湖南省计划生育手术并发症鉴定书.docx

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湖南省计划生育手术并发症鉴定书

计划生育手术并发症鉴定书

受术者姓名：

所在行政区：

县（市、区）

乡（镇、街道）

村（居委会）

湖南省人口和计划生育委员会

（年度）

受术者

基本情况

姓名

性别

出生年月

本人1寸照片

身份证号

联系电话

工作单位

职业

现住址

施行计划

生育手术

情况

手术名称

施术时间

年月日

施术地点

施术单位

鉴定申请

本人于年月日在医院（卫生院、计划生育服务\所）施行术，术后出现

等不适。

在医院初步诊断:

。

特申请计划生育并发症鉴定。

申请人（签字）：

年月日

受术者提供

证件材料

（1）有效身份证（）

（2）婚姻证明（）

（3）计划生育手术施行证明（）

（4）病历证明（）

（5）原鉴定结论证明（）

（有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”，并留复印件附后。

）

受术者所在村（居）委会意见

主任（签名）：

（公章）

年月日

受术者所在乡（镇、街道）计生办意见

主任（签名）：

（公章）

年月日

受术者所在地

县级人口计生行政部门审查意见

分管负责人（签字）：

（公章）

（注：

县级鉴定前填写）年月日

县

级

鉴

定

记

录

一、主诉：

二、病史：

三、体征（专科情况）：

四、辅助检查（报告单附后，无报告单视为无效）：

五、诊断：

县

级

鉴

定

记

录

六、鉴定鉴定结论：

属于（不属于）术后并发症，为等。

七、治疗原则：

八、鉴定组专家签名：

九、鉴定组组长签名：

鉴定时间：

年月日

县级人口计生行政部门监察室对鉴定程序监督意见

监察人员（签字）：

年月日

县级人口计生行政部门科技股审核

意见

负责人（签字）：

年月日

县级人口计生行政部门分管领导审核意见

负责人（签字）：

（单位公章）

年月日

市

级

鉴

定

记

录

一、主诉：

二、病史：

三、体征（专科情况）：

四、辅助检查（报告单附后，无报告单视为无效）：

五、诊断：

市

级

鉴

定

记

录

六、鉴定鉴定结论：

属于（不属于）术后并发症，为等。

七、治疗原则：

八、鉴定组专家签名：

九、鉴定组组长签名：

鉴定时间：

年月日

市级人口计生行政部门监察室对鉴定程序监督意见

监察人员（签字）：

年月日

市级人口计生行政部门科技科审核

意见

负责人（签字）：

年月日

市级人口计生行政部门分管领导审核意见

负责人（签字）：

（单位公章）

年月日

省

级

鉴

定

记

录

一、主诉：

二、病史：

三、体征（专科情况）：

四、辅助检查（报告单附后，无报告单视为无效）：

五、诊断：

省

级

鉴

定

记

录

六、鉴定鉴定结论：

属于（不属于）术后并发症，为等。

七、治疗原则：

八、鉴定组专家签名：

九、鉴定组组长签名：

鉴定时间：

年月日

省级人口计生行政部门监察室对鉴定程序监督意见

监察人员（签字）：

（单位公章）

年月日

省级人口计生行政部门科技处审核

意见

负责人（签字）：

（单位公章）

年月日

省级人口计生行政部门分管领导审核意见

负责人（签字）：

（单位公章）

年月日

新宁县计划生育手术并发症鉴定申请表

申

请

人

姓名

性别

出生年月

本

人

一

寸

照

片

身份证号

联系电话

家庭住址

生育

状况

男女

申请

理由

落实节育措施情况

实施手术单位

手术种类

手术时间

手术证明人

所在村（居）委会意见

负责人签名:

（盖章）

年月日

所在乡（镇）人口计生办意见

服务所长签名:

计生办主任签名:

（盖章）

年月日

县人口计生局意见

（盖章）

年月日

计划生育手术并发症专家鉴定记录

所需材料

1、本人书面申请鉴定书

2、计划生育手术并发症历年病历复印件

3、计划生育手术并发症者身份证复印件

4、手术证明复印件

（附后粘贴）

资

料

粘

贴

页

计划生育手术并发症人员功能障碍影响程度社会调查访谈记录

调查责任单位：

新宁县乡（镇）人口计生局（办）责任人：

申请人姓名：

性别年龄原定等级

访谈时间：

访谈地点：

访谈人：

1、姓名所在单位：

2、姓名所在单位：

受访人:

姓名所在单位:

与申请人关系:

访谈内容

1、手术情况：

2、原鉴定结果：

3、治疗情况：

4、身体状况（对生产及生活能力的影响程度）：

以上记录内容与座谈发言表达意思一致，本人表示同意。

受访人签字：

计划生育手术并发症人员功能障碍影响程度社会调查访谈记录

调查责任单位：

新宁县乡（镇）人口计生局（办）责任人：

申请人姓名：

性别年龄原定等级

访谈时间：

访谈地点：

访谈人：

1、姓名所在单位：

2、姓名所在单位：

受访人:

姓名所在单位:

与申请人关系:

访谈内容

1、手术情况：

2、原鉴定结果：

3、治疗情况：

4、身体状况（对生产及生活能力的影响程度）：

以上记录内容与座谈发言表达意思一致，本人表示同意。

受访人签字：

计划生育手术并发症人员功能障碍影响程度社会调查访谈记录

调查责任单位：

新宁县乡（镇）人口计生局（办）责任人：

申请人姓名：

性别年龄原定等级

访谈时间：

访谈地点：

访谈人：

1、姓名所在单位：

2、姓名所在单位：

受访人:

姓名所在单位:

与申请人关系:

访谈内容

1、手术情况：

2、原鉴定结果：

3、治疗情况：

4、身体状况（对生产及生活能力的影响程度）：

以上记录内容与座谈发言表达意思一致，本人表示同意。

受访人签字：

计划生育手术并发症人员功能障碍影响程度社会调查访谈记录

调查责任单位：

新宁县乡（镇）人口计生局（办）责任人：

申请人姓名：

性别年龄原定等级

访谈时间：

访谈地点：

访谈人：

1、姓名所在单位：

2、姓名所在单位：

受访人:

姓名所在单位:

与申请人关系:

访谈内容

1、手术情况：

2、原鉴定结果：

3、治疗情况：

4、身体状况（对生产及生活能力的影响程度）：

以上记录内容与座谈发言表达意思一致，本人表示同意。

受访人签字：

计划生育手术并发症人员功能障碍影响程度社会调查访谈记录

调查责任单位：

新宁县乡（镇）人口计生局（办）责任人：

申请人姓名：

性别年龄原定等级

访谈时间：

访谈地点：

访谈人：

1、姓名所在单位：

2、姓名所在单位：

受访人:

姓名所在单位:

与申请人关系:

访谈内容

1、手术情况：

2、原鉴定结果：

3、治疗情况：

4、身体状况（对生产及生活能力的影响程度）：

以上记录内容与座谈发言表达意思一致，本人表示同意。

受访人签字：