需要重新打印长期医嘱单、执行单。

7、术前医嘱的取消：

不能删除，因为删除后在临时医嘱单上不留痕迹，无法解释为何开备皮等医嘱，需另开一条“手术取消”的医嘱。

8、临时医嘱的取消：

如未执行，但已生成费用，则先冲正，再取消医嘱。

五、领药管理：

（一）领药流程：

1、大输液药：

病区有一定的基数，凭统领单药房每日补充。

2、其他药：

1当日上午10：

00以后打印当日药物统领单（含当日新开、新停的长、临时治疗药）领当日药，领药时间可根据各病区具体情况提前或延后。

2当日下午打印次日药物统领单，领取次日长期治疗药。

3由药房打印统领单，一式两份，发药者、领药者签名后，一份留药房，一份留病区备查。

3、长期口服药：

设口服基数药，度冷丁等毒麻药及大输液的药物不属于病室基数药的范围。

（1）各病区根据本病区具体情况到药房领取一定品种和数量的基数药。

（2）每天按实际数量执行收费，但不每天领药。

（3）病区定期汇总打印“口服基数药统领单”到药房领药，补充基数。

4、交病人药及出院带药：

（1）主管医生开临时医嘱。

（2）护士站转抄后发送，到药房领药。

（3）集中打印“发药单”，将药发给病人，并请其签收。

（4）出院带药需待病人结帐后才能发。

5、毒、麻、精神药、剧、限药：

（1）毒药、精神药：

主管医生下医嘱的同时，手工开红处方，由护士站凭统领单和处方去药房领药。

（2）麻醉药：

主管医生下医嘱的同时，手工开麻醉药处方，由护士站凭统领单、处方、空安瓿去药房领药。

中草药也要求单独开麻醉药处方。

（3）剧、限药及超剂量用药、配伍禁忌（中草药）：

开医嘱时电脑会给予提示，如确要使用，需手工开处方，在药名处签名。

6、急诊拿药：

中午、晚夜间的拿药：

在急诊药房确认记帐、拿药。

（二）退药流程：

1、病人未使用的药物，在护士站冲正后，打印领药单（领药单上为负数，实际上是退药单），去药房退药。

2、在统领单上，如有相同的药物，退药数量会自动抵消，仅会显示无法抵消的药物，需带药去药房退。

（三）缺药的处理：

1、如开医嘱时缺药、无药，系统将提示医生更换药物。

2、医嘱已转抄、发送至药房后，在药房领药时缺药，该组医嘱的药物均不确认收费、不发药，并在护士站“药品信息”内形成“缺药消息”。

3、接药房通知所缺药物到货后，如医嘱未停，可将“缺药消息”发送至药房并领药。

4、可能存在退药的情况：

如退大输液药物。

5、及时通知医生更换药物或停药。

（四）领退药查询：

1、以病区查询：

查询所有病人的领、退药明细及未领药（未确认收费）明细。

2、以药物查询：

查询某药物的领、退药明细及未领药明细。

3、单个病人查询：

查询单个病人的用药明细。

六、费用管理：

（一）收费：

1、药物收费：

（1）长期医嘱：

病区护士每日“发送”后生成费用。

（2）临时医嘱：

每次“发送”后生成费用，药房确认后才真正收费。

故为了及时收费和日清单的准确，要求当日的药物当日去药房领药。

2、附加治疗费：

（1）“发送”后自动收费。

（2）静脉输液如有多组，医嘱仅设一组执行频次最多的为静滴，其它均为续静滴，以免重复收费。

3、长期治疗、护理、处置：

需每日“发送”一次，方收费一次。

4、本科内临时治疗、检查、小手术等处置的收费：

医生开医嘱，护士转抄、执行后即收费。

需要医生在临时医嘱单上签执行者和执行时间。

5、长期帐单的使用：

（1）只能用于录入医嘱收费项目中不能反映的收费项目，严禁录入药品费用。

（2）用于收取床位费和诊疗费：

新病人入院后，应及时在长期帐单上录入床位费和诊疗费，其中床位费允许修改。

（3）用于陪人借卧具、空调费等长期医嘱上无法体现的项目的收费。

5、临时帐单得使用：

用于一次性材料和护理类处置的收费。

及无法开医嘱收费的项目的收费，如：

救护车、血制品等，

6、医技站项目的收费：

护士站发送、执行后生成费用，由医技站确认后完成记帐。

7、无电脑科室检查、检测、治疗、小手术的收费：

包括门诊各科室如：

理疗科、推拿科、针灸科、门诊眼科、复明中心、口腔科、碎石治疗、钴60治疗、放疗、耳鼻喉科、妇科、微波热疗室、肠道水疗室、血透室、高压氧等，血液室、肝病治疗中心等。

（1）经管医生开医嘱，。

（2）病区护士站转抄、执行后完成记帐，系统内会默认发生科室，在收费单或申请单上盖章。

8、医生站之间会诊费、治疗费的记帐：

（1）会诊费：

在申请科室护士站生成费用，由会诊科室在医生站“会诊申请”内确认收费。

（2）治疗费：

由经治医生开医嘱，护士站执行后即完成记帐，治疗科室可在本科室护士站查询到记帐内容。

（二）日清单管理：

1、每日晨由夜班护士负责打印日清单。

2、主管医生负责发放日清单给病人，并催款。

（三）催款：

1、医嘱班护士负责了解病人费用情况，由科主任根据本病区的情况决定发催款单的余额，对余额少于科室规定的，应及时打印催款单，交主管医生发给病人。

2、可从“费用信息”中查询上次催款日期。

（四）欠费的处理：

1、药物治疗：

对已欠费的病人，打印出执行单后，注明“欠费，不执行”，不发送，不去药房领药，病人补交款后，再发送、去药房领药、执行。

2、检验检查治疗：

护士审核后不发送，不将申请单交病人，待病人补交款后，再发送、执行。

3、长期治疗因欠费导致停药一天以上的，由医生开停止医嘱。

（五）退费：

1、病室费用退费：

由护士站直接冲正，仅护士长、总务护士或医嘱班护士有权限。

2、药品费退费：

在“医嘱查询”中冲正，整条冲正后，再补记应收费用，将应退药品交药房，由药房确认后方完成退费。

3、医技科室费用退费：

（1）护士站已发送医技站未确认记帐的项目：

由护士站和相应科室沟通，如属医技站漏帐，则由医技站补记；

如未执行，则由护士站标记。

（2）已在医技工作站确认收费的：

由医技工作站退费，护士站确认。

4、其他科室治疗单退费：

（1）有工作站的执行科室：

直接在执行科室退费。

（2）无工作站的执行科室：

执行科室医生或病区经治医生在治疗单上签字后，才能在护士站退费。

5、未处理项目的处理：

根据项目执行科室如医技科室、药房等采取相应的措施。

（六）费用查询：

1、支持多种模式查询：

按日期查询（流水帐）、分类查询（西药、中药、中成药、治疗费、床位费、护理费、其它费用等）、某具体药物使用量汇总查询。

2、可查询未确认收费的项目。

七、出院管理

八、书写护理文书：

1、长临时医嘱单：

续打，要及时打印以便医生、护士手签名。

2、三测单：

（1）在电脑内每绘完一页（7天）,就打印一页。

（2）转科时如最后一页未绘完，则该页不打印，由转入科室接着绘制。

（3）出院时打印最后一页。

（4）及时录入药物过敏史。

3、四测单：

在病人出院、转科时集中一次打印、手工签名。

4、交班报告：

填写需要特殊交班的内容。

5、入院患者评估表：

在患者入院后及时完成、打印。

九、护理管理：

1、排班：

可排班、修改排班、查询排班记录。

2、物资设备申领：

（1）护士长、总务护士具有申领权限，可提出领取、报废物资设备的申请。

（2）由科主任审核后发送至物资设备科。

（3）可查询物资设备申领、发放情况。