日照市人民政府关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见.docx

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日照市人民政府关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见

日照市人民政府关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见

（日政发〔2008〕20号）

各区县人民政府，日照经济开发区管委，市政府各部门：

　　为巩固和完善新型农村合作医疗制度，促进和谐社会建设，根据全省新型农村合作医疗工作会议和卫生部等三部门《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号）精神，现就进一步完善新型农村合作医疗制度提出如下意见。

　　一、充分认识完善新型农村合作医疗制度的重要意义

　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，体现了党和政府对农民身体健康的关怀与爱护，对解决农民群众看病难、看病贵问题具有重要意义。

我市新型农村合作医疗试点工作开展以来，各级各有关部门高度重视，密切配合，试点工作稳步推进，取得明显成效，进一步减轻了农民医疗负担，缓解了因病致贫、因病返贫问题，受到广大农民群众的欢迎。

为更好地方便群众、惠及百姓，各级各部门要在总结前几年工作经验的基础上，以简化转诊手续、实现当场报销为重点，进一步完善新型农村合作医疗制度。

要从落实科学发展观、关注民生、构建和谐社会的高度，充分认识完善新型农村合作医疗制度的重大意义，统一思想，明确任务，精心组织，扎实工作，确实把这件造福广大农民的大事抓实、抓好。

　　二、进一步完善基金筹集方式和监管机制

　　为提高新型农村合作医疗的保障能力，要不断提高财政补助标准。

从今年开始，分两步走：

2008年各级政府对参合农民的补助标准达到人均60元，农民个人筹资仍为10元，筹资总额达到人均70元；2009年各级政府对参合农民的补助标准要达到人均80元，农民个人筹资达到20元，筹资总额达到人均100元。

（一）探索和完善农民个人缴费方式。

认真总结好的做法，探索建立稳定的筹资机制。

可以采取农民个人自愿、经村民代表大会讨论同意、由村民自治组织代为收缴，也可以在农民个人知情并自愿签约同意的前提下，与其他公共事业收费一并收缴，或在报销医药费时扣缴次年农民个人缴费，或由乡镇财税部门一次性代收，也可通过其他农民接受的合法形式筹集。

要严格遵循农民自愿参加的原则，不得强制收取农民参合资金，不得强迫任何机构、个人垫资代缴参合资金，不得虚报参合人数。

征缴机构在向农民收取参合资金时，必须向农民开具省财政厅统一印制的专用收费票据，及时、足额将资金纳入基金专户。

经办机构要认真做好参合农民登记、注册与换发证工作。

（二）按时足额拨付补助资金。

各级财政部门要在年度预算中足额安排落实应由本级财政负担的新型农村合作医疗补助资金，并保证按规定及时拨付到位。

要确保农民个人缴费资金、各级财政补助资金和其他资金及时足额纳入新型农村合作医疗基金财政专户，严禁滞留上级财政补助资金，更不得搞虚假资金配套。

市、县两级财政要完善补助资金拨付制度，在农民缴费到位后，根据基金使用进度，及时拨付补助资金，保证试点工作正常运转。

　　（三）保障基金安全运行。

严格执行《山东省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》和《山东省新型农村合作医疗基金会计核算办法（试行）》，制定完善基金管理和财务管理工作制度。

加强基金管理，做到专户储存、封闭运行、专款专用。

合作医疗基金及其利息只能用于规定的农民医疗费用补偿，严禁挤占、挪用、滥用、冒领合作医疗基金。

建立卫生、财政主管部门与代理银行、经办机构、定点医疗机构之间的监督约束机制，加强信息反馈与沟通。

实行定期审计制度，把基金筹集、使用情况纳入各级审计部门专项审计的内容。

实行基金使用管理县、乡、村公示制度，规范公示的时间、地点、方式，把新型农村合作医疗报销情况作为村务公开的重要内容，保证农民的知情权和监督权。

　　三、科学调整完善实施方案

（一）统一取消市内转诊，将当场报销的范围扩大到市级定点医疗机构。

参合农民到市级定点医疗机构持“合作医疗证”自由就诊，无须办理任何转诊手续。

要通过调整在不同级别医疗机构住院报销的起付线、补偿比例，引导参合农民到基层医疗机构就医，减少农民就医负担。

要建立全市统一的新型农村合作医疗信息管理系统，逐步统一应用软件。

各区县要将新型农村合作医疗信息管理系统与市级定点医疗机构连接，在完善县区内定点医疗机构当场报销的基础上，将当场报销的范围扩大到市级定点医疗机构，切实方便农民群众。

市级定点医疗机构由市级卫生行政部门确定，区县级及以下定点医疗机构由本区县卫生行政部门确定。

（二）统一报销药品目录和诊疗目录，明确报销范围。

严格执行《山东省新农合基本药物目录》（鲁卫基妇发〔2007〕16号），各区县不得对目录中的药品种类进行增减。

省里将统一制定诊疗目录。

在省里未出台之前，各区县执行原有诊疗目录。

具备条件的区县，可以将特殊病种大额门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。

特殊病种种类由各区县根据当地疾病谱进行确定，具体病人的确认由各区县新农合管理办公室组织专家进行评审。

为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇符合计划生育政策的住院分娩给予100元一次性补偿。

　　对当年参加合作医疗但没有享受补偿的农民家庭户，可以组织对其家庭成员进行一次免费体检，但要根据当地疾病谱合理确定体检项目和收费标准，加强质量控制，必须为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，充分发挥体检作用。

对医疗机构提供的体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准支付体检费用，不能采取直接预拨的方式。

体检费用可以从门诊统筹基金中适当支付，承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免和优惠。

由政府另行安排资金的公共卫生服务项目，如婚检、计划免疫等，不得列入合作医疗补偿范围。

　　（三）统一全市新型农村合作医疗报销起付线、封顶线和报销比例。

为体现新型农村合作医疗制度的公开、公平和公正，在全市实行统一起付线、封顶线和统一报销比例。

对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算其中最高级别医院的一次起付线。

封顶线以当年内实际获得补偿金额累计计算。

门诊报销只在本区县乡、村两级定点医疗机构实施，对符合报销范围的统一按20%的比例报销，门诊报销封顶线每人每年不超过100元。

住院报销在一、二、三级定点医疗机构实施分段按比例报销（一级医疗机构包括乡镇卫生院和区县级专科医疗机构，二级医疗机构包括区县级综合医院和市级专科医疗机构，三级医疗机构包括市级及市级以上综合医院、市级以上专科医疗机构）。

一、二、三级定点医疗机构报销起付线分别是100元、300元、500元。

超过起付线按以下比例报销：

符合报销范围的医药费5000元以内的，一、二、三级定点医疗机构分别按50%、40%、25%的比例报销，5001元至10000元的，分别按55%、45%、30%的比例报销，10001元以上的，分别按照60%、50%、35%的比例报销；到市外定点医疗机构住院治疗的，需要到区县新农合管理办公室办理转诊手续，一律按三级定点医疗机构的报销比例报销。

对纳入新型农村合作医疗补偿范围的中医诊疗项目和中药品种，按照鲁卫中发〔2005〕2号文件的要求提高补偿比例，鼓励参合农民看中医拿中药。

报销封顶线每人每年不超过20000元。

　　（四）统一门诊和住院统筹分配比例，提取风险基金，规范基金使用。

实行住院统筹加门诊统筹模式，合作医疗基金主要用于建立住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。

风险基金的规模应控制在年筹资总额的10%左右，达到规定的规模后不再继续提取。

风险基金按规定动用后，应及时补充，以保持应有的规模。

风险基金原则上实行上交市级财政专户集中管理的办法，各区县上交的风险基金及其利息的所有权不变，按各区县分别进行管理。

各区县必须按规定提取风险基金，2008年由各区县自行管理，2009年上交市财政专户集中管理。

提取风险基金后的合作医疗基金，70%用于建立住院统筹基金，30%用于建立门诊统筹基金。

基金的用途必须明确规范，不能混用或挪作他用。

　　（五）提高基金使用率。

在建立风险基金的基础上，坚持做到合作医疗基金收支平衡，略有结余。

当年筹集的合作医疗统筹基金结余一般不应超过10%。

在调整完善补偿方案之前，当年基金结余或历年基金累计结余较多的区县，区县合作医疗管理部门可结合当地实际，酌情组织开展二次补偿，提高基金使用率。

在开展二次补偿时，应主要对当年得到大病补偿的农民普遍进行再次补偿，不能只对少数农民进行补偿。

同时，要做好二次补偿的组织宣传工作，严格公开、公示制度，避免引起参合农民的待遇攀比。

　　四、切实加强新型农村合作医疗能力建设

（一）建立健全管理组织和经办机构。

市卫生局负责新农合日常管理工作。

县级经办机构一般配备5-10人，所需编制由各区县在现有编制内调剂解决。

要选配素质高、业务精、能力强的工作人员，实行聘任制，竞争上岗，建立优胜劣汰的用人机制，增强管理队伍的生机和活力。

（二）落实管理和经办机构经费。

财政部门要将同级新型农村合作医疗管理、经办机构的人员经费和工作经费足额列入财政预算，保证开展工作需要。

严禁从合作医疗基金中提取工作经费，严禁增加定点医疗机构和参合农民的负担。

　　（三）提高新型农村合作医疗管理效率。

加强新型农村合作医疗管理和经办机构装备，保证必需的交通、通讯和办公条件。

完善新型农村合作医疗档案信息和基础资料管理，提高信息的准确性和及时性。

加快信息化建设，建立市级信息平台，实现参合农民信息网上直报、参合农民医药费网上审核报销、市内定点医疗机构即时报销，提高信息传输和监管效率。

开展对管理人员和经办人员的培训，提高政策水平、管理水平和业务能力。

　　（四）加强定点医疗机构监督管理。

各级卫生行政部门要加强对定点医疗机构服务行为的监管，采取有效措施遏制农村医药费用不合理增长，减轻农民医药费用负担。

要加强对乡镇卫生院的监管，维护乡镇卫生院的公益性质。

要重视和加强中医药的应用，推广使用中医药适宜技术。

严格执行《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》，农民自付医药费用比例应控制在合理范围之内，限制自费药品、自费诊疗项目的使用。

严格控制定点医疗机构平均住院费用、平均门诊费用的上涨幅度，控制定点医疗机构收入中药品收入所占的比例，定点医疗机构药品零售价的加成率不得高于本地区规定的药品加成率，药品零售价不得高于本地区规定的最高零售价。

要规范诊疗行为，严格遵循用药规定，合理检查，合理用药，杜绝乱检查、大处方行为。

对新型农村合作医疗收费项目及价格、报销范围及补偿比例等要进行公示；使用自费药品、自费检查项目必须经患者或家属签字同意，未经患者或家属事先同意，对参合农民使用自费药品、自费检查项目的费用由所在定点医疗机构承担；建立定点医疗机构准入和退出制度，引入竞争机制，实行动态管理。

对滥开大处方、乱检查的医务人员要按有关规定处理，对违反规定的定点医疗机构由卫生行政部门给予警告，直至取消定点医疗机构资格。

　　要严禁定点医疗机构以考察新农合为由组织公款旅游、大吃大喝、滥发钱物，对违反规定的，要依法严肃处理。

　　五、加快农村卫生服务体系建设步伐

（一）加强农村医疗卫生基础设施建设。

各级政府每年增加的卫生事业经费主要用于发展农村卫生事业，要以加强县、乡、村医疗机构能力建设为重点，健全和完善以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，提高服务能力和水平。

编制农村卫生服务体系发展规划，启动村级卫生室全面规划建设，整修业务用房，配备基本设备，争取利用3-4年的时间使全市所有村卫生室达到标准要求。

（二）加快推进农村卫生改革。

各级政府要集中力量在每个乡镇办好一所公立卫生院，并由县级政府统一管理，其人员、业务、经费等上划县级卫生行政部门按职责管理。

原则上每个村设一个卫生室，也可以相邻的几个村设一个卫生室，但要方便群众。

规范乡、村卫生服务管理一体化，完善服务功能，提高服务能力。

　　（三）提高农村卫生人员专业素质。

加强农村基层卫生技术人员培训，建立终身教育制度，提高农村卫生人员的专业知识和技能。

实施乡村医生免费培训制度，争取利用2-3年的时间，对全市乡村医生轮训一遍。

　　六、落实部门职责，强化考核督导

（一）切实履行部门职责。

卫生部门要充分发挥主管部门作用，加强管理和工作指导。

财政部门要加强对资金筹集、使用的审核和监管，确保补助资金按时足额到位，保障合作医疗基金安全。

农业部门要配合做好宣传推广工作，协助对筹资的管理，监督资金的使用。

民政部门要完善农村医疗救助制度，做好与新型农村合作医疗的衔接。

审计部门要把新型农村合作医疗纳入日常审计内容，监督基金的使用和安全管理情况。

食品药品监管部门要加强农村药品监管，确保农民用药安全。

物价部门要制定适合农村实际的医疗和药品价格标准，并做好监督指导。

新闻宣传部门要加强舆论宣传引导，争取全社会的理解和支持，调动广大农民参加新型农村合作医疗的积极性。

监察、纠风部门要把新型农村合作医疗作为监督检查的重点，及时调查处理群众反映的问题，对违反新型农村合作医疗制度规定的行为，严格按照省政府办公厅《转发省监察厅等四部门关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）的通知》（鲁政办发〔2005〕96号）处理。

各部门要加强协调，密切配合，认真履行职责，做到工作有计划、有部署、有总结、有考核，努力形成各尽其责、齐抓共管的局面。

（二）加强政府督导考核。

各级政府要把建立新型农村合作医疗制度、解决农村公共卫生和基本医疗服务问题列入任期目标和年度工作考核，要深入实际进行调查研究，加强对方案制定、宣传发动、基金筹集等重点工作的领导，及时解决工作中的问题。

通过不懈的努力，进一步巩固和完善符合我市市情、适应农村经济发展水平和农民医疗卫生需求的新型农村合作医疗制度。

日照市人民政府

二○○八年五月十六日