ICU工作手册2013.doc

ICU工作手册2013.doc

《ICU工作手册2013.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ICU工作手册2013.doc（67页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

山东省交通医院重症医学科（ICU）

SDJTYY/ICU/GS.D/01/26

工作手册

D/01编制：

质管科编制日期：

2012.08.08

D/01审核：

医务部审核日期：

2012.08.08

D/01批准：

徐洪玉批准日期：

2012.08.10

文件编码：

SDJTYY/ICU/GS.D—28

版次：

D/01

生效日期：

2012/08/10

山东省交通医院质量管理体系文件

作业文件

目录

1.重症医学科科组织结构图 1

2.质量与安全目标及考核办法 2

3.岗位职责 6

4.临床科室质量与安全监督、检查实施办法 19

5.临床科室业务与管理培训实施办法 21

6.科室质量与安全管理小组工作制度 23

7.科室质量与安全管理小组活动流程 24

8.重症医学科收住范围 25

9.重症医学科患者转入/转出制度及流程 26

10.危重程度评分制度 29

11.重症医学科值班、交班制度 30

12.重症医学科查房制度 31

13.重症医学科病例讨论制度 32

14.重症医学科抢救制度 33

15.重症医学科会诊制度 34

16.重症医学科医嘱制度 35

17.重症医学科医患沟通制度 36

18.重症医学科病区管理制度 37

19.重症医学科探视制度 38

20.抗菌药物使用管理规定 39

21.储备药品管理使用规范 40

22.储备药品使用流程 41

23.患者自备药物使用规定 42

24.重症医学科医院感染管理和控制制度 43

25.重症医学科消毒隔离制度 44

26.多重耐药菌感染管理制度 45

27.预防呼吸机相关性肺炎的管理制度 46

28.预防导管相关性血行感染的管理制度 47

29.预防留置导尿管相关性感染的管理制度 48

30.一次性医用耗材的管理和使用规定 49

31.医疗设备使用管理制度 51

32.高风险诊疗操作许可授权制度 52

33.重症医学科护士准入制度 53

34.医护人员紧急替代制度 54

35.医护人员培训考核制度 55

36.科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度 56

37.科室投诉协调机制 57

38.重症医学科医疗安全（不良）事件报告制度 58

39.多学科协作与支持制度 59

40.患者知情同意诊疗项目目录 60

64

文件编码：

SDJTYY/ICU/ZY—001

版次：

D/01

生效日期：

2012/08/10

山东省交通医院质量管理体系文件

作业文件

重症医学科科组织结构图

科主任

护理质量管理小组

护士长

医疗质量管理小组

院感质量管理小组

医疗组长1

医疗组长2

中级医师

上级医师

中级医师

下级医师

上级医师

下级医师

责任护士

辅助护士

文件编码：

SDJTYY/ICU/ZY—002

版次：

D/01

生效日期：

2012/08/10

山东省交通医院质量管理体系文件

作业文件

质量与安全目标及考核办法

1．重症医学科质量与安全目标

1.1平均住院日≤10.5天

1.2入出院诊断符合率≥95％

1.3住院危重患者抢救成功率≥80％

1.4转入转出ICU患者与标准的符合率≥90%

1.5ICU患者疾病严重程度评估率100%

1.6对符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%

1.7对符合进入临床路径标准患者入组完成率≥70%

1.8住院患者抗菌药物使用率≤90%

1.9住院患者治疗使用抗菌药物微生物样本送检率≥30%

1.10住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检率≥50%

1.11住院患者治疗使用特殊级抗菌药物微生物样本送检率≥80%

1.12输血前（肝功、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）检测率100%

1.13患者各类知情同意书签署率100%

1.14甲级病案率≥90％

1.15管路脱出重置率≤50%

1.16压疮发生数0

1.17院内坠床、跌倒发生数0

1.18法定传染病报告率100%

1.19医院感染率＜20%

1.20急救药（物）品、设备完好率100%

2．重症医学科质量与安全目标考核办法

2.1平均住院日≤10.5天。

统计室从出院病案首页中获取，每月统计公示一次。

2.2入出院诊断符合率≥95％

统计室从出院病案首页中获取，每月统计公示一次。

2.3住院危重患者抢救成功率≥80％

统计室从出院病案首页中获取，每月统计公示一次。

文件编码：

SDJTYY/ICU/ZY—002

版次：

D/01

生效日期：

2012/08/10

山东省交通医院质量管理体系文件

作业文件

2.4转入转出ICU患者与标准的符合率≥90%

科室每月统计符合转入转出ICU标准的病例数、当月转入转出ICU总例数，计算转入转出ICU患者与标准的符合率。

转入转出ICU患者与标准的符合率=符合转入转出ICU标准病例数/当月转入转出ICU总例数×100%。

2.5ICU患者疾病严重程度评估率100%

科室每月统计ICU患者疾病严重程度评估病例数、当月入住ICU患者总例数，计算转ICU患者疾病严重程度评估率。

ICU患者疾病严重程度评估率=ICU患者疾病严重程度评估病例数/当月入住ICU患者总例数×100%。

2.6符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%

科室每月统计进入临床路径患者例数，占符合进入临床路径标准的患者的比例。

符合进入临床路径标准的患者入组率=实际进入路径患者数/符合进入路径患者数×100%

2.7进入临床路径患者完成率≥70%

科室每月统计进入临床路径患者完成例数，占进入临床路径患者总例数的比例。

进入临床路径患者完成率=进入路径患者完成例数/进入路径患者总例数×100%

2.8住院患者抗菌药物使用率≤88%

医务部每月统计全院各科室出院患者使用抗菌药物数，占该科室出院患者总数比例。

每月公示一次。

住院患者抗菌药物使用率=出院患者使用抗菌药物总例数/同期出院总患者数×100%

2.9住院患者治疗使用抗菌药物微生物样本送检率≥30%

医务部每月统计各科室应用抗菌药物治疗的出院患者行微生物样本送检例数、应用抗菌药物治疗的出院患者总例数，计算抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率。

住院患者治疗使用抗菌药物微生物样本送检率≥30%=应用抗菌药物治疗的出院患者行微生物样本送检例数/应用抗菌药物治疗的出院患者总例数×100%。

2.10住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检率≥50%

医务部每月统计各科室住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检例数、应用限制级抗菌药物治疗的出院患者总例数，计算住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检率。

文件编码：

SDJTYY/ICU/ZY—002

版次：

D/01

生效日期：

2012/08/10

山东省交通医院质量管理体系文件

作业文件

住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检率=住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检例数/应用限制级抗菌药物治疗的出院患者总例数×100%。

2.11住院患者治疗使用特殊级抗菌药物微生物样本送检率≥80%

医务部每月统计各科室应用特殊级抗菌药物治疗的出院患者行微生物样本送检例数、应用限制级抗菌药物治疗的出院患者总例数，计算住院患者治疗使用特殊级抗菌药物微生物样本送检率。

住院患者治疗使用特殊级抗菌药物微生物样本送检率=应用特殊级抗菌药物治疗的出院患者行微生物样本送检例数/应用限制级抗菌药物治疗的出院患者总例数×100%。

2.12输血前（肝功、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）检测率100%

输血科每月统计全院各临床科室输血患者输血前实施相关检测情况，计算各科室输血前（肝功、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）检测率。

每月公示1次。

2.13患者各类知情同意书签署合格率100%

科室每月对本科室全部住院患者各类知情同意书签署情况进行自查，计算患者各类知情同意书签署合格率。

患者各类知情同意书签署合格率=知情同意书签署合格例数/本月住院患者总例数×100%

2.14甲级病案率≥90％

医务部每月汇总出院病人病案质量检查情况，计算甲级病案率。

每月公示一次。

甲级病案率=甲级病案数/同期出院病人数×100%。

2.15管路脱出重置率≤50%

科室每月统计管路脱出例数及脱出重置例数，计算管路脱出重置率。

管路脱出重置率=管路脱出重置例数/管路脱出例数×100%。

2.16压疮发生数0

科室每月统计压疮发生例数。

2.17院内坠床、跌倒发生数0

科室每月统计院内坠床、跌倒发生数

2.18法定传染病报告率100%

科室每月统计法定传染病报告例数，计算法定传染病报告率。

法定传染病报告率=法定传染病报告数/法定传染病的发生数×100%。

2.19医院感染率＜20%

文件编码：

SDJTYY/ICU/ZY—002

版次：

D/01

生效日期：

2012/08/10

山东省交通医院质量管理体系文件

作业文件

院感科每月统计全院各科室住院患者医院感染新发病例数，占该科室当月出院患者比例。

每月公示1次。

医院感染率=科室每月发生医院感染新发病例数/同期出院人数×100%。

2.20急救药（物）品、设备完好率100%

科室每月根据护理部、器械科及本科室对急救物（药）品、设备检查情况进行统计其完好率，每月统计1次。

文件编码：

SDJTYY/ICU/ZY—003

版次：

D/01

生效日期：

2012/08/10

山东省交通医院质量管理体系文件

作业文件

岗位职责

1．科主任职责与权限

1.1在院长领导下，负责本科的医疗、教学、预防、经济运行及行政管理工作，并对护理工作提出业务指导意见。

1.2制定本科工作计划、经营策略，并组织实施，经常监督检查，按期总结汇报。

1.3负责全科医疗人员的考勤考核工作，加强医德医风建设，不断提高各级医疗人员的服务质量。

1.4加强科室管理，不断改进工作方法，提高科室整体管理水平。

1.5定时查房，主持制定疑难危重病例的诊断和治疗计划。

决定是否邀请上级医院专家会诊或组织院内其它科室会诊。

1.6组织全科人员不断学习和运用国内的外先进医学经验，积极开展新技术、新项目，进行科研工作，并及时总结经验，负责审查待发表的医学论文和需要鉴定的科研项目。

1.7督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，注意控制院内感染，严防并及时处理差错事故。

1.8掌握ICU住院患者的病情变化，及时了解患者和家属的思想状况，加强医患沟通，预防医疗纠纷的发生。

1.9确定ICU医师轮转、值班、会诊、出诊。

协调与相关科室的工作关系。

在医院统一安排下，组织领导有关本科对医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

1.10参加会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。

1.11领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。

妥善安排进修、实习人员的培训工作、组织并担任临床教学任务。

1.12按照医院《绩效考核和绩效工资分配方案》要求，对科室内绩效工资进行二次分配，合理利用绩效杠杆，提高医护人员的积极性。

1.13认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。

副主任协助科主任做好相应工作。

2．护士长职责与权限

2.1在医院护理部和本科主任领导下，负责ICU的护理和行政管理工作。

文件编码：

SDJTYY/ICU/ZY—003

版次：

D/01

生效日期：

2012/08/10

山东省交通医院质量管理体系文件

作业文件

2.2根据护理部和科内工作计划，制定ICU护理工作计划，并组织实施，经常监督检查并总结经验，不断上进，提高监护和管理水平。

2.3及时做好上传下达，按时布置和完成医院工作任务。

定期向护理部提供准确信息。

2.4安排组织和领导各班护理工作，并亲自参加指导复杂的护理技术操作及危重病人的抢救工作。

2.5经常教育和监督各级护理人员、保洁员加强责任心、提高素质，加强医护合作。

检查执行医嘱、规章制度和技术操作规程的情况。

做好卫生宣教，严格执行并监督无菌技术、消毒隔离及查对工作制度，严防差错事故发生。

2.6参加主任及主治医师查房，并参加会议及病历讨论，了解工作重点。

2.7每天主持晨会，参加疑难、危重病人的床旁交接班，提出问题，不断整改。

组织护士业务学习及基本功训练，组织护理查房，提高专业技术水平。

积极开展新业务、新技术及护理科研。

2.8合理安排实习生实习，指定教学护士，实行指导教师制，完成实习计划。

2.9结合临床实践积累资料，总结经验，学习和应用国内外ICU方面的先进技术，不断提高ICU护理质量。

2.10负责护理人员的分工排班。

参加制订仪器、器械、被服等用品的购置计划。

并经办请领、报销、保管及供应等工作。

2.11监督检查医疗仪器、急救物品、药品、各种器材和剧毒麻药品的管理。

2.12深入了解ICU病人及家属对医疗、护理和生活等方面的意见和要求，并设法与予以及时解决，不断提高服务质量。

2.13监督保持病房的清洁、整齐和安静。

保证良好的医疗护理工环境。

2.14认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。

3.医疗组长职责

医疗组长一般由副主任医师或高年资主治医师以上技术职务人员担任。

3.1全面负责本医疗组的医疗质量及医疗安全,为本医疗组医疗质量及医疗安全的主要责任人.

3.2负责确定本组患者的诊疗计划，并组织实施。

3.3负责指导本组医师完成本组患者的诊疗任务。

3.4负责主持本组危重患者的抢救工作。

文件编码：

SDJTYY/ICU/ZY—003

版次：

D/01

生效日期：

2012/08/10

山东省交通医院质量管理体系文件

作业文件

3.5负责检查和指导本医疗组医疗工作质量，包括：

病历书写、临床诊疗、诊疗操作、疗效评定等。

3.6参加全科的病例讨论（疑难病例讨论、危重病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论、出院病例讨论），主持本组内病例讨论。

3.7参加院内（含急诊会诊）、院外会诊工作，承担本医疗组入院三日内确诊工作。

3.8参加门诊工作,每周门诊时间不少于两个半天。

承担门、急诊患者三次复诊确诊工作。

3.9针对科室医疗质量检查中发现的不合格项目，进行原因分析，制定纠正和预防措施并验证其效果。

3.10认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。

5．医疗组上级医师职责

医疗组上级医师一般由副主任医师以上技术职务人员担任。

4.1负责本组患者的上级医师查房工作，上级医师查房每周不少于两次。

4.2负责指导本组患者的诊疗计划，并组织实施。

4.3负责指导中、下级医师完成本组患者的诊疗任务。

4.4负责主持本组危重患者的抢救工作。

4.5负责检查和指导本医疗组中、下级医师的医疗工作质量。

4.6参加全科的病例讨论（疑难病例讨论、危重病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论、出院病例讨论），主持本组内病例讨论。

4.7参加院内（含急诊会诊）、院外会诊工作，承担本医疗组入院三日内确诊工作。

4.8参加门诊工作，每周门诊时间不少于两个半天。

承担门、急诊患者三次复诊确诊工作。

4.9认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。

6．医疗组中级医师职责

医疗组中级医师一般由主治医师以上技术职务人员担任。

5.1负责本组患者的查房工作，中级医师查房每日不少于一次。

5.2负责本组患者诊疗计划的实施（手术科室医疗组中级医师负责手术患者的术前准备、参加手术、术后处理等。

）。

5.3负责指导下级医师和进修医师完成本组患者的诊疗任务。

文件编码：

SDJTYY/ICU/ZY—003

版次：

D/01

生效日期：

2012/08/10

山东省交通医院质量管理体系文件

作业文件

5.4承担书写病历和修改下级医师病历的职责，负责出院患者的疗效评定和下达出院医嘱等工作。

5.5在上级医师主持指导下参加本组危重患者的抢救工作（手术科室医疗组中级医师对急症手术患者有权确定手术时机和手术术式，主持和参加手术工作）。

5.6负责检查和指导本医疗组下级医师的医疗工作质量，包括：

病历书写、临床诊疗、诊疗操作、疗效评定等。

指导并检查督促下级医师开展临床带教工作。

5.7提出需要进行全科讨论的病例（疑难病例讨论、危重病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论、出院病例讨论），参加本组内病例讨论。

5.8参加院内（含急诊会诊）、院外会诊工作，承担本组患者入院三日内确诊工作。

根据科室工作安排，参加门、急诊工作。

5.9针对本医疗组在医疗质量检查中发现的不合格项目，进行原因分析，制定纠正和预防措施并验证其效果。

5.10认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。

7．医疗组下级医师职责

医疗组下级医师一般由住院医师以上技术职务人员担任。

6.1医疗组下级医师负责实施所分管患者的全程医疗管理。

6.2下级医师每日至少两次查房，上午跟随中级医师查房一次，下午巡视性查房一次。

6.3负责实施本组患者的诊疗计划和必要的文书记录。

手术科室医疗组下级医师负责落实手术患者的术前准备，参加手术，落实并实施术后观察和处理。

6.4负责指导实习医师完成临床实习任务。

6.5参加本组危重患者的抢救工作。

6.6负责检查和指导实习医师实习工作质量，包括：

病历书写、临床诊疗操作等。

6.7参加全科的病例讨论（疑难病例讨论、危重病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论、出院病例讨论），书写病例讨论记录和登记。

6.8三年资以上注册医师根据科室工作安排，参加门、急诊工作。

6.9认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。

文件编码：

SDJTYY/ICU/ZY—003

版次：

D/01

生效日期：

2012/08/10

山东省交通医院质量管理体系文件

作业文件

7．ICU主任（副主任）医师职责

7.1在科主任的领导下，指导全科医疗、教学、科研技术培训与理论提高工作。

7.2每周查房1-2次，负责解决复杂医疗问题。

7.3指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地展开基本功训练。

制定ICU住院医师和转科医师的培训计划，并负责监督实施，定期考核。

7.4担任教学和进修、实习人员的培训工作。

7.5负责并指导下级医师完成病历文书工作。

7.6运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术、新项目（任职期间至少开展一项新技术，主持完成一项新的科研项日），提高科室医疗水平。

每年至少在核心期刊发表论文1篇。

7.7督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程，杜绝医疗差错的发生。

7.8认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。

8．ICU主治医师职责

8.1在科主任领导下和主任（副主任）医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研和预防工作。

8.2主要负责ICU的日常医疗工作，每天查房1-2次，具体指导住院医师进行诊断、治疗及特殊的诊疗操作。

8.3掌握病员的病情变化，道时与病人家属沟通，交代病情，发出病危通知。

当发生医疗纠纷或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

8.4参加值班、转科、会诊工作。

8.5协助医疗组长组织病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文书，提出ICU住院患者转科或出院的计划，并审签出（转）院病历。

8.6认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗管理质量，严防差错事故。

协助护士长搞好病房管理工作。

8.7组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术，新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验（任职期间应开展一项新技术，主持或参与完成一项科研项目）。

每两年至少在核心期刊发表论文l篇。

8.8担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

文件编码：

SDJTYY/ICU/ZY—003

版次：

D/01

生效日期：

2012/08/10

山东省交通医院质量管理体系文件

作业文件

8.9认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。

9．ICU住院医师职责

9.l在科主任领导下和主治医师指导下，根据科室制定的培训计划和工作能力、年资，负责一定数量病员的医疗工作。

9.2对病员进行检查、诊断、治疗、密切监测病情变化，开写医嘱并检查其执行情况，对开具的各项检查要追查结果，新入ICU的病人，据病情24小时内完成:

血、尿常规、生化全项、动脉血气分析、血糖、床旁胸片、痰涂片等化验检查，必要时6小时完成，

9.3书写病历。

新入ICU病员的病历，首次病程记录应当班完成，住院病历于病员入院后24小时内完成。

每天至少记病程一次，病情有变化随时记录。

及时完成出院小结。

9.4向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化（包括拖欠费用情况）。

协助助护士完成特殊药物的应用和特别护理项目的实施。

9.5住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。

书写医师交班本，床头向值班医师对每个病人交班，使接班人员确切了解上一班病情和已进行的治疗，提示需注意的临床情况，保证监测和治疗的连续性。

9.6参加科内查房。

对所管病员每天床旁病情监测。

科主任、主治医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见，确切记录上级医师意见并落实执行。

查房后检查结果，治疗反应要及时地反馈给上级医师以便对诊疗方案作出进一步修正。

9.7认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

9.8认真学习、运用国内外的先进科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9.9随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医护工作的意见，做好病员的思想工作。

9.10认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。

10．主任（副主任）护师职责

10.1在护理部主任的领导下，指导本科室护理业务技术、科研和教学工作。

10.2检查、指导本科室急、重、疑难患者的护理措施的落实，参加护理会诊。

文件编码：

SDJTYY/ICU/ZY—003

版次：

D/01

生效日期：

2012/08/10

山东省交通医院质量管理体系文件

作业文件

10.3了解国内外护理发展动态，并根据本院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。

10.4主持本科室的护理大查房，指导主管