休宁县新型农村合作医疗制度.docx

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休宁县新型农村合作医疗制度

休宁县2012年新型农村合作医疗制度

实施方案（试行）

为进一步完善新型农村合作医疗保障制度，根据省、市有关文件精神，结合我县实际，特制定2012年新型农村合作医疗制度实施方案（试行）。

一、基本原则

（一）引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院；对必须到省市级及大医院诊治的疑难重病，进一步提高其补偿比例。

（二）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；尽力保障，规范运行。

二、参合对象

凡属本县范围内非城镇户口（以户为单位）农民、虽有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民；一些行政上独立的农、林、牧、渔场的农业工人和开发区、风景区的农民；长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的外籍（含外省籍）农村居民，均可自愿参加新型农村合作医疗。

农村户口的中小学生必须跟随家长一起参加新农合。

三、资金筹集

（一）参合筹资由各乡镇、村组织宣传发动，具体负责农民参合金的筹集上缴等各项工作。

（二）2012年度参合个人筹资缴费时间定为2011年10月1日至11月30日。

12月1日至12月31日，各乡镇核对参合人员信息和参合确认。

（三）农民办理参合时必须出具户口簿和就诊卡，工作人员核对户主和家庭成员的姓名、身份证等信息无误后，以户为单位办理参合手续；新参合农户要出具户口簿办理参合手续。

参合户主与涉农帐户户主信息要相吻合，无涉农帐户的参合农户要到户口所在地的乡镇财政所申请办理。

（四）农民缴纳合作医疗个人参合资金，由乡镇向农户开具安徽省新型农村合作医疗筹资收据，同时各乡镇将参合人员信息在休宁县新农合信息管理系统中予以确认。

（五）凡享受2012年度新农合优惠政策的农村五保户、低保对象、重点优抚对象要以县民政局2011年度审批通过的名单为准，以户为单位参合，其个人缴纳的参合资金由县民政局统一缴纳。

（六）鼓励家长为预期在参合年度内出生的孩子提前缴纳参合资金。

四、筹资标准

（一）新型农村合作医疗基金由中央财政补助，省、县财政配套和参合人员个人缴纳三部分构成。

每人每年290元，其中各级财政补助240元，农民个人（以户为单位）缴纳50元。

（二）鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。

社会团体、个人、乡（镇）、村集体经济对农村合作医疗的扶持资金，可直接缴存到县财政合作医疗专户，由县合管中心开具专用收款凭证。

该资金用于补助合作医疗基金。

五、基金管理

（一）由县财政在县农业银行设立合作医疗基金专用账户。

实行专户管理，专款专用，严格执行收支两条线各项管理规定，并接受同级财政、审计部门的管理与监督。

（二）乡镇合管站可设立短期收入过渡户（乡镇财政基本结算户），暂存由乡镇合管站征收的农民个人缴纳的基金收入。

乡镇短期收入过渡户的收入要及时缴入县财政合作医疗专户，除向县财政合作医疗专户划转资金外，不得发生其它支付业务。

六、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。

应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。

医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。

新农合统筹基金预算总额按以下三个部分进行分配：

（一）当年结余基金（含风险基金）。

当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。

统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

（二）门诊统筹基金。

原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。

（三）住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。

即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金等部分后的剩余基金。

七、补偿模式

住院统筹结合门诊统筹模式：

住院补偿+慢性病门诊补偿+门诊统筹。

八、定点医疗机构分类

省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：

乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：

在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。

2011年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：

在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：

在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：

被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。

Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。

其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

九、住院补偿

（一）起付线

多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。

自筹参合资金由县民政局统一缴纳的五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线。

不同的医疗机构实行不同的起付线，计算公式如下：

起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%

其中，Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的X%分别为13%、12%、11%、10%，Ⅴ类医疗机构的X%为25%。

如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别低于100元、400元、500元、700元，则分别按100元、400元、500元、700元设置其起付线。

Ⅴ类医疗机构的起付线不得低于700元。

Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均执行省卫生厅、省财政厅下达的标准，医疗机构不得擅自下调。

Ⅰ类医疗机构的起付线为100元；Ⅴ类医疗机构名单，根据省、市、县卫生行政部门和新农合办暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定，统一维护，定期公布。

Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。

县外非协议医疗机构（指公立医院）的起付线、报销比例参照Ⅳ类医院，即起付线700元，报销比例为65%。

具体起付线核算后另行通知。

（二）封顶线

住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）为20万元。

（三）补偿比例

参合患者在各级协议定点医疗机构住院，符合新农合报销范围的住院费用按比例予以补偿，各类医院报销比例见下表：

医疗机构分类

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

各类主要所指

乡镇卫生院

二级医院

县外一级二级医院

县外

三级医院

被处罚

的医院

起付线以上

的报销比例

85%

80%

70%

65%

50%

安徽省新农合基本药品目录、“国家基本药物”和“安徽省补充药品”全部纳入新农合补偿范围。

住院期间使用“国家基本药物目录”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

参合患者住院实际补偿金额计算方法：

第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。

第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用相加之和×10%。

第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。

县级按病种付费的病种的报销比例在2011年的基础上提高10%，省、市级按病种付费的病种的报销比例如有变动，另行通知。

（四）保底补偿

住院治疗且医药费用超过起付线的病例，实行保底补偿，即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与减去起付线后的医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。

对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”：

5万元以下部分保底补偿比例为40%；5—10万元保底补偿比例为50%；10万元以上的部分保底补偿比例为60%。

（五）住院分娩定额补助

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。

严重产后并发症（指产后出血且输血400ml以上的、子宫破裂、胎盘植入等）、合并症（指合并心脏病心功能3级以上的、病毒性肝炎伴肝功能失代偿、子痫前期重度以上的、重症胆瘀症伴肝功能失代偿等）住院治疗的可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上部分按同级住院补偿比例执行，但不再重复享受定额补助。

十、非住院补偿

（一）门诊统筹

门诊统筹定点医疗机构为乡、村两级定点医疗机构。

门诊补偿实行“按比例补偿、单次封顶”。

补偿比例为50%（含对国家基本药物和安徽省补充药品及《目录》内中药增加的补偿比例），村卫生室单次封顶线为15元，卫生院单次封顶线为25元。

每人每天限报1次。

门诊一般诊疗费收费标准及新农合基金补偿标准：

卫生院一般诊疗费收费标准10元每人次，定额补偿8元每人次；村卫生室一般诊疗费收费标准6元每人次，定额补偿5元每人次。

（二）慢性病补偿

1、包括以下病种：

癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、帕金森氏病、重症肌无力、甲状腺功能亢进（减退）、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾炎、肺心病（肺源性心脏病）、风湿（类风湿）性关节炎等十五种。

2、慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。

不设起付线，费用累计计算，一年结报一次，对大额费用可半年结报一次。

按50%的比例（名义补偿比）进行补偿，全年累计封顶线（补偿所得）为3000元。

资金从门诊统筹基金中支出。

3、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，一年结报一次，对大额门诊费用，半年或一季度结报一次。

资金从住院统筹基金中支出。

4、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。

县级卫生部门要组织二级以上医院的临床专家对常见慢性病制定“基本治疗方案”和“管理方案”，规定就诊医院级别、可报的药品、检查和治疗项目费用。

“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《休宁县新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法（试行）》（休合管办字〔2011〕1号）执行。

十一、意外伤害住院补偿

（一）意外伤害住院补偿不实行即时结报。

（二）对有责任的各种意外伤害（如：

交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农基金合不应给予补偿。

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证明。

（三）申请外伤住院补偿者提供的住院医药费用发票必须是原件，同时还必须提供病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《外伤证明书》，供调查备用。

对有异议的，相关部门应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地等进行必要的调查核实，排除责任外伤。

（四）对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶线为2万元。

（五）兑付意外伤害住院补偿款之前，县合管中心将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、受伤时间、地点和详细原因、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。

公示结束后，县级新农合经办机构集体会审，无异议后方可发放补偿款。

（六）意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

十二、其他补偿规定

（一）定点医疗机构使用新农合药品补偿范围外的用药费用占药品费的比重，一级医院不得超过5%，二级医院不得超过10%，三级医院不得超过25%。

超过以上比例的，将予以通报批评，并视情况，对超过比例的范围外药费从其垫付款中扣除，返还当地新农合基金专户调剂使用。

（二）补偿范围

1、补偿时效：

按照“当年缴费，次年受益”的原则，参合对象在规定的参合筹资阶段缴纳自筹资金部分，于次年元月1日至12月31日享受合作医疗待遇。

参合人员凭就诊卡及身份证或户口簿到定点医院就医，按照规定享受相应补偿。

2、跨年度办理报销手续时间界限：

在黄山市内住院于2012年12月31日前出院未即时结报的，办理报销手续时间延长到2013年1月31日止；到黄山市外住院于2012年12月31日前出院未即时结报的，办理报销手续时间延长到2013年3月31日止。

3、按比例支付患者因病住院治疗费用。

主要包括：

住院期间发生的药品费用（药品是安徽省新农合基本药物、国家基本药物和安徽省补充药品）、医用实材、输氧费、手术费、麻醉费、护理费、注射费、各项辅助检查费等。

4、支付育龄妇女持生育证住院分娩定额补助。

（三）参加新农合的患者，凭住院医药费用发票原件申请补偿。

自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件（盖保险公司公章）和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。

（四）参合农民在门诊检查、治疗后随即住院（原则上24小时之内），与当次住院疾病密切相关的检查、治疗费用及住院期间到上级医院所做的与病情相关的门诊检查费用如符合基金支付范围，纳入当次住院补偿。

（五）筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间患病的医疗费用，在母亲分娩住院期间，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿的住院医药费用不予补偿。

（六）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。

参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%。

十三、不予支付费用的诊疗项目

（一）服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。

2、自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等。

3、病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容项目。

如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。

2、各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。

如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。

3、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

4、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

5、各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等

6、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

2、眼镜、义眼、义齿、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

3、各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。

2、除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。

3、前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。

4、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

5、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。

6、无器质性疾病的不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

7、妇女怀孕期间非病理性住院流产、引产、保胎等的诊疗项目。

8、各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

（五）不予支付费用的医疗服务设施范围

1、就（转）诊交通费。

2、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

3、陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。

4、门诊煎药费、中药加工费。

5、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。

6、非治疗性膳食费。

7、鲜花与插花费。

（六）其他

1、因酗酒、吸毒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病引发的诊疗项目。

2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

4、未纳入物价政策管理的诊疗项目。

5、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。

6、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予支付。

十四、特殊检查、治疗、材料的补偿规定

（一）应用γ-刀、Χ-刀、CT、核磁共振、彩超等单次检查、体外震波碎石与高压氧治疗项目等特殊辅助检查等费用单次在100元以上的；人工、血液透析、腹膜透析治疗项目；心脏起博器、瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目；心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目；冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目；各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。

由患者自付20%后，再纳入总费用中按相应比例进行补偿。

（二）单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

十五、有关说明

（一）本方案从2012年1月1日起生效。

（二）《2011年度休宁县新型农村合作医疗制度实施方案（试行）》（休政办〔2010〕127号）和《关于提高新型农村合作医疗补偿待遇的通知》（休政办〔2011〕1号）于本方案生效之日废止。

（三）本方案由县农村合作医疗管理办公室负责解释。