医院感染与防护.docx

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医院感染与防护

医院感染与防护

自公元325年世界出现“医院”这种医疗形式起，医院感染也随之产生。

但人们对医院感染的认识则始于19世纪初，Holmes提出“产褥热”是由医生带给产妇放入感染。

到了19世纪中叶Tister阐明细菌与感染之间的关系，并第一次提出了“消毒”的感念，医院感染得到了很好的控制。

自20世纪40年代发现了青霉素后，进入了抗生素时代。

随着大量抗生素的不合理使用引起耐药菌株不断地出现，同时介入性治疗、化学治疗、放射治疗等各种现代诊断与治疗技术的广泛应用，医院感染成为当今世界的公共卫生问题，严重影响了医疗质量，给病人带来巨大的痛苦和经济损失，也增加了卫生资源的耗费。

据报道，美国每年因医院感染延长住院时间约600万天，7.5万～15万人直接死于医院感染，耗费高达100亿美元。

在英国，每年至少发生10万例医院感染，因此年花费达360万英镑。

2001年我国全国医院感染监控网上医院感染的发生率为6.7％，每年大约有350万至500万医院感染病例，据估计我国每年因医院感染造成的经济损失约100亿至150亿元人民币。

因此，预防和控制医院感染已成为现代医院管理的一项重要工作。

第一节概述

一、医院感染的定义

医院感染（nosocomialinfection,NI;或hospitalinfection,HI）又称医院获得性感染（hospital-acquiredinfection,HAI）,是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

根据我国卫生部《医院感染施行诊断标准》，以下六种情况属于医院感染：

①无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

②本次感染直接与上次住院有关。

③在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合物）的感染。

④新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

⑤由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

⑥医务人员在医院工作期间获得的感染。

以下四种情况不属于医院感染：

①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

②由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

③新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓型体病、水痘等。

患者原有的慢性感染在医院内发作。

二、医院感染的分类

医院感染的分类可按病原体的来源、所感染微生物的致病特点和

感染途径进行。

（一）按获得病原体的来源分类

根据获得病原体的来源不同进一步区分为外源性感染、内源性感

染和母婴感染。

1、外源性感染（exogenousnosocomialinfection）又称交叉感染（crossinfection）是指病人在医院内遭受非自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。

即来自于其他的住院病人、医务人员以及陪护人员；也可以是来自于医院环境和医疗器械的污染。

通常外源性感染可以通过消毒、灭菌、隔离等措施和加强卫生宣教等工作加以预防和控制。

2、内源性感染（indigenousnosocomilainfection）也称自身性感染（autogenousnosocomialinfection）,是指在医院内，由于各种原因，病人遭受到来自于自身的病原体感染，主要是患者体内原有的正常菌群。

这类感染虽然不能被消灭，但能有效减少。

目前医院感染病原来源的特点是由外源性为主转变到内源性为主，后者约占医院感染病例的70％.表明内源性感染已成为医院感染控制的难点和热点。

3、母婴感染母婴感染指在分娩过程中，胎儿经胎盘或产道所发生的感染。

例如，母亲为柯萨奇病毒、艾滋病病毒、乙型肝炎病毒感染者或携带者，使胎儿发生同类感染。

（二）按所感染微生物的致病特点分类

按所感染的微生物致病特点和人体对其抗力，可分为致病微生物、一般致病微生物、条件致病微生物、机会致病微生物和多重耐药细菌的感染。

1、致病微生物感染能使宿主（包括健康者）致病的微生物引起的感染，表现为特定的疾患，如伤寒沙门氏菌引起伤寒、痢疾杆菌引起痢疾等。

随着卫生条件的改善，以及人们对它们的认识和治疗手段的提高，有些致病微生物引起的感染性疾病已越来越少，尤其在医院中的传播更少。

但某些细菌，如军团菌、结核菌和非典型分歧杆菌引起的感染有上升的趋势；一些病毒，如艾滋病病毒、肝炎病毒的医院感染也屡见报道；一些新发现的病原体，如埃博拉病毒、严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome,SARS）病毒也可殃及医院。

2、一般致病微生物感染一般致病微生物是指在某些条件下，对健康人显示出较强的致病性，但感染的临床表现随感染部位而不同，与致病微生物引起的特定疾患有所不同。

如金黄色葡萄球菌、A群链球菌。

3、条件致病微生物感染有些微生物在通常情况下并不致病，在有诱发因素的条件下，特别当病人集体抵抗力下降时，它就可能致病，这类微生物为条件致病微生物。

它们多半是定植于人体皮肤、粘模等处的正常菌群。

随着抗生素大量使用和医学治疗技术的进步，条件致病微生物已成为医院感染病原菌的主要特征。

4、机会致病微生物感染这些微生物对正常人体无致病性，也很少毒性，即使有毒性也是弱毒性，故又称平素无害菌。

但当人体抗感染抵抗力显著降低时，可遭受此类细菌的感染。

这类微生物引起的感染称机会致病微生物感染。

如自然界中广泛存在的腐生菌、一些真菌、病毒和原虫等。

5、多重耐药细菌的感染主要指高抗生素压力下造成一些病原微生物对多种抗生素产生耐药性而引起的感染。

目前较为突出的有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRSE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、还有铜绿假单胞菌、克雷杆菌等。

（三）按医院感染的部位分类

根据医院感染发生的部位，我国《医院感染诊断标准》将其分为12类：

⑴呼吸系统医院感染；⑵心血管系统医院感染；⑶血液系统医院感染；⑷消化系统和腹部医院感染；⑸中枢神经系统医院感染；⑹泌尿系统医院感染；⑺手术部位医院感染；⑻皮肤和软组织医院感染；⑼骨关节医院感染；⑽生殖道医院感染；⑾口腔医院感染；⑿其他部位医院感染。

三、医院感染与传染病的区别

作为感染性疾病的一个分支，医院感染具有普通感染性疾病的特点，但与传染病有所风别，主要体现在病原学、传染源、传染性、传播方式、诊断、预防等多个方面（表6-1）。

认识这些特征和规律是预防和控制医院感染的基础。

表6-1传染病与医院感染的分别

项目传染病医院感染

病原体典型致病菌条件致病菌、机会致病菌为主

病原学诊断易判定不易判定

传染源外源性内源性﹢外源性

传播方式常见途径（空气、消化、接触等）为特殊方式（介入性操作、易位）

感染对象健康人群免疫力低下的病人

爆发频率多而明显少而不明显

传染性强低

隔离方式病原性隔离保护性隔离

临床表现单纯、典型复杂、不典型

诊断临床和流行病学分析微生物学定性、定量、定位实验室诊断

治疗统一、较明确个案化、较难

细菌耐药性少多（呈多重耐药）

预防免疫接种、改善生活与卫生条件消毒、灭菌、隔离、合理使用抗菌药物

四、现代医院感染特征

1、新病原体不断出现自1975年以来，全世界新发现的细菌、病毒、寄生虫等病原体所引起的感染病30余种，这些病原体中的多数可引起医院感染。

例如最近流行的一个典型特征就是当该病传播到一个新的地区时，往往是先发生医务人员的医院感染，然后再由医院传播到社区。

特别是在目前全世界交通发达，人际交流频繁，旅游兴旺，工业迅速发展，环境污染不断加剧，生态失调等均促进了传染病（包括医院感染）的流行。

这些对医院感染的控制提出了更高的要求，增加了难度。

2、耐药菌株与医院感染危险性不断增加随着大量新抗生素不断投入临床使用，一些常见的感染性疾病的病原体因产生灭活酶或钝化酶、渗透障碍、作为靶位改变、增加代谢拮抗剂或改变代谢途径等，致使耐药菌株不断增加，细菌耐药性日趋严重。

常见而治疗困难的有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古梅素肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌等。

据WHO报道，全球滥用抗生素情况相当严重。

在无指证或指证不明确的情况下，甚至对抗生素无效的疾病（如病毒感染等）也用抗生素，盲目使用昂贵和新的“高级”抗生素联合使用等均比较普遍。

大量使用抗生素除杀灭敏感菌群、破坏正常菌群及抑制维生素的产生与吸收外，均可能发生对重要器官的毒副作用和对免疫系统的抑制作用。

因此，不合理使用抗生素不仅不利于控制感染，还增加了医院感染的危害性。

3、医院感染类型变化疾病谱的改变和人口老龄化，以及介入性治疗、化学治疗、反射治疗等各种现代诊断、治疗技术的广泛应用，特别是由于高效、广谱抗生素及免疫抑制剂的长期、广泛使用，大量介入性诊断、治疗技术的开展，近年来医院感染的特征发生了显著变化，主要体现在以下几点：

⑴革兰阴性细菌引起的医院感染增加，⑵条件致病菌感染的比重明显上升，⑶由机体正常菌群所致的内源性感染明显增多，⑷血液制品所致感染增多，⑸医院感染的爆发流行增多，据报道英格兰和威尔士近10年来发生沙门氏菌医院感染247起中有71起为爆发流行。

我国近10年爆发流行医院感染48起，发病1348人，死亡135人，病死率10.1﹪.新生儿室、儿科、外科、烧伤及ICU病房等容易发生爆发流行。

第二节医院感染病原学特点

一、医院感染常见病原体

各种类型的微生物都可引起医院感染。

如细菌、真菌、病毒、

支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫。

它可以是典型的致病微生物，如肝炎病毒、结核杆菌、沙门氏菌、痢疾杆菌等等；也可以是一般致病菌，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等；更多见的是条件、机会致病菌，如凝固酶阴性的葡萄球菌、肠杆菌、假单胞菌、厌氧菌、念球菌、组织胞浆菌及某些寄生虫，如卡氏肺囊虫等。

表6-2为1999年～2000年12月我国医院感染控制网的79所医院的医院感染病原菌分布情况。

表6-2医院感染各部位主要病原体中的构成比（﹪）

病原体下呼泌尿肠胃表皮皮肤软上呼菌血血管深部腹腔内烧伤其

吸道道道切口组织吸道症相关切口组织部位他

铜绿假单胞菌5.900.600.050.700.490.240.270.150.240.150.400.51

大肠埃希菌1.873.320.311.340.380.170.450.130.400.370.100.35

肺炎克雷伯杆菌3.330.530.030.280.160.240.340.110.070.060.080.15

阴沟肠杆菌1.680.450.020.280.190.120.170.110.080.100.100.26

鲍曼不动杆菌2.080.150.030.180.070.070.020.050.050.070.060.15

醋酸钙不动杆菌0.880.060.010.070.060.020.020.020.010.010.010.03

嗜麦芽窄食单胞菌0.930.050.000.070.020.010.020.020.040.000.000.01

粘质沙雷氏菌0.500.010.000.110.020.030.020.180.020.030.010.02

液化沙雷氏菌0.760.060.000.050.020.000.010.000.010.020.020.00

金黄色葡萄球菌4.510.590.050.940.720.260.330.280.420.250.330.39

表皮葡萄球菌2.030.490.040.630.280.110.240.490.200.110.050.50

其他凝固酶阴性1.610.210.060.200.240.100.200.070.150.090.110.14

粪肠球菌0.730.650.090.250.070.030.070.120.110.100.040.08

其他链球菌0.370.200.040.100.020.110.080.020.070.020.020.09

肺炎链球菌0.810.010.000.010.000.080.000.010.000.000.000.01

尿肠球菌0.070.390.010.050.010.000.020.030.020.080.000.03

白色念球菌4.661.781.320.100.190.440.100.070.060.100.000.72

热带真菌0.800.480.170.040.020.050.110.060.010.070.000.05

其他真菌3.232.783.560.070.150.800.130.150.040.140.020.94

二、医院感染病原微生物的变迁

不同时期、不同国家和地区、不同类型和规模的医院以及不同的感染部位，医院感染的病原微生物不同。

例如：

20世纪30年代～40年代医院感染的细菌主要是化脓性链球菌和肺炎球菌。

随着青霉素和磺胺的出现，50年代革兰阳性球菌上升为主要感染菌，60年代革兰阴性菌逐渐上升，70年代革兰阴性菌中的大肠杆菌感染率明显高于革兰阳性球菌。

到了80年代多重耐药性金黄色葡萄球菌（MRSA）发生率又迅速回升，并蔓延全球。

目前医院感染中危害极大的铜绿假单细胞在30年代前只属于环境中的无害菌。

另外，真菌的感染比例也大幅度上升，由5﹪上升至20﹪～30﹪.90年代以来，病毒、衣原体、支原体的感染上升很快。

美国报道病毒引起的医院感染占5﹪，很多病毒可以引起医院感染的爆发流行。

当前医院感染的病原微生物种类繁多，新的病原体不断出现，一些老的病原体重新抬头，给现代医学界带来空前的挑战。

表6-3为湖南医科大学湘雅医院1992年～1996年前10为医院感染病原菌变化情况。

表6-31992～1996年湘雅医院前10位医院感染病原体变化情况

年代位次

12345678910

1992金葡萄铜绿假大肠克雷伯白色念产气表皮硝酸盐肠球菌变形杆菌

单细胞杆菌杆菌球菌杆菌葡菌阴性杆菌

1993金葡萄铜绿假肠球菌大肠表葡菌克雷产气硝酸盐变形杆菌枸橼酸菌

单细胞杆菌伯杆菌杆菌阴性杆菌

1994金葡萄铜绿假肠球菌大肠表葡菌克雷产气硝酸盐变形杆菌甲种溶血

单细胞杆菌伯杆菌杆菌阴性杆菌型链球菌

1995大肠金葡萄铜绿假表葡萄产气肠球菌产气克雷伯硝酸盐肺炎链

杆菌单细胞杆菌杆菌杆菌阴性杆菌球菌

1996金葡萄表葡萄大肠铜绿假肠球菌克雷产气类白硝酸盐变形杆菌

杆菌单细胞伯杆菌杆菌喉杆菌阴性杆菌

三、感染病原菌耐药情况的变化

医院感染病原微生物的另一个显著的特点就是表现在对抗生素

耐药性的不断增加。

几乎是每一种抗生素，只要用于临床，在不长的时间里，细菌很快就可以产生耐药，并且对不同抗生素产生多重耐药。

耐药菌株的产生和增加，是随着抗生素用量的增大而不断上升的。

引起医院感染的细菌有70﹪对常用抗生素耐药。

表6-4和表6-5为1999年～2000年12月我国医院感染监控网的79所医院的医院感染病原菌对抗菌药物的耐药率。

表6-4革兰阴性菌对临床常用抗菌药物的耐药率（﹪）

抗菌药物假单埃希克雷伯不动肠杆沙雷窄食单变形枸橼

胞菌属菌属杆菌属杆菌属菌属氏菌属胞菌属杆菌属酸菌属

氨芐西林92.3289.5690.0786.1790.7389.0685.2582.8691.43

哌拉西林41.4370.3857.7846.8065.9545.7752.5949.3047.73

头孢唑林94.9856.4257.3890.9384.0094.6496.4676.2581.03

头孢呋辛91.4256.7955.1561.6876.0597.5077.7875.8680.00

头孢噻肟74.4239.1840.8456.3257.4059.2676.5644.1257.58

头孢曲松60.5140.7540.1852.2455.4579.4171.4341.4639.29

头孢他啶36.8027.2129.1444.0550.8529.0638.3923.9127.66

头孢哌铜37.8152.0147.1264.2362.3791.0941.4642.8646.67

亚胺培南20.407.247.2316.709.509.7692.7713.4314.29

庆大霉素46.3364.7847.4759.8760.0456.2877.6950.5264.10

阿米卡星31.4725.3740.3744.2738.0471.4382.7329.7338.71

复方新偌明79.6575.3253.4260.2260.9884.6234.1531.2558.80

诺氟沙星43.5774.6939.8555.0053.0256.6745.8351.7257.89

环丙沙星25.2170.2932.7547.4142.0949.7834.1544.5845.00

氯霉素89.7260.0057.5281.5869.0370.0056.0043.3372.73

表6-5革兰阳性球菌对临床常用抗菌药物的耐药率（﹪）

抗菌药物金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌其他凝固阴性葡萄球菌肺炎链球菌粪肠球菌尿肠球菌

青霉素91.8790.4396.1729.5129.7467.21

氨芐西林88.8680.8571.3147.5027.3374.60

苯唑西林79.0767.4677.1746.6789.1994.74

头孢唑林67.4741.8060.7417.8659.1383.33

头孢曲松70.0043.9360.860.0092.4794.44

头孢哌酮67.2631.7536.3630.0027.27---

亚胺培南50.0035.6234.3414.2944.4475.00

庆大霉素68.9661.9666.5751.0680.1289.06

阿米卡星53.5923.8539.6259.2664.29---

诺氟沙星59.1873.0275.29---46.9994.74

万古霉素71.1262.5766.4842.8662.1080.00

环丙沙星---5.353.448.003.414.29

红霉素85.0481.7384.6569.5776.5676.30

林可霉素65.3561.2565.90---96.00---

第三节医院感染的流行病学特征

一、医院感染流行的三个环节

同传染病传播一样，医院感染的传播也必须借助传染源、传播途径、易感染群三个环节同时存在、协同作用才能实现。

三个环节构成一个感染链，缺少其中的任何一个环节，感染将不会发生。

与外源性医院感染不同，内源性医院感染的传播过程是由贮菌库、易位途径和易感生态环境构成，需从微生态学角度进行描述。

这里将分别对外源性医院感染、内源性医院感染的传播过程加以阐述。

（一）外源性医院感染

1、传染源

（1）病人：

病人作为医院感染的传染源，是因为病人体内有大量病原体的生长繁殖，临床期病人的一些症状往往有助于病原体排出体外传播给他人。

如果病人有不良卫生行为习惯，则更增加病原体传播的危险性。

此外，从病人体内排出的病原体较其他来源的病原体有更强的毒力。

再者，抗生素的大量应用与滥用又使得这些微生物的耐药菌株有了更大的生长繁殖机会。

因此，病人是医院感染的重要传染源。

（2）病原携带者：

病原携带者作为医院感染的传染源，可以是病后病原携带者，也可以是健康携带者（如医务人员、陪护人员）。

病原携带者作为传染源，由于他们是隐性的，不易被发现，因此临床意义更大。

他们的危害程度取决于排出病原体的种类、数量、致病力、携带时间、携带者的职业和个人卫生习惯等。

对病原携带者，尤其是医务人员，除必须调离有关重点部门外，强调洗手、手消毒等预防控制措施。

有些人体内的正常菌群，如寄居在呼吸道、肠道等；有些条件致病菌，从外环境进入人体，可在人体寄居，一般不引起临床症状，一旦机体抵抗力下降或由于治疗器械的机械携带到达该部位（如呼吸道、泌尿生殖道、气管切开或手术等）则可发生感染，并具有传播他人的能力，这是医院感染的特带你之一。

（3）环境贮源：

医院本身就是各种病原卫生区高度集中的地方，例如一些革兰阴性杆菌（如铜绿假单细胞、克雷伯杆菌、肠杆菌、沙雷氏菌、不动杆菌）在医院潮湿的环境或某些液体中可存活很长时间，在很少营养物质存在的情况下也能进行繁殖。

此外，某些真菌及革兰阳性厌氧芽孢杆菌可在空气、尘土或土壤中长久存活，但不能繁殖。

这些微生物可通过一定的方式感染易感病人。

无论微生物的数量和种类，医院环境污染物都是医院感染最大的污染源。

这种污染环境被称为环境贮源。

（4）动物感染源：

医院感染的动物传染源以鼠类危害最大。

一是鼠类在医院中密度较高，其本身可传播鼠疫及流行性出血热等传染病，并且是许多病媒（蚤、螨）的宿主，二是其粪便可污染食品等，造成感染，如鼠伤寒沙门菌的感染。

另外，蟑螂、蚊子、苍蝇等也可造成传染病的流行。

2、传播途径

（1）接触传播：

接触传播是医院感染的主要传播方式，可分为直接接触传播和间接接触传播。

①直接接触传播：

病原体在没有外界传播媒介的参与下，直接从感染源传播给易感者。

直接接触传播是常见的传播方式。

如母婴之间垂直传播肝炎、疱疹病毒、沙眼衣原体等；同病室内感染病人与其他病人接触，传播甲型肝炎、鼠伤寒沙门菌感染等；医护人员、陪住人员将自身定植的病原微生物或传染性物质通过手的触摸传给病人，引起病人的感染以及病人自身感染都属于此类传播。

②间接接触传播：

通过某种（些）传播媒介，而将病原体传播给易感者。

医务人员的手、医疗器械用品、环境物品等都是造成间接接触感染的常见途径。

（2）空气传播：

空气传播是指以空气为媒介而实现医院感染的一种传播途径。

国内外调差表明，病原体经空气传播是医院感染的主要途径之一。

一般通过飞沫、飞沫核和尘埃三种方式进行。

如流行性感冒病毒通过空气飞沫可在全病区传播；水痘病毒可使婴儿室或儿科病房发生水痘爆发；铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌也可通过尘埃或空气污染伤口。

经过飞沫传播的病原微生物有流感病毒、腺病毒、脑膜炎双球菌、链球菌、分枝杆菌、肺炎链球菌等。

经