计划生育手术并发症申请及鉴定表.docx

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计划生育手术并发症申请及鉴定表

计划生育手术并发症申请及鉴定表

申请人：

所在行政区：

省（自治区、直辖市）

县（市、区）

乡（镇、街道）

村（居委会）

黄山市徽州区卫生和计划生育委员会

一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表

受术者基本情况

姓名

性别

出生年月

本人1寸照片

身份证号

邮编

联系电话

工作单位

职业

现住址

施行计划生育手术情况

手术名称

施术时间

年月日

施术地点

施术单位

申请

鉴定

理由

（描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）：

申请人（签字/公章）：

年月日

提供

有关

证件

（提供原件，并留复印件，附在最后页上）

1、受术者2、施术机构

⑴有效身份证（）⑴执业许可证明（）

⑵婚姻证明（）⑵施术人员资质证明（）

⑶施行计划生育手术的证明（）⑶其他（）

⑷其他（）

施术单位所在地的区级卫生和计生行政部门审查意见

负责人（签字）：

单位公章：

（注：

县级鉴定前填写）年月日

二、计划生育手术并发症技术鉴定书（区级）

区

级

鉴

定

记

录

主诉：

查体：

检查项目及结果（检查报告单附后）：

诊断的疾病名称：

是否与手术有关：

鉴定结论：

属于不属于术后并发症

并发症等级划分：

级等

医疗护理建议：

鉴定组专家签字：

鉴定组组长签字：

鉴定时间：

年月日

区级卫生计生行政部门对鉴定审核意见

承办人（签字）：

负责人（签字）：

时间：

年月日时间：

年月日

三、申请市级卫生和计划生育行政部门鉴定申请表

受术者基本情况

姓名

性别

出生年月

本人1寸照片

身份证号

邮编

联系电话

工作单位

职业

现住址

施行计划生育手术情况

手术名称

施术时间

年月日

施术地点

施术单位

县级鉴定结论

1、属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。

2、不属于计划生育手术并发症。

鉴定日期：

年月日

申请再次鉴定理由

申请人（签字/公章）：

申请日期：

年月日

施术单位所在地的区级卫生计生行政部门上报市级鉴定的意见

负责人（签字）：

单位公章：

（注：

上报市级鉴定前填写）年月日

施术单位所在地的市级卫生计生行政部门审查意见

负责人（签字）：

单位公章：

（注：

市级鉴定前填写）年月日

四、计划生育手术并发症技术鉴定书（市级）

市

级

鉴

定

记

录

主诉：

查体：

检查项目及结果（检查报告单附后）：

诊断的疾病名称：

是否与手术有关：

鉴定结论：

属于不属于术后并发症

并发症等级划分：

级等

医疗护理建议：

鉴定组专家签字：

鉴定组组长签字：

鉴定时间：

年月日

市级卫生计生行政部门对鉴定审核意见

承办人（签字）：

负责人（签字）：

时间：

年月日时间：

年月日

五、申请省级卫生和计划生育行政部门鉴定申请表

受术者基本情况

姓名

性别

出生年月

本人1寸照片

身份证号

邮编

联系电话

工作单位

职业

现住址

施行计划生育手术情况

手术名称

施术时间

年月日

施术地点

施术单位

市级鉴定结论

1、属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。

2、不属于计划生育手术并发症。

鉴定日期：

年月日

申请再次鉴定理由

申请人（签字/公章）：

申请日期：

年月日

施术单位所在地的市级卫生计生行政部门上报市级鉴定的意见

负责人（签字）：

单位公章：

（注：

上报省级鉴定前填写）年月日

施术单位所在地的省级卫生计生行政部门审查意见

负责人（签字）：

单位公章：

（注：

省级鉴定前填写）年月日

六、计划生育手术并发症技术鉴定书（省级）

省

级

鉴

定

记

录

主诉：

查体：

检查项目及结果（检查报告单附后）：

诊断的疾病名称：

是否与手术有关：

鉴定结论：

属于不属于术后并发症

并发症等级划分：

级等

医疗护理建议：

鉴定组专家签字：

鉴定组组长签字：

鉴定时间：

年月日

省级卫生计生行政部门对鉴定审核意见

承办人（签字）：

负责人（签字）：

时间：

年月日时间：

年月日