2015.8月份护理查房_护理病例讨论.docx

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护理病例讨论

时间：

2015年8月14日

地点：

中医科医生办公室主讲人：

XX

主持人：

XX

主题：

病重病例（肺癌晚期的护理）

参加人员及职称:

 （详见培训记录表）

内容记录：

一、主持人朱丽莲发言：

为了提高我科护理人员对恶性肿瘤晚期病人的护理水平，今天组织大家进行一例肺癌多发转移病人的病例讨论，以该病例讨论为切入点，对年轻护士进行培训，提高病人的护理质量，使患者早日出院。

下面请责任护士兰春茂为大家进行简要的病例介绍：

二、责任护士兰春茂汇报病史：

1、一般资料：

44床患者李红梅，女，75岁，因"全身乏力，头晕3天"于2015年07月09日18时19分门诊入院。

入院诊断：

1.乏力、头晕待查2.

肺癌多发转移3.高血压病2、查体:

查体：

 T36℃，P94次/分，R20次/分，BP130/75mmHg，神清，精神可，颈软，无抵抗，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm。

左颈前扪及一0.8×0.6cm大小淋巴结肿大，质稍硬，表面光滑，边缘清楚，与周围组织无粘连，活动度不佳，右肺呼吸音清，左肺呼吸音减弱，两下肺闻及细小湿性啰音；心界无扩大，心律齐，HR94次/分，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

生理反射存在，病理反射未引

3、既往史：

既往有高血压病史，服用伲福达控制血压，血压控制尚可，既往曾至广西医科大学附属医院住院，诊断"肺癌并多发转移"，未行化疗、放疗、手术等治疗，予对症治疗好转后出院，有肺结核传染病史，右腿骨折钢板固定手术史，胆囊结石病史，否认糖尿病、冠心病病史，否认食物、药物过敏史。

无重大外伤史，无输血史。

预防接种史不详。

4、入院后主要医嘱：

完善相关检查，如血尿便常规，肝功，生化，心电图等；患者刚出院4天，如CT等检查，患者及家属拒绝检查；治疗上予天麻素注射液改善脑供血，西比灵止痛处理；予氨溴索祛痰，酮替芬抗过敏等5、现阶段主要阳性体征及病情变化:

7月10日辅查：

凝血六项:

 PT15.6秒↑，血细胞分析:

HCT26.6%↓、RDW-SD35.1fL↓、LYMPH%14.7%↓、MCV67.7fL↓、MCH23.2pg↓、EO%0.3%↓、*HGB91g/L↓、NEUT%76.9

7月11日生化检验:

GGT51IU/L↑、ALB34.9g/L↓、LDH177U/L↑、AST38U/L↑、TP58.7g/L↓、CHE3462U/L↓、CK-MB47IU/L↑、Na131mmol/L ↓、PA155mg/l↓。

8月16日患者诉反复夜间咳嗽咳痰频繁，白天减轻，痰粘稠不易咳出，咳嗽时有胸痛、胸闷，头痛头晕，声音沙哑，说话时气喘，乏力，上午9:

10时突然出现心悸，呼吸困难查体：

 T36.5℃，P149次/分，R20次/分，BP118/85mmHg，左颈前淋巴结肿大较前增大，心脏听诊，节律不整齐，脉搏短促，结合既往病史，考虑为快速型房颤，给予心电监护，吸氧，行床边心电图，静脉推注西地兰0.2mg,经治疗后约1h消失，心律规整，心率80次/分，择期复查心电图；继续原方案治疗。

辅助检查：

2015年08月17日ECG：

1、快速型心房颤动；2、ST-T改变。

VCG：

心肌供血不足。

FCG：

异常频谱图。

2015年08月18日ECG：

1.心房扑动；2ST-T改变。

VCG：

心肌复极异常。

FCG：

异常频谱图。

8月22日患者诉反复夜间咳嗽咳痰较前好转，咳嗽时有胸痛、胸闷好转，头痛头晕较前好转，饮食差，精神较差，心律不齐，13:

14时患者HR127次/分，静脉推注西地兰0.2mg约两小时后心率逐渐恢复至正常。

8月24日患者呕吐严重，呕吐物为胃内容物，考虑为口服氨酚羟考酮片副作用。

8月25日患者右手上臂见稍肿胀，触之柔软，考虑是打针过久所致淤肿5、护理诊断及措施：

护理诊断：

（一）疼痛（头痛）与癌细胞多发性转移有关。

（1）与病人沟通探讨减轻疼痛的方法。

如避免剧烈咳嗽、针灸、穴位贴敷止痛。

（2）提供安静舒适的休息环境，以保证病人充分休息。

（3）交给病人疼痛发作时分散注意力的简便方法。

如数病房的任何东西、默念数字、有节律地呼吸等。

（4）遵医嘱予止痛药（5）嘱咐病人避免体位的突然改变。

（二）气体交换受损与肺组织弹性降低、呼吸肌疲劳有关。

（1）评估病人呼吸频率、节律、深度，观察呼吸困难程度。

（2）病情允许情况下，鼓励病人适当下床活动，以增加肺活量。

呼吸困难加重，应绝对卧床休息，取半卧位，抬高床头。

（3）遵医嘱正确给氧：

一型呼吸衰竭为2-4L/min。

如果严重低氧血症者，可短时间内间歇高浓度（）50%）或高流量（《30%-35%）或低流量（每分钟1-2L/min）吸氧，给氧过程中密切观察疗效。

若呼吸困难缓解，心率减慢，则给氧有效;若呼吸过缓，意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，立即通知医生。

（三）活动无耐力与心率失常导致心排出量减少有关。

（1）评估病人的体质及体力情况，与病人及家属共同制定活动计划，避免病人过度劳累。

（2）心律失常发作时，病人可出现胸闷、头晕、心悸等不适反应。

应及时给病人采取舒适体位，如半卧位、高枕卧位，但尽量避免左侧卧位，以免加重不适感。

（3）伴有气短、发绀等缺氧指征时，应立即给予吸氧。

（4）静脉注射及静脉滴注药物的速度要严格按医嘱执行，并注意观察用药后效果及不良反应。

（5）密切观察病人的心率、心律、脉搏、血压等生命体征的变化，必要时给予心电监护。

（四）营养失调（低于机体需要量）—与食欲下降、恶病质有关。

（1）给病人高营养易消化的饮食，忌辛辣肥腻、发物。

（2）饮食多样化，色香味俱佳，以增加食欲。

（3）在病人食欲好的时候，鼓励病人多进食。

（4）提供令人愉快、舒畅的进食环境，不催促病人。

（5）提供少量多餐的饮食，进餐前保持良好的口腔卫生习惯。

（6）患者如出现恶心、呕吐症状，遵医嘱予胃复安对症治疗，并及时清理呕吐物、漱口，保持口腔清洁。

（五）有感染的危险与体抗力下降、痰液潴留、营养不良有关。

（1）观察有无感染症状，监测生命体征，特别是体温变化，同时注意有无呼吸道和皮肤感染。

值得注意的是由于机体免疫功能下降，有时发生感染时体温也可能体温不升高。

定期化验血常规，痰培养，发现感染症状及时抗感染治疗。

（2）适当限制来访者人数，保持病室的整洁、卫生、舒适、空气流通。

（3）口腔护理：

经常用温水漱口，保持口腔清洁。

（4）皮肤护理：

经常与温水擦浴，观察皮肤颜色，保持皮肤清洁，预防皮肤感染。

（5）鼓励病人有效地咳嗽，及时排出痰液，以避免痰液潴留。

（6）增加饮食中热量和蛋白质的摄入。

潜在并发症心力衰竭

（1）保持病室环境安静，为病人提供良好的休养环境，保证充足的睡眠，以减轻心脏负荷。

（2）出现呼吸困难时，立即给予吸氧，并采取半坐或端坐位以利呼吸。

（3）给予洋地黄药物时，要严格执行医嘱，并注意识别洋地黄中毒的症状，如出现洋地黄中毒症状，应立即报告医生进行处理。

三、主持人朱丽莲：

经采取以上护理措施，病人的病情有所好转，但病人目前仍潜在一些护理问题,下面请大家针对这三方面谈谈看法：

四、讨论记录：

问题1、使用洋地黄类药物有哪些注意事项？

1.护士伍雁凡：

常用的洋地黄类制剂有：

 A地高辛、B毛花甘丙（西地兰）:

适用于心衰伴快速心房颤动者C毒毛花甘K，用于急性心力衰竭时2.护师陈兰香：

低血钾是洋地黄中毒的重要原因，应注意监测病人生化血钾浓度。

3.护士许祖燕：

如出现食欲下降、恶心、呕吐，头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视，室性早搏等为洋地黄中毒表现，应立即停止给药，报告医生进行处理。

问题2、如何预防患者皮肤完整性受损？

1、护士周虹：

病人病情较重，消瘦并长期卧床，注意协助家属翻身拍背，保持床单位、衣物的整洁，必要时可使用气垫床。

2、护士韦丽华:

患者右上肢中段肿胀，应遵医嘱给予硫酸镁冷热湿敷，并抬高肿胀肢体，促进血液回流。

3、每日用温水进行擦身，出汗时及时更换衣物，电极片要每日更换，监护仪各导线摆放整齐，减轻患者不适感。

问题3、如何进行临终关怀指导？

1、护士刘鹏：

指导患者加强营养支持，合理安排休息，保持良好的精神状态，避免呼吸道感染，增加抗病能力。

2、护士李婷:

各项治疗、护理操作应当集中进行，动作轻柔、避免增加患者的不适感。

3、护士李艳梅：

对晚期癌肿瘤患者，告知患者及家属对症处理的措施，指导家属对患者进行临终的关怀，尽量满足患者的要求，让患者症状得到缓解，平静、无憾、有尊严地走完人生最后的旅途。

五、护士长总结：

感谢大家对今天所讨论的病例进行了积极的发言，针对护理难点也提出了宝贵意见，给年轻同志提供了一个很好的学习机会，提高了大家的护理水平。

下一步我们将护理措施逐项落实：

1、护理人员应给予患者无微不至的关怀，尽量满足患者的需要。

2、注意观察患者病情变化，遵医嘱对症处理。