计划生育手术并发症诊断标准.docx

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计划生育手术并发症诊断标准

附件3：

计划生育手术并发症诊断标准

一、放置、取出宫内节育器手术并发症

（一）子宫穿孔

子宫穿孔分单纯性及复杂性子宫穿孔。

复杂性子宫穿孔指子宫损伤面积较大或多处损伤、肌壁间血肿、并发腹腔内出血、阔韧带血肿及脏器损伤等。

诊断要点：

1、施术者在手术操作中有“落空感”或“无底感”、或手术器械进入深度超过宫腔深度。

2、受术者感到下腹部剧烈疼痛，疼痛部位较为明确。

3、伴有腹腔内出血，检查腹部有压痛、反跳痛、肌紧张。

内出血量多时，腹部可叩出移动性浊音。

4、有阔韧带血肿时，妇科检查发现子宫偏向一侧，另一侧可触及包块，局部压痛明显；有肠管损伤时，除腹痛外还有进行性腹胀，腹部叩诊可发现肝浊音界消失。

5、出现异常组织，如脂肪组织、网膜组织、肠管组织、输卵管组织、卵巢组织等。

6、B超检查提示子宫浆膜层缺损，盆、腹腔积液或阔韧带血肿。

7、开腹或腹腔镜检查科直视子宫穿孔部位、损伤程度及内出血等情况。

（二）术时出血

诊断要点：

术后24小时内出血量超过100ml或内出血超过100ml者，或术后少量流血于数天后出血量增加超过100ml。

（三）术后感染

诊断要点：

术前无生殖器官炎症，于放器后一周内发生子宫内膜炎、子宫肌炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎或败血症者。

（四）宫内节育器异位

诊断要点：

宫内节育器部分或完全钳入子宫肌层，或异位于子宫外，包括盆腔内、腹腔内、阔韧带内、腹腔外等。

1、病史

询问放器时间，IUD类型和大小，放置顺利程度，放置时有无腹痛，置器后有无取器困难等病史。

2、妇科检查

（1）窥视：

如有尾丝的IUD，发现宫颈口未见尾丝需考虑IUD异位可能。

（2）妇科双合诊：

检查盆腔有无包块，子宫直肠陷凹、前后穹窿处有无压痛及异物感，子宫大小、形态、有无压痛等。

必要时三合诊检查。

3、辅助检查

（1）B型超声检查：

是较好的IUD定位方法，应作为首选。

（2）放射线检查：

X线直接透视或摄片，CT检查可对IUD作三维定位诊断。

（3）宫腔镜检查：

能直接观察、检查宫腔内IUD情况。

（4）腹腔镜检查：

能直接观察部分或全部异位于子宫外的IUD。

（四）宫内节育器变形、断裂、脱结及部分

（五）宫内节育器下移

诊断要点：

1、临床常无症状，有时可出现下腹胀痛、腰酸、白带增多、赤带等。

2、B型超声提示IUD上缘距宫底浆膜层2cm以上。

二、人工流产手术并发症

（一）术时出血

诊断要点：

1、术中自负压吸引管吸出多量血液。

2、术中宫颈口有持续性出血、多量出血、甚至为喷射状出血。

受术者感头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状，甚至出现血压下降、脉率增快等失血性休克体征。

3、无凝血机制障碍疾病，人工流产负压吸宫术时出血量≧200ml,钳刮术时出血量≧300ml，可诊断为人工流产术时出血。

（二）人工流产不全

诊断要点：

1、术后阴道流血持续时间长，量或多或少，有时阴道排出组织物。

2、可伴有下腹坠痛、腰酸、低热，用抗生素及宫缩剂无效。

3、妇科检查发现子宫体增大、柔软、宫颈口松弛或堵有组织物。

4、术后两周后，尿妊娠试验仍呈阳性。

5、B超检查宫腔内有异常强回声，提示组织物残留。

6、再次清宫术，刮出物病理检查有绒毛组织。

（三）宫颈、宫腔粘连

诊断要点：

1、术后阴道出血量少，甚至无出血。

2、术后继发闭经，无妊娠反应、妊娠试验阴性。

临床及实验室检测提示卵巢功能正常。

3、周期性腹痛发作。

常于预计行经日期或黄体酮停药后出现下腹疼痛，伴肛门下坠痛，里急后重，甚至排气排便困难。

症状持续数日后自行缓解。

疼痛持续天数常与平时行经天数相同。

4、重者可有下腹部压痛、反跳痛及肌紧张。

5、妇科检查宫颈举痛、后穹窿部触痛明显、子宫正常或稍大、子宫体及附件有压痛。

6、继发子宫内膜异位症时子宫峡部或附件可触及结节和包块。

7、腹痛发作时B超检查宫腔有积液，提示“宫腔积血”。

8、腹痛发作时探针探查宫腔常有阻力，而按宫腔方向稍稍用力后如桶破窗纸感，并随即有暗红色陈旧血液流出，即可明确诊断。

9、子宫碘油造影显示宫腔狭窄、充盈缺损或不显影。

10、宫腔镜检查科观察到粘连部位、形态及萎缩的子宫内膜。

11、宫颈宫腔粘连致经血逆入腹腔可出现急腹症、后穹窿穿刺阳性时要与异位妊娠鉴别。

（四）人工流产漏吸（人工流产失败）

宫腔内妊娠，在人工流产手术中未吸到胎囊或主要的胎盘组织，只吸到部分蜕膜组织或极少量绒毛组织，胚胎受到干扰而致胚胎停止发育或胚胎未受到干扰仍继续发育，需再次手术终止妊娠。

诊断要点：

1、人工流产术后受术者仍有妊娠反应。

2、人工流产术后无阴道出血或仅有少量阴道出血。

3、术后妇科检查子宫较术前增大，子宫大小与术前末次月经后停经天数相符或维持在术前孕周大小。

4、妊娠试验仍阳性。

5、B超检查提示宫内妊娠，胎囊及胚胎大小与末次月经后停经天数相符或显示胚胎停止发育。

（五）感染

诊断要点：

1、人工流产术后发热。

2、人工流产术后有下腹疼痛。

3、阴道出血或有脓性分泌物排出，有臭味。

4、腹部检查下腹部有压痛、反跳痛、甚至有肌紧张。

5、妇科检查宫颈举痛、宫体有压痛或宫旁组织有压痛。

有的可扪及附件包块或增厚。

6、血常规检查白细胞总数增高伴中性粒细胞增高。

7、宫颈分泌物培养有致病菌。

8、血液培养有致病菌应诊断败血症。

9、病情严重者面色灰暗、四肢厥冷、血压下降应诊断感染性中毒性休克。

（六）子宫穿孔及脏器损伤

诊断要点：

子宫穿孔是人工流产手术较为严重的并发症，如合并内出血、感染、脏器损伤而诊断不及时或处理不当可危及生命。

子宫穿孔分单纯性及复杂性子宫穿孔。

复杂性子宫穿孔指子宫损伤面积较大或多处损伤、肌壁间血肿、并发腹腔内出血、阔韧带血肿及脏器损伤等。

诊断要点：

1、单纯性子宫穿孔常可无任何临床症状或仅有轻度下腹痛，施术者在手术操作中有“落空感”或“无底感”；手术器械进入宫腔深度超过原探测深度、手术器械探入深度与妊娠周数或妇科检查子宫大小不符，应警惕子宫穿孔。

2、复杂性子宫穿孔可有以下临床表现

（1）下腹部剧烈疼痛，疼痛部位较为明确。

（2）伴有腹腔内出血，检查腹部有压痛、反跳痛、肌紧张。

（3）内出血量多时，腹部可叩出移动性浊音。

（4）有阔韧带血肿时，妇科检查发现子宫偏向一侧，另一侧可触及包块，局部压痛明显。

（5）有肠管损伤时，除腹痛外还有进行性腹胀，腹部叩诊可发现肝浊音界消失。

（6）吸出或夹出异常组织，如脂肪组织、网膜组织、肠管组织、输卵管组织、卵巢组织等。

（7）术者用吸管进行负压吸引时，感到空荡而滑，但吸不出组织时，应警惕子宫穿孔。

如不停止手术操作易损伤其他脏器。

3、B超检查提示子宫浆膜层缺损，盆、腹腔积液。

4、开腹或腹腔镜检查科直视子宫穿孔部位、损伤程度及内出血等情况。

（七）人工流产吸空

是将非妊娠疾病或非宫妊娠误诊为宫内妊娠而行人工流产手术。

不属于手术并发症。

除外非妊娠疾病应警惕异位妊娠、滋养细胞疾病等。

诊断要点：

1、手术吸出物肉眼未见胎囊、绒毛、胚胎。

2、手术吸出物经病理检查未见胎囊、绒毛、胚胎、底蜕膜。

3、术后检查妊娠试验为阴性，多系将子宫肌瘤、子宫肥大症、子宫腺肌症、哺乳闭经、月经失调、停避孕药闭经、卵巢肿瘤、附件包块等非妊娠疾病误诊为宫内妊娠。

4、术后检查妊娠试验为阳性，应警惕异位妊娠。

如尚不能确诊者应动态观察血HCG及B超检查，必要时可借助腹腔镜检查。

术后发生急性腹痛、检查腹部有内出血体征、妇科检查附件有包块、B超检查附件有包块、盆腔、腹腔有游离液，可确诊异位妊娠。

5、术后血HCG持续快速升高、B超检查提示子宫肌层有异常回声营警惕滋养细胞疾病。

三、药物流产并发症

（一）药物流产失败

诊断要点：

服米索前列醇当天监测有无胎囊排出。

如未见胎囊排出者，应告知服药妇女留意日后有无组织物排出，如发现组织物，应送医生确认。

如无组织物排出，应在服药1周时，B超确诊宫内有否胎囊或残留。

失败病例一般出血不多，不要误认为已完全流产。

（二）不全药物流产

诊断要点：

对流产后出血2周以上，出血量似月经量、多于月经量或淋漓出血不尽的病例，应进行B超检查，如宫腔内有妊娠残留物者，配合尿HCG半定量或血HCG测定，如定量≧1250ml或第21天尿HCG仍阳性者应适时进行清宫术，以免导致感染或大出血。

（三）感染

诊断要点：

流产后表现为下腹痛，疼痛程度随病情而异；畏寒发热；白带增多呈水样、黄白色、脓性或混有血；或伴有不规则出血。

体检子宫体和/或附件有压痛，白细胞和/或中性粒细胞增高。

有以上二项即可诊断。

（四）异位妊娠的误诊

诊断要点：

对使用前列腺素后未见绒毛排出，或流产过程中伴有剧烈腹痛或发生内出血休克者，应高度警惕异位妊娠，积极抢救，明确诊断，以免延误病情，危及生命。

四、中期妊娠引产并发症

（一）子宫破裂

诊断要点：

1、引产中子宫收缩过强，痉挛性腹痛，宫体有压痛，为先兆子宫破裂症状。

2、阵性宫缩消失，而转为持续性小腹痛，出现内出血腹膜刺激征，常伴失血性休克。

休克程度与阴道外出血量不相符。

3、腹部或妇科检查子宫缩小，而子宫外可清楚扪及胎体。

4、有时并发羊水栓塞和弥散性血管内凝血。

（二）宫颈裂伤

诊断要点：

1、钳夹术扩宫困难时突然感宫颈口松弛，伴有活动性外出血或盆腔血肿。

2、钳夹术大块胎体感到有阻力，取出胎体后有活动性外出血。

3、引产流产术后检查宫颈，发现宫颈裂伤。

（三）宫颈阴道段裂伤伴阴道穹窿裂伤

诊断要点：

1、中期妊娠引产流产过程中宫缩过强而宫颈开大缓慢，两者不同步。

2、继之腹痛减轻，宫缩消失，胎儿由阴道娩出。

3、有时阴道出血量多。

4、检查宫颈时发现阴道穹窿有裂伤、宫颈阴道段裂伤。

（四）胎盘滞留、胎盘残留、胎膜残留

诊断要点：

1、胎儿娩出30分钟后胎盘未能排出，伴有或不伴有活动性阴道出血，应诊断胎盘滞留。

2、检查胎盘有小叶部分缺如，应诊断胎盘残留。

3、检查胎膜1/3以上残留应诊断胎膜残留。

4、流产后持续性阴道出血，或晚期阴道大出血。

5、B超检查提示宫腔内有不均质强回声。

（五）严重感染

诊断要点：

1、胎儿排出前后突然寒战、高热、面色苍白、四肢厥冷、表情淡漠，甚至抽搐、昏迷。

有时伴有不可控制的腹泻。

2、血压下降、脉搏微细。

3、阴道分泌物混浊，有臭味。

4、下腹或宫体有压痛，甚至下腹有反跳痛与肌紧张。

5、白细胞总数增高、中性粒细胞增多。

6、血液或宫颈分泌物细菌培养有致病菌。

7、继发DIC，可有脏器出血和心、肺、肝、肾功能衰竭。

（六）羊水栓塞

诊断要点：

1、在引产及胎儿娩出过程中受术者突然出现寒战、胸闷气憋、面色青紫、呛咳、有粉色泡沫痰等肺动脉高压征。

2、不明原因的休克。

3、抽血检查血管内凝血时间在1～3分钟内（为高凝状态）。

4、继而出现血不凝现象。

5、继发心、肺、肝、肾等多脏器功能衰竭。

6、心电图检查提示右心房、右心室扩大，ST段下降、T波倒置。

7、血小板≦100×10^9／L；凝血酶原时间≧16秒；纤维蛋白原≦1.6g/L。

8、3p试验阳性、凝血酶时间延长（≧25秒）、凝血活酶时间延长（≧45秒）、优球蛋白溶解时间缩短（≦90分），血液检查要观察动态变化。

六、腹部输卵管结扎术并发症

（一）膀胱损伤

诊断要点：

1、术中发现切开膀胱时有淡黄色尿液溢出，内壁光滑，切口可分为筋膜、肌层和粘膜层。

2、误将膀胱当腹膜切开后，膀胱局部出血或渗血较多，组织层次不清。

不能见到肠管或大网膜，也触不到盆腔的子宫、输卵管和卵巢。

（二）肠管损伤

诊断要点：

1、肠管全层切开，可见肠管粘膜、肌层和浆膜三层，并有肠内容物溢出盆腔或腹腔。

2、肠管挫伤时，表面有钳夹齿印伴渗血。

若可疑损伤时，应注意肠管的前后两面。

3、肠系膜切开时，可见切口周围有肠管。

如伤及血管则出血多。

（三）输卵管系膜撕裂和卵巢门损伤

诊断要点：

1、系膜撕裂或卵巢门损伤常有血管损伤而出血或形成血肿。

2、提取输卵管过程中或结扎术后关腹前，腹腔内有活动性出血。

3、结扎输卵管时可见系膜血肿，若未及时缝扎则血肿扩大。

4、卵巢门损伤见卵巢门血管出血。

（四）腹壁血肿

诊断要点：

术后局部伤口渗血，局部隆起，形成包块，可能有广泛瘀斑。

如处理不及时，可感染化脓。

（五）感染

诊断要点：

1、腹壁切口感染。

切口周围红、肿、热、痛；继发腹壁脓肿时局部有局限性包块，表浅者可有波动感，明显压痛，可能缝线及切口处有脓汁排出、深层部位可触及明显包块，伴有全身感染症状，如体温升高，白细胞增高等表现。

2、盆腔感染。

包括急性附件炎、盆腔腹膜炎或盆腔脓肿。

（1）下腹疼痛，肛门内坠胀，排尿时疼痛加重。

（2）阴道脓性分泌物。

（3）体温高达38℃以上，恶寒、头痛、恶心、呕吐，脉搏增快。

（4）腹部检查：

下腹或全腹呈肌紧张，压痛、反跳痛明显。

（5）阴道检查：

宫颈举痛，穹窿部触痛重，子宫或附件部位压痛，增厚；或子宫轮廓不清，盆腔一侧或双侧呈现炎性包块；盆腔脓肿形成后，后穹窿或一侧穹窿可触及波动感。

（6）白细胞总数和中性粒细胞均明显增高。

3、全身败血症及中毒性休克。

在腹壁感染或盆腔感染的同时出现高烧、寒战、急性重症面容或苍白，虚脱；脉速，血压下降，末梢循环衰竭，中毒性休克。

白细胞高达20*109/L以上，并出现中毒颗粒。

血液细菌培养阳性。

（六）慢性盆腔炎

诊断要点：

1、术后有急性盆腔炎病史，并反复发作。

2、内诊有慢性盆腔炎体征，一侧或双侧附件增厚，或有炎症包块，伴压痛。

3、腹腔镜检发现慢性盆腔炎可明确诊断。

（七）盆腔静脉淤血综合症

诊断要点：

1、输卵管结扎术前五腹痛，而术后出现以“三痛”（腹痛、腰痛和性交痛）为主的多种主诉。

除有些患者妇检可检查到附件略有增粗、宫颈举痛、宫骶韧带触痛外，无其他明显阳性体征。

2、曾诊断为慢性盆腔炎，无急性发作病史，抗炎治疗效果不佳。

3、腹腔镜检查发现盆腔静脉曲张。

4、阴道B超显示曲张的静脉。

5、其他方法如盆腔静脉造影，经股静脉逆行造影和同位素诊断法，如发现相应的异常也有诊断价值。

（八）大网膜粘连综合症

诊断要点：

1、具有慢性盆腔炎或盆腔静脉淤血综合症的临床表现，其腹痛多为上腹牵拉痛，直立位时加重。

还以消化道症状如食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘等位主要表现。

2、腹腔镜检查或开腹探查证实。

（九）输卵管结扎术后失败

诊断要点：

1、双侧输卵管结扎术后有停经及早孕反应。

2、妇科检查子宫增大变软，尿妊娠试验阳性，B超检查见胎囊、胎心、胎动等。

3、结扎术后妊娠中异位妊娠的可能性较大，应提高警惕，要及时诊断。

尽早处理，避免发生意外。

七、输精管绝育（结扎）术并发症

（一）出血

诊断要点：

1、阴囊皮下淤血是血液积于皮下，皮肤在早期呈现紫红色，晚期为青紫色，伤口常伴有活动性出血。

2、精索血肿是由于输精管残端及其周围组织较细小的血管被损伤，血液积于精索鞘膜内，形成梭形肿块，其边界清楚，表面光滑，张力较高，可随精索活动，压痛不明显，数天后，有部分病例可见阴囊皮肤青紫。

3、阴囊血肿往往由较大血管损伤引起，最常见的是输精管动脉。

出血快且量多，在术后留观的2小时中，即可检查发现，阴囊可扪及肿块，出血过多时，肉眼亦可见阴囊肿大。

如早期未得到及时处理，阴囊可逐渐肿大皮肤青紫，并可出现阴茎、会阴及腹股沟区肿胀青紫，甚至出现失血性全身症状。

（二）感染

诊断要点：

1、阴囊切口感染。

限于阴囊皮肤或皮下组织，局部可出现疼痛、红肿，甚至化脓。

2、精索炎。

精索肿胀疼痛，可放射到腹股沟、下腹及腰部，可扪及增粗的精索，边界不清，表面不光滑，输精管增粗并与周围组织粘连，触痛明显。

炎症如果波及附睾，则出现更为严重的阴囊坠痛，伴有全身症状。

局部检查可见阴囊红肿，附睾肿大，压痛明显。

炎症未及时控制，会继发阴囊脓肿。

治疗不彻底，亦可转为慢性炎症。

慢性附睾炎还可继发附睾淤积症，症状加重。

3、前列腺、精囊炎。

炎症波及精囊端，可继发前列腺、精囊炎，往往同时发生。

病人可感觉腹股沟、耻骨上、腰骶、会阴及肛门等部位疼痛不适，伴有寒战、发热等全身症状并出现膀胱刺激症状，如尿频、尿急和尿不尽感，重者可出现排尿困难、尿痛及血尿等。

肛指检查，前列腺肿大、压痛，脓肿形成可有波动感。

急性炎症治疗不及时、彻底，可转为慢性炎症，临床上可反复出现上述症状，还可出现血精。

前列腺液镜检，白细胞计数每高倍视野在10个以上。

（三）痛性结节

诊断要点：

1、输精管结扎术后3个月，手术部位仍感疼痛，劳累、性兴奋、射精时尤为明显。

疼痛科放射至腹股沟、下腹、腰骶部。

病变急性发作时，结节增大，疼痛加剧，炎症消退后，结节缩小，症状较轻。

2、检查输精管结扎处可扪及结节，有明显触痛或压痛，疼痛程度与结节大小无关。