2016年11月份护理质量检查结果反馈.doc
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2016年11月份护理质量检查结果反馈
（一）护理文件组
1、护理质量持续改进记录单
活动日期：
2016.11.11
检查人员：
王利茹、王雪
检查
内容
10月检查中存在的重点问题：
1、体温单皮试未登记（5个科室）
2、交接班报告护士长未及时批阅、签字（4个科室）
3、自理能力评估单数值评分处画“√”，未评分（3个科室）
4、医嘱单皮试结果未登记（2个科室）
5、护理评估单、记录单内容不全（3个科室）
6、无自理能力评估表（2个科室）
本月检查重点：
1、体温单：
重点查录入是否及时，与病情是否相符，皮试有无登记
2、医嘱单：
皮试是否双签字，是否按要求进行查对，皮试结果登记是否及时
3、护理记录单：
记录是否及时，完整
4、护理评估单：
评估项目是否齐全，是否建立连续评估记录
5、交接班报告：
入院患者是否有入科方式，护士长是否及时批阅、签字
6、危重护理记录单：
记录是否规范
存在
问题
体温单：
1、体温单数值与三册单不符（内分泌二）
2、体温单皮试未记录（呼吸肾内科、妇二科、妇一科、普外科）
3、皮试名称记录不全（神外）
医嘱单：
1、皮试结果未注明（呼吸肾内科）
交接班报告：
1、交接班报告有涂改（内分泌一）
2、交接班报告护士长未及时批阅签字（心内科、普外科）
护理评估单
1、护理评估单评估不全（综合病房、消化科、呼吸肾内科、感染科、精神科、妇一科、心胸外科、肿瘤外科、骨二科、骨一科、普外科）
2、护理评估单有涂改（高干病房）
护理记录单：
1、护理记录单记录不全（妇二科）
其他：
1、“危重患者病情变化评估”未评估（神经外科、泌尿外科）
与上月存在问题比
原因
分析
1、护理人员依从性差，部分问题反复出现
2、科内检查督导不到位
3、针对院内或科内存在问题，科室未组织进行整改
4、护理人员对护理文件的重要性认识不足
5、护理人员对护理文件书写规范要求掌握不全
6、护理人员自我保护意识差
改进
意见
1、护士长定期组织人员对科内护理文件书写进行检查，将发现的问题组织科内人员进行学习，整改
2、质控组针对改进问题进行追踪，督导
3、护士长加强对护理文件书写质量的督导，及时查阅并签字
效果
评价
本月检查了22个科室：
平均分98.18分，合格率100%
本月追踪未改进的问题及科室有一个：
消化内科：
护理评估单评估不全
重点表扬的科室：
内分泌五、内分泌三四科
本月检查较突出的问题：
1、护理评估单评估不全（11个科室）
2、体温单皮试未记录（4个科室）
3、交接班报告护士长未及时批阅签字（2个科室）
4、“危重患者病情变化评估”未评估（2个科室）
本月检查突出问题将作为下月质控重点
2、各科室存在主要问题汇总（11月）
科室
存在问题
扣分
得分
内分泌三、四
无
100
内分泌二
体温单数值与三册单不符“黄祖梅”11/11
2
98
内分泌一
交接班报告有涂改9/11
2
98
呼吸、肾内科
“田秀”体温单无皮试记录
“田秀”医嘱单皮试结果未注明
“程秀琴”护理评估单评估不全，疼痛未评估，导管滑脱未评估
1
2
2
95
心内科
交接班报告护士长未及时批阅、签字
1
99
神经内科
无
100
消化科
护理评估单评估项目不全，无联系人、地址、电话（患者王彩芝）
2
98
综合病房
护理评估单评估项目不全（导管滑脱危险、危重患者病情变化未评估）（患者赵亚光）
2
98
儿科
无
100
泌尿外科
危重患者病情变化栏未评估
1
99
普外科
“杨静雪”体温单皮试未记录
“郭志洪”护理评估单评估不全，无联系人、电话、地址
交接班报告护士长未及时批阅、签字
1
2
1
96
骨一科
“杨振茹”护理评估单评估不全，无联系电话
2
98
骨二科
“肖亚民”护理评估单评估不全，无联系人、电话、地址
2
98
肿瘤外科
“宋月凤”护理评估单评估不全，无医保付费方式
2
98
心胸外科
“寇银红”护理评估单评估不全，无医保付费方式
2
98
神经外科
“赵有”体温单皮试名称记录不全，头孢哌酮舒巴坦记录为舒巴坦
“路井福”危重患者病情变化未评估
1
1
98
妇一科
“于淑杰”体温单皮试未记录
“赵俊艳”护理评估单评估不全，无联系人、地址
1
2
97
妇二科
“王亚杰”7/11体温单皮试未记录
“仲丹丹”护理记录单记录不全，无入院主诉
1
2
97
精神科
护理评估单评估不全，无联系人、地址、电话
2
98
感染科
“李玉军”护理评估单评估不全，无联系地址
2
98
高干病房
护理评估单有涂改
1
99
内分泌五
无
100
3、11月份各科室护理文件组检查成绩比
4、11月份护理文件质量检查持续改进比
（二）急救药品、器械护理质量安全组
1、护理质量持续改进记录单
参加
人员
刘素玲、费晓杰、朱荣杰、郑晓岚、杨娜、张天琪
质控
内容
上月存在问题：
抢救车内极高危药品未标识（50%GS、10%Kcl），共10个科室
2、本月质控内容：
安全用药（抢救药品）、患者约束管理、抢救车管理（抢救用物）、仪器设备
存在
问题
1、抢救车内药品交接记录未填写共7个科室（泌尿外科、普外科、骨外二科、
肿瘤外、妇一科、内分泌五、心内科）
2、抢救车内药品管理记录未及时更新（儿科、内分泌二）
3、抢救车内药品：
甘露醇结晶，共5个科室（普外科、心胸外、脑外、妇科肿瘤科、精神科）
4、高浓度药品标识不规范，共4个科室（骨外二科、肿瘤外、高干科、内分泌五）
5、抢救设备：
简易呼吸器未处于备用状态（神经内科）
6、氧气袋未处于备用状态（儿科）
7、抢救车内用物准备不全，无压舌板，（消化内科、肾内科）
8、抢救药品补充记录不完善2个科室（内分泌五、心内科）
检查
对比
原因
分析
抢救车药品交接记录未填写
管理因素
不系统不规范
依从性差
护士因素士因素
责任心不强
专业性不强
未做到人员、流程、管理精细化
制度因素度
改进
意见
1、抢救车加强管理，应系统精细地学习，责任人应提高责任心，严格按抢救车管
理制度进行管理和维护，护士长加强督导和检查；
2、甘露醇应每日检查，如发现结晶析出，应及时更新
按极高危药品管理规范严格管理，单独成盒，进行名称标识，和高危标识
效果
评价
1、本月共检查了本月平均分98.5分，上月平均分为97.87分有提高，全部合格
2、对上月存在主要问题进行追踪检查：
抢救车内极高危药品未标识（50%GS、10%Kcl）,本月4个科室，上月11个科室，大部分科室已改进，质控有效；下月仍继续追踪检查本月各科室普遍存在的问题：
抢救车内药品交接记录、甘露醇是否结晶、高浓度药品标识；其他质控重点：
安全用药、患者约束管理、抢救车管理、仪器设备。
2、药品、抢救器械管理与安全管理组各科存在问题
科室
存在问题
得分
泌尿外科
交班记录未及时签写
98
普外科
甘露醇结晶
交班记录未及时签写
97
骨科一疗区
药品无过期
100
骨科二疗区
高浓度药品无标识
交班记录未及时填写
97
肿瘤外科
极高危药品无标识，交班记录未及时签写
97
心胸外科
甘露醇有结晶
99
神经外科
甘露醇结晶
99
神经内科
简易呼吸器未处于备用状态
98
消化内科
抢救车内无压舌板
99
康复科
抢救车管理规范
100
儿科
氧气袋未充气
抢救车药品管理记录未及时更新
97
感染科
未发现问题
100
高干科
抢救车管理规范
100
内分泌五
高危药品标识不全
抢救药品交接班记录未及时跟进
补充记录不完善
96
内分泌三四
未发现问题
100
内分泌二
抢救车内药品登记本未及时更新
98
内分泌一
未发现问题
100
肾内科
抢救车内未放置压舌板
99
心内科
药品交接记录本未及时记录
抢救药品补充记录不规范（未在6小时内补充完整）
97
妇产科一疗区
交班记录未填写
98
妇科肿瘤科
甘露醇结晶
99
精神科
甘露醇结晶
99
3、药品、抢救器械与安全管理各科成绩比
4、药品、抢救器械与安全管理护理质量持续改进比
（三）护理技术操作组
1、护理质量持续改进记录单日期:
2016.11.16
主持人
刘素玲
参加人员
杨君华高术丽张红梅赵丽娜
考核
内容
及
成绩
内容
抽查：
口腔护理技术
成绩
最高分
98
最低分
80
平均分
91
人数
应考科室
26
实考科室
26
考核率
100%
存在
问题
（—）、操作前：
1、护士未洗手或戴口罩，3个科室。
2、用物准备不全，4个科室。
（二）、操作中：
1、未核对或未转抄医嘱，5个科室。
2、评估不全，10个科室
3、操作前未洗手，2个科室。
4、操作前未二次核对，5个科室。
5、操作不熟练，3个科室。
（三）、操作后：
1、操作后未洗手，2个科室
2、操作后未整理用物，4个科室
（四）、指导要点不全面，2个科室
（五）、目的，注意事项背诵不全，10个科室
原因
分析
护理人员少工作量大
口腔护理技术操作失分原因分析
医院方面
科室方面
护士方面
科室培训少培训质量不高
护士没养成规范操作习惯
科室平时考核不够
平时口护时间集中、量大，简化作业程序
监察力度不够
整改
措施
1、护理质控组对存在问题进行原因分析，各位护士长针对自己存在的问题整改。
2、护理部随机抽查，评价整改效果。
3、护理操作质控组将在2016年12月份10-20日组织人员对各科室静脉输液操作存在问题整改情况进行检查。
效果
评价
本月口腔护理操作平均分为91分，较上月操作平均分提高2.7分，检查中发现护理人员在护士准备、操作目的、评估及对患者的指导方面掌握较好，操作普遍较规范。
注意事项掌握相对差一些。
签字：
杨君华
2、各科室主要问题汇总
科室
存在问题
得分
高干科
徐晓云：
用物准备不全，未了解患者病情，操作不熟练，注意事项不全。
84
内分泌五
徐国杰：
目的不全，用物准备不全；操作不熟练。
80
内分泌三、四
尹进：
护操作前未洗手，评估不全，物品准备不全，未协助漱口，指导不全。
91
内分泌二
刘伟：
，评估不全，未观察口腔情况，注意事项不全。
97
内分泌一
李雪：
用物不全，未评估环境，擦洗顺序不正确，注意事项不全。
80
呼吸内、肾内
林雪琦：
用物不全，操作不熟练，操作后未整理。
88
心内科
曹艳娜：
未湿润口唇，未观察口腔情况，未整理床单位。
96
神内科
刘霄飞：
未湿润口唇，未观察口腔情况，操作后未清理用物。
95
消化科
周艳丽：
评估不全，未向患者解释，操作后未清理用物。
90
康复科
胡柏瑀：
用物准备不全，未协助患者漱口，操作不熟练。
86
儿科
郝璐：
对患者评估不全；擦洗顺序不正确，注意事项不全。
86
急诊科
岳晓杰：
未核对医嘱，未了解患者病情，操作后未整理用物。
87
感染科
徐涵：
用物不全，未检查口腔情况。
96
手术室
黄雪梅：
评估不全，注意事项掌握不全。
98
泌尿外
王娜：
评估不全，注意事项不全。
98
普外科
戴海英：
操作前未洗手，未评估环境，注意事项不全。
94
骨一
许祥然：
用物准备不全，操作后未整理，注意事项不全。
90
骨二
赵英男：
未核对医嘱，未协助患者漱口，操作后未记录。
92
肿瘤外科
李盼盼：
评估不全，未观察患者口腔情况，未整理用物，注意事项不全。
93
胸外科
夏聪敏：
未铺治疗巾，未协助患者漱口，注意事项不全。
92
肿瘤内科
郭文杰：
评估不全，未向患者解释，操作欠熟练。
90
神经外
季文帅：
用物不全，未检查口腔情况。
94
妇产一
王志丽：
用物准备不全，评估不全，擦洗顺序有误，注意事项不全。
90
妇瘤科
胥雪莲：
评估不全，操作前未洗手戴口罩，操作不熟练。
90
精神科
孟祥秋：
用物准备不全，评估不全，未再次核对患者。
94
血透室
武文颖：
未放治疗巾，擦洗顺序不当。
96
3、技术操作组各科成绩汇总
2016年11月技术操作质控成绩汇总
序号
时间
科室
人员
考核项目
得分
1
2016.11.16
高干科
徐晓云
口腔护理
84
2
2016.11.16
内分泌五
徐国杰
口腔护理
80
3
2016.11.16
内分泌三、四
尹进
口腔护理
91
4
2016.11.16
内分泌二
刘伟
口腔护理
97
5
2016.11.16
内分泌一
李雪
口腔护理
80
6
2016.11.16
呼吸内、肾内
林雪琦
口腔护理
88
7
2016.11.16
心内科
曹艳娜
口腔护理
96
8
2016.11.16
神内科
刘霄飞
口腔护理
95
9
2016.11.16
消化科
周艳丽
口腔护理
90
10
2016.11.16
康复科
胡柏瑀
口腔护理
86
11
2016.11.16
儿科
郝璐
口腔护理
86
12
2016.11.16
急诊科
岳晓杰
口腔护理
87
13
2016.11.16
感染科
徐涵
口腔护理
96
14
2016.11.16
手术室
黄雪梅
口腔护理
98
15
2016.11.16
泌尿外
王娜
口腔护理
98
16
2016.11.16
普外科
戴海英
口腔护理
94
17
2016.11.16
骨一
许祥然
口腔护理
90
18
2016.11.16
骨二
赵英男
口腔护理
92
19
2016.11.16
肿瘤外科
李盼盼
口腔护理
93
20
2016.11.16
胸外科
夏聪敏
口腔护理
92
21
2016.11.16
神经外
季文帅
口腔护理
94
22
2016.11.16
妇产一
王志丽
口腔护理
90
23
2016.11.16
妇科肿瘤科
胥雪莲
口腔护理
90
24
2016.11.16
精神科
孟祥秋
口腔护理
94
25
2016.11.16
血透室
武文颖
口腔护理
96
26
2016.11.16
肿瘤内科
郭文杰
口腔护理
90
91
4、各科成绩比
5、各科成绩与平均分对比
（四）基础护理、病房质量管理组
1、护理质量持续改进记录
检查成员
高洪波盛雪娟马艳芳仲丽娟张静沈菲刘颖磊肖伟茹
检查
内容
对上月存在问题追踪：
1、病房空气，床头柜物品摆放
本月检查重点内容：
1、引流管标识情况
2、护士站电脑清洁度，线路是否规整
3、医用冰箱有无私人物品
4、操作台面是否清洁，无用过注射器等物品
5、各种溶媒有开启时间，不超过有效期（24小时）
6、病区有无人员吸烟
7、医疗垃圾和生活垃圾分类正确
8、面部清洁，头发胡须清理整齐
9、皮肤清洁，无血迹，无污垢，无胶布痕迹，无压疮落实预防措施
10、一床一巾物品齐全
11、提问：
病房管理制度
存在
问题
1、病房床上物品，床头柜上，窗台上物品多，摆放乱（11月共5个科室，10月累计15个科室）
2、病房空气差，有异味（11月2个科室，10月10个科室）
3、套管针无标识（1个科室）胃管无标识（1个科室）
4、护士站电脑主机箱灰尘多而厚（3个科室）
5、医用冰箱里有私人物品（1个科室）
6、操作台面有用后的注射器未及时处理（5个科室）
7、稀释的肝素盐水过期（3个科室）
8、加药后未签字、无加药时间（6个科室）
9、开启的溶媒（盐水）无标识，无日期，无时间（2个科室）
10、患者穿刺部位皮肤有胶布痕迹（2个科室）
11、病房管理制度掌握不全面（5个科室）
检查对比
原因
分析
1、护理人员责任心较差2、护士长未加强督导
3、工作量大，工作繁忙4、无系统的规范
稀释的肝素盐水过期
护理人员
护士长
习惯
管理不严 责任心差
监管
患者多，工作量大不系统，不规范
改进
意见
1、护士长加强督导，增进护理人员责任心。
2、定期检查病室及护士站的卫生
3、护士长加强管理，随时检查治疗室工作动向
4、重视基础护理工作、促进患者舒适度
效果
评价
本月追踪检查上月存在问题：
病房床上物品，床头柜上，窗台上物品多，摆放乱11月共5个科室，10月累计15个科室；病房空气差，有异味11月2个科室，10月10个科室，改进效果明显。
本月新出现主要问题：
加药后未签字、无加药时间（6个科室）；用后的注射器未及时处理（5个科室）；稀释的肝素盐水过期（3个科室）
已告知各科室存在的问题，护士长给予及时整改、下个月继续检查。
2、各科室主要存在问题汇总
科室
存在的问题
得分
急诊科
100
内分泌二
未清理用过的注射器
96
消化内科
利器盒过期
96
康复科
利器盒过期
96
骨一科
702物品多、摆放乱
95
妇一科
204物品过多、摆放乱
95
精神科
病房空气差、物品摆放乱
95
普外科
805物品多、摆放乱
95
妇二科
抢救室空气有异味、注射器用后未及时处理
94
泌尿外科
奥美拉唑加药未签名及时间
94
内分泌三四
护士站电脑主机灰尘重、稀释的肝素液过期、无签名
94
儿科
开启的盐水无标识、无日期、无时间
94
骨二科
607病房物品摆放乱、赵英楠病房管理制度回答不全
94
高干科
开启的盐水无日期时间
94
心内科
病室床单位乱；护士站电脑机箱脏
94
心胸外科
冰箱内有私人物品，用后的物品未及时处理
94
呼吸肾内科
套管针无标识、用后的注射器未处理
94
内分泌一
稀释的肝素盐水过期、刘亚芳背诵病房管理制度不熟
94
神经内科
稀释的肝素盐水过期
94
神经外科
48床齐秀兰胃管没有标识、抽取的肝素未标识时间
94
肿瘤外科
注射器抽取的盐水未标识时间、赵洋洋背记病房管理制度不全
94
内分泌五
护士站电脑灰尘重、李艳丽背记病房管理制度不全
94
3、基础护理、病房质量管理各科成绩比
11月基础护理病房管理各科成绩比
4、基础护理、病房质量管理持续改进比
（五）优质护理检查组
1、护理质量持续改进记录单
检查
成员
孔丽娜、程艳艳、黄倩倩
检查
内容
上月存在的主要问题：
病区环境
本月检查其他内容：
1、规章制度
2、临床护理服务
3、护患沟通
4、患者满意
存在
问题
本月共检查21个科室：
病室乱，床上物品多（8个科室，普外、骨一、骨二、肿外、胸外、神外、妇一、妇二科）
护士对患者八知道掌握不全（7个科室，内分泌三、四、呼吸肾内、神内、急诊，骨一、妇一科、妇二）
患者不知道责任护士。
（9个科室，泌尿外科、普外、骨一、骨二、肿外、心胸外、神外、妇一、妇二科）
公休座谈会记录不及时（2个科室，普外科、妇二科）
患者用药指导但未记住（7个科室，泌尿外科、普外、骨一、骨二、肿外、心胸外、妇二科。
）
检查
对比
原因
分析
1、冬季住院患者，衣服等物品多，放置不整齐；责任护士不能经常巡视病房查看患者，病室乱不能及时整理。
2、护士工作不认真，对患者情况掌握不全面。
3、责任护士不常巡视患者，与患者沟通少，患者对自己责任护士印象不深刻，记不住自己的责任护士。
4、护士工作疏忽，未按时完成工作。
改进
意见
1、责任护士经常巡视病房，加强护患沟通。
严于病房管理，规定摆放物品，减少陪护。
2、增强护士工作责任心，认真完成本职工作。
固定责任护士，责任到人，掌握患者病情变化。
3、责任护士向患者进行自我介绍，了解责任护士的主要工作内容，负责解决患者存在的护理问题。
效果
评价
本月共检查了21个科室，平均分96.48分，本月追踪病区环境较前有进步，患者不知责任护士作为下月质控重点。
本月共对21个科室进行了问题跟踪，结果：
8个科室100%改进，2个科室98%改进，2个科室改进97%，2个科室改进96%，2个科室94%改进，1个科室改进93%，1个科室改进92%，1个科室改进91%，2个科室改进90%，整体改进效果有效，体现护理质量持续改进有成效。
2、优质护理组：
存在的问题
科室
存在问题
得分
泌尿外科
1、患者胡桂侠不知自己用药情况。
2、患者张凤芝不知责任护士。
96
普外科
1、807病室乱，有异味，床单有污渍。
2、10月份公休座谈未记录。
3、患者马百方不知责任护士，不知用药情况。
90
骨一科
1、703病室乱，床上物品多，有异味。
2、患者苏杰不知责任护士，用药作用不知道。
3、赵志超八知道：
年龄不对。
91
骨二科
1、607病室患者乱，有异味。
2、患者刘志清不知责任护士及用药情况。
92
肿瘤外科
1、505病室窗台物品多，不整齐。
2、患者智风不知责任护士。
96
胸外科
1、404床上物品乱，病室有异味。
2、患者王国玉不知责任护士、用药情况不祥。
94
神经外科
1、302病室乱、有异味。
2、患者毕远强不知责任护士。
94
妇一科
1、抢救室病床单位不整齐。
2、苏佳怡八知道：
不知年龄。
3、患者张雅平不知责任护士。
92
妇二科
1、207病室乱，有异味。
2、患者不知责任护士及用药情况。
3、孙琪八知道：
未记住年龄。
3、10月份公休座谈未记录。
90
内分泌三四科
1、1406病室床单未不整齐。
2、戈焕焕八知道：
未说心理变化
97
呼吸、肾内
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