护理文件记录单书写规范及要求14新修订doc.docx

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护理文件记录单书写规范及要求14新修订doc

护理文件记录单书写规范及要求（2014新修订）（DOC）

　　　　　　护理文件书写规范及要求　　　　前言：

　　一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号　　1.护士需要填写、书写的护理文书包括：

体温单、医嘱单、手术清点记录、病重患者护理记录。

2.护理文书均可以采用表格式。

3.二○一○年七月二十三日起执行。

　　二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神　　1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。

2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书　　3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。

三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号　　1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　2.住院病历内容包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重患者护理记录。

3.自2010年7月1日起执行。

　　四、《中医医院中医护理工作指南患者护理记录。

　　新规范指导思想：

护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人　　　　一、护理文件书写的基本要求　　护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。

根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：

　　1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

　　2.护理文书应在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。

未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士　　　　2　　审阅、修改并签名，采取以下方式署名：

老师/学生姓名。

　　2.护理文书包括：

体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重患者护理记录单，均可采用表格式记录。

体温单：

楣栏及栏书写齐全，无漏项。

　　医嘱单：

护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹　　清晰。

　　手术清点记录单：

应在手术结束后及时完成，手术医师、器　　械护士和巡回护士签名。

　　病重患者护理记录单：

内容需客观、真实、准确、及　　时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。

　　4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。

5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情动态及护理的连续性：

包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。

　　6.因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

　　7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象　　8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一　　　　3　　些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

　　二、体温单书写要求及内容　　一、基本原则：

护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

　　2.护理文书应在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。

实习、进修期间或使用期、未注册护士书写的护理文件，应在本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。

　　3.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写　　5.各项目眉栏和日期填写齐全，准确、规范，无刮、涂、贴等现象二、楣栏　　1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。

文字均采用正楷字书写。

　　2.“日期”栏第一页第一日应填写年、月、日，从第二页起注明月、日，遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日，3.住院天数：

自患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。

4.“手术后日期”栏用红钢笔填写，手术当日用红笔在相应　　　　4　　时间内填写“手术”，手术次日为为第1天，连续记录14天。

如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。

　　三、40℃～42℃横线之间　　1.红钢笔在40℃～42℃横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。

　　2.填写要求：

入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分”，要求每个字占两小格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，采用24小时制，要求精确到分，转入时间转入科室签写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式描述。

四、体温的绘制　　1.体温符号：

腋温以蓝“×”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示。

　　2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。

3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温用蓝线仍与降温前的体温相连。

　　4.若体温不升，则在35℃线相应时间总格内划相应的体温标识，与标识点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格。

下次　　　　5

　　　　　　（5）长期医嘱执行单执行护士签名，不归入病历，科室保持至少至患者出院15天。

　　四、护理记录单书写要求：

　　一、基本原则：

　　　　　　　　1.护理文书按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。

　　2.护理文书应在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。

实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应本医疗机构注册的职业护士审阅并签名。

　　　　　　3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

4.眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。

　　　　　　　　5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范；并且使用医学术语，体　　现中医辨证施护内容，文字工整清晰、表达准确、标点符号正确。

　　6.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。

　　二、一般护理记录要求　　　　　　1.入院　　患者需建立护理记录单。

　　　　　　　　2.护理记录应包括：

日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。

　　　　　　　　3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。

　　11　　首次护理记录责任护士或值班护士在本班次内完成。

主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。

有舌苔脉象描述及中医辩证施护内容　　　　　　　　病程记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等；内容要体现中医护理内容　　　　　　4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：

　　　　　　　　特级护理患者：

按照相关要求每小时至少记录一次。

一级护理患者：

除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。

患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。

记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。

　　二级护理、三级护理患者：

书写首次记录和出院小结。

患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。

　　5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。

　　　　　　　　6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。

　　　　7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。

三、特殊记录要求　　　　12　　1.医嘱开具“病重”“危重”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：

　　护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。

责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“口”内打“√”选择，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。

各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。

如病情发生变化时，当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。

。

　　2、凡医嘱开具“病重”或“危重”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。

，病情发生变化时随时记录。

　　3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”。

　　5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。

6、手术患者的护理记录：

　　术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等；　　术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况：

①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时　　　　13　　随时记录；　　②静脉复合、臂丛等麻醉后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录，病情发生变化时随时记录；③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写；　　a、术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；　　b、如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等、并做好相关记录；c、观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录；d、根据医嘱记录出入量；e、病情发生变化时随时记录；　　注：

b、c如患者病情稳定者，则每班至少记录一次。

7、产科护理记录：

　　产前应记录胎位、胎心、宫缩等；　　　　产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。

　　五、手术清点及安全核查记录单填写要求手术清点记录　　1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号　　　　14　　、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，手术器械护士和巡回护士签全名。

　　　　　　　　3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。

表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

　　　　　　4.空格处可以填写其他手术物品。

　　　　5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。

　　　　6.器械敷料清点单　　　　　　

（1）表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。

（2）器械、敷料的清点巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。

术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。

术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“√”术中体内植入物条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识护士粘贴于粘贴栏内。

　　（3）术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。

　　（4）无器械护士参加的手术，巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

（5）对于表格中所手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。

　　15　　2、手术安全核查表　　

（1）是指手术医师、麻醉工程师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、使用的物品清点等内容进行核对；输血的患者应对血型、用血情况进行核对，麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。

（2）手术安全核查在麻醉实施前麻醉医师组织，在手术实施前手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前巡回护士组织。

（3）在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。

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