2013年度平阳县新型农村合作医疗管理.doc

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2013年度平阳县新型农村合作医疗管理

2012-12-2015:

59:

47

来源:

平阳县人民医院平社保

平阳县新型农村合作医疗管理委员会告示

为了进一步提高我县城乡居民基本医疗保障水平，根据国家、省、市医药卫生体制改革工作部署，结合我县医改工作目标，按照《温州市城乡居民基本医疗保障办法》（温政令第134号）文件精神，现将平阳县2013年城乡居民基本医疗保险（即：

“新农合”，简称“城乡居民医保”）政策告示如下：

一、参保政策

1、参保对象：

具有本县户籍的未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民及其子女、非本地户口且已办理居住证明的非城镇职工基本医疗保险对象、全县中（小）学生。

按户籍所在镇（乡）以户为单位统一办理参保手续，每户应参保人数以当地派出所户口簿所登记的人口数为准。

已参加城镇职工基本医疗保险（含缴费未满6个月）的人员不得再参加城乡居民医保。

2、中途参保：

符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、在学毕业生等中途参保人员可以在3个月内办理参保缴费手续，享受剩余月份的城乡居民医保待遇；新生儿出生当年办理户口登记后，随着整户参保自动获取参保资格，不需缴纳医保费即可从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇，自第二年起按规定缴纳城乡居民医保费。

3、转保规定：

参加城乡居民医保人员年度内又参加城镇职工基本医疗保险的，要到县农合办办理手续，在城镇职工基本医疗保险缴费满6个月前仍可享受城乡居民医保待遇，满6个月后开始享受城镇职工基本医疗保险待遇，原城乡居民医保关系自动终止，其缴费年限（未成年人除外）按6年折1年标准折算为城镇职工基本医疗保险缴费年限；未成年人参加城乡居民医保的缴费年限不能折算。

二、筹资标准

2013年人均筹资标准500元，其中个人缴费100元，政府补助400元。

（城乡五保户、低保家庭、特困残疾人、孤儿等困难群体以及新生儿的个人缴费部分由县财政解决。

）

三、缴费时间、地点和享受期限

个人缴费截止时间为2012年12月25日，逾期不予办理。

缴费地点：

本镇社区（居委会）、本村（村委会）。

享受期限：

2013年1月1日零时于2013年12月31日24时。

四、医疗待遇

1、最高限额标准：

2013年每人每年住院（含特殊门诊）累计医疗费用最高限额为政策范围内医疗费用12万元（未成年人15万元）。

2、住院及特殊门诊待遇：

政策范围内医疗费用县内乡镇卫生院100元以上报销90％；县内县级医院300元以上报销80％；县外市内医院700元以上报销75％；市外医院1000元以上报销60％；县外住院报销未提供转诊转院审批表或异地居住证明（居住时间须满一年或以上）的，报销比例降低5个百分点。

3、普通门诊待遇：

政策范围内医疗费用社区卫生服务中心（乡镇卫生院）报销40％；县级医院20％。

4、大病保障待遇：

住院（含特殊门诊）医疗费用超过最高限额标准以上的政策范围内医疗费用，按照60％的比例给予报销，每年每人最高支付限额6万元；患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病中6个病种的0－14周岁参保儿童，在指定的医疗机构住院治疗，实行单病种总额限价，在限价范围内按实际结算金额，城乡居民医保报销比例为70％，民政救助为20％。

5、老年性白内障免费治疗：

患老年性白内障的参保患者，在指定的医疗机构住院，就可接受免费治疗。

待遇标准为1800元／次（单侧），城乡居民医保基金支付80％，残疾人联合会和慈善机构分别支付10％。

五、门诊和住院报销

（1）凡送至县结报中心报销的医疗费用，报送材料必须齐全并且都要提供原始材料，否则不予受理。

（2）县内住院或门诊（含普通门诊和特殊门诊）报销：

到县内定点医院就医的参保患者要出示医疗卡和本人身份证（明），发生的医疗费用按相应待遇政策即时刷卡报销。

普通门诊未即时刷卡报销的不再另行办理报销手续；除车祸等有第三方责任的外伤患者外，其他属城乡居民医保支付范围内的住院医疗费用均须在定点医院即时刷卡报销，因主观原因造成无即时刷卡报销的，原则上不再另行办理报销手续。

（3）县外住院报销：

到县外定点医院就诊的参保患者出院后要携带住院发票（原件）、出院小结、住院医疗（用药）费用汇总清单（需加盖医疗机构有效印章）、转诊转院审批表、本人医疗卡和身份证（明）、本人平阳县农村信用社卡号或账号（要开通短信通业务），到参保的镇（乡）或社区城乡居民医保经办机构申请登记，由镇（乡）专管员代办报销手续。

（4）急诊参保患者医治无效死亡的，产生的医疗费用一律先行自费后再到县结报中心按住院报销政策予以报销。

（5）若有使用限制用药的需提供相关化验单。

若是外伤病人还需填写《声明函》和提供住院大病历首页及入院记录。

（6）住院分娩享受住院报销政策，县外住院分娩实行费用最高支付限额报销，顺产、阴道难产最高支付限额为2000元，剖腹产最高支付限额为3500元。

患有妊娠合并症、并发症等高危因素的孕产妇，住院分娩发生的费用不受最高支付限额限制。

（7）特殊门诊报销：

参保患者发生的未即时刷卡报销的特殊门诊医疗费用，要携带平阳县城乡居民医保特殊门诊病历、发票、医疗（用药）费用清单（需加盖医疗机构有效印章）、本人医疗卡和身份证（明）、本人平阳县农村信用社卡号或账号（要开通短信通业务），到县结报中心（县劳动和社会保障局三楼）办理报销手续。

特殊门诊医疗费用收件时间为每年1月和7月，每半年报销一次。

（8）纳入特殊门诊医疗费用的有“各类恶性肿瘤的治疗”、“器官移植后续治疗”、“慢性肾功能衰竭（终末期肾病）的腹膜透析、血液透析”、“系统性红斑狼疮的治疗”、“再生障碍性贫血的治疗、”“血友病的治疗”、“精神分裂症治疗”、“重症情感精神障碍治疗”、“儿童孤独症”、“肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）”等十种。

（9）办理特殊门诊病历的办法：

持病历、有关检查、化验报告、病理切片报告、出院记录等相关资料和两张1寸免冠照片（以上材料不能确定为特殊病种的，还要提供县级以上（含县级）定点医疗机构出具的特殊病种门诊会诊意见），报县结报中心核准，发给统一印制的特殊门诊病历。

精神心理科的特殊病种要到温州民康（市精神病院）或温州康宁精神病院，由指定医生出具会诊意见后，方可办理特殊门诊病历。

（10）报销办结时限：

由乡镇收件后统一提交至县结报中心的医疗费用，结报中心办结时限为15个工作日。

（11）2012年城乡居民医保住院和特殊门诊医疗费用报销材料收件时间截止到2013年6月31日，逾期不予办理。

（12）新参保人员取得医疗卡之前发生的普通门诊医疗费用不予报销；住院医疗费用按县外住院报销流程办理。

（13）医疗报销款的领取：

县结报中心对参保患者的医疗费用按规定进行初审、复核、结算、审批后，由县昆阳农村信用社按参保患者提供的县信用社个人账户逐一打款，以短信的形式告知参保患者款项入账情况（参保患者必须开通短信通业务功能），参保患者可及时到就近的信用社取报销款，并到参保的镇（乡）城乡居民医保经办机构领取医疗费用结算单。

（14）城乡居民医保医疗卡只限本人使用，不得转借或借用他人医疗卡，否则将视为盗取城乡居民医保基金行为，不但要追回已报款，还要按城乡居民医保相关规定予以处罚。

情节严重构成犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任。

六、定点医院

1、普通门诊定点医院：

平阳县人民医院　　平阳县第二人民医院　平阳县中医院　　平阳县长庚医院　　县妇幼保健院　　昆阳镇卫生院　　昆阳镇城西社区卫生服务站　　昆阳镇城南社区卫生服务站　　昆阳镇万全社区卫生服务站　　　昆阳镇水亭社区卫生服务站　　昆阳镇石塘社区卫生服务站　　　鳌江镇卫生院　　鳌江镇钱仓卫生院　　鳌江镇西湾卫生院　　鳌江镇梅溪卫生院　　鳌江镇梅源卫生院　　鳌江镇南麂卫生院　　鳌江镇下厂社区卫生服务站　　鳌江镇墨城社区卫生服务站　　鳌江镇务垟社区卫生服务站　　鳌江镇西塘社区卫生服务站　　敖江镇雁门社区卫生服务站　　敖江镇塘川社区卫生服务站　　敖江镇种玉社区卫生服务站　　西湾乡（江口）社区卫生服务站　　水头镇卫生院　　水头镇凤卧卫生院　　水头镇闹村卫生院　　水头镇南湖卫生院　　水头镇朝阳卫生院　　水头镇鹤溪卫生院　　鹤溪镇蔡垟社区卫生服务站　　萧江医院　　桃源乡卫生院　　萧江镇后林社区卫生服务站　　萧江镇夏桥社区卫生服务站　　万全镇宋桥卫生院　　万全镇郑楼卫生院　　万全镇宋埠卫生院　　万全镇榆垟卫生院　　麻步中心卫生院　　麻步镇卫生院　　麻步镇树贤社区卫生服务站　　麻步镇塘北社区卫生服务站　　麻步镇渔塘社区卫生服务站　　腾蛟中心卫生院　　腾蛟镇凤巢卫生院　　腾蛟镇龙尾卫生院　　山门中心卫生院　　山门镇晓坑卫生院　　山门镇怀溪卫生院　　顺溪中心卫生院　　顺溪镇维新卫生院　　顺溪镇吴垟卫生院　　顺溪镇新田社区卫生服务站　　南雁镇卫生院　　南雁镇矾岩社区卫生服务站　　青街乡卫生院

2、住院定点医院

（1）县内住院定点医院：

平阳县人民医院　　平阳县第二人民医院　平阳县中医院　　平阳县长庚医院　　萧江医院　　麻步中心卫生院　　腾蛟中心卫生院　　山门中心卫生院　　顺溪中心卫生院

（2）县外住院定点医院：

其他县（市、区）城镇职工基本医疗保险和城乡居民医保定点医疗机构。

政策咨询电话：

12333

县结报中心：

59885157　59885191　59885192　59885193

县农合办：

63151081　63151080

平阳县新型农村合作医疗管理委员会办公室

二0一二年十一月