建设工程安全监督申报表(电子表格).doc
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监督备案号：
建设工程安全监督备案
申
报
表
工程名称：
车间一、二
建设单位（申报单位）：
常州美煜精密机械有限公司（盖章）
申报日期：
2016年4月5日
江苏省建筑安全监督总站制
1-1建设工程安全监督备案申请书
常州市武进区建筑业安全监督站（安监机构）：
今有我单位建设的车间一、二工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号
申报资料
备注
1
建设工程安全监督备案申报表
原件
2
施工中标通知书、企业安全生产许可证
复印件
3
项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书
复印件
4
建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书。
原件
5
工程项目安全生产事故应急救援预案
原件
6
保险缴纳凭证
复印件
7
施工现场安全管理网络及安全技术措施
原件
8
施工现场平面布置图
原件
9
其它规定需要的文件
联系人：
蔡煜军建设单位（盖章）：
联系电话：
137768767762016年4月4日
1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况
工
程
概
况
工程名称
车间一、二
工程地点
常州戚墅堰富民路
安全文明
示范目标
省级/市级/合格
合同开工日期
2016.3.25
合同竣工日期
2016.11.25
工程类型
工业
结构/层次
框架/三、五
建筑面积
9025m2
工程造价
800万元
建
设
单
位
名称
常州美煜精密机械有限公司
地址
常州戚墅堰富民路
法定代表人
蔡罗根
组织机构代码证
79085684－9
项目负责人
蔡煜军
联系电话
13776876776
现场负责人
吴国良
联系电话
13328177730
监
理
单
位
名称
常州东升建设工程项目管理有限公司
地址
常州戚墅堰区东城路368号三楼
资质等级
乙级
资质证书号
E232025937
法定代表人
高波
组织机构代码证
68655689-7
项目
总监
姓名
孙虹
联系电话
13861276012
资格证书号
32011769
总监
代表
姓名
/
联系电话
/
资格证书号
/
监
理
姓名
韩冬
姓名
俞冷飞
资格证书号
苏建工监员（常）12444号
资格证书号
苏建工监员（常）090122号
工
程
师
姓名
/
姓名
/
资格证书号
/
资格证书号
/
施
工
总
承
包
单
位
名称
江苏伟泽建设有限公司
地址
常州溧阳市溧城镇阳光城市建设中路10号
组织机构代码证
06621475-7
安全生产
许可证编号
（苏）JZ安许证字[2013]04021－1
资质证书号
A3014032048-2/1
资质等级
三级
法定代表人
胡小留
安全考核证号
苏建安A（2013）
0007588
企业技术负责人
杨志梁
安全考核证号
苏建安A（2011）
0010024
企业分管安全负责人
/
安全考核证号
/
项目经理
姓名
汤平
联系电话
13401663156
资格等级
及证书号
二级
安全考核证号
苏建安B（2015）0410125
项目技术负责人
赵永忠
安全考核证号
/
安全员
胡建伟
安全考核证号
苏建安C（2013）0410574
安全员
/
安全考核证号
/
安全员
/
安全考核证号
/
安全员
/
安全考核证号
/
勘
察
单
位
名称
江苏宏建岩土工程技术有限公司
地址
江苏省常州市新北区368号
组织机构代码证
73530402-1
法定代表人
单国伟
资质证书号
102321－kj
资质等级
甲级
勘察项目负责人
姓名
纪传广
联系电话
13651503256
资格等级
及证书号
注册土木工程师（岩土）；102321－AY005
设
计
单
位
名称
常州顺柯建筑设计有限公司
地址
江苏常州湖塘江东路95号5楼
组织机构代码证
57377716-7
法定代表人
顾长益
资质证书号
A132028750
资质等级
甲级
设计项目负责人
姓名
周忆复
联系电话
18101507999
资格证书及书号
一级注册结构，3202875－S005
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设单位（公章）
年月日
意见
施工单位
（盖章）
年月日
意见
监理单位
（盖章）
年月日
1-3建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称：
车间一、二建设单位：
常州美煜精密机械有限公司
施工单位：
江苏伟泽建设有限公司项目经理：
汤平
监理单位：
常州东升建设工程项目管理有限公司项目总监：
孙虹
序号
审查内容
审查意见
1
施工单位是否持有效安全生产许可证
有
2
项目安全生产责任体系建立情况。
是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得有效的安全生产考核合格证书。
符合规定要求
3
施工现场安全生产管理制度建立情况
有
4
是否已按规定签订安全生产协议书
签订
5
是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有编制计划
有
6
安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证
有
7
拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案
有
8
施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况
已设置
9
施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求
符合规定要求
10
是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案
有
11
车辆冲洗设施、防扬尘措施是否符合规定要求
符合规定要求
12
其它事项
审查结论：
项目负责人：
建设单位（公章）
年月日
注：
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-4施工现场周边环境及地下设施情况交底表
工程名称
车间一、二
建设单位负责人
蔡煜军
总监理工程师
孙虹
施工单位技术负责人
赵永忠
项目经理
汤平
序号
交底项目
交底情况
1
地上管线，如毗邻高压线、网线的状况
已交底
2
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
已交底
3
深基坑施工对周边环境的影响
无
4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
已交底
5
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置
按标准要求合理设置
6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
已交底
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
已交底
8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
已交底
9
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料
已交底
10
其它可能造成严重后果的危险源
无
交底方负责人签字：
建设单位（章）
年月日
见证方负责人签字：
监理单位（章）
年月日
接收方负责人签字：
施工单位（章）
年月日
可另附页
1-5危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
车间一、二
结构层次
框架五/三
施工单位
江苏伟泽建设有限公司
项目经理
汤平
监理单位
常州东升建设工程项目管理有限公司
总监理工程师
孙虹
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、基坑支护、降
水工程
开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程
虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）
支护、降水工程
/
二、土方开挖工程
土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程
/
三、模板工程
及支撑体系
各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、大模、飞模等工程
混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
2016.6.25
~
2016.7.20
四、起重吊装安装拆卸工程
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
采用起重机械进行安装的工程
起重机械设备的安装、拆卸
2016.4.8
~
2016.9.20
五、脚手架工程
搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
附着整体和分片提升脚手架工程
悬挑脚手架工程
吊篮脚手架工程
自制卸料平台、移动操作平台工程
新型及异型脚手架工程
/
六、拆除、爆破工程
建筑物、构筑物拆除工程
采用爆破拆除工程
/
七、其他
建筑幕墙安装工程
钢结构、网架、索模结构安装工程
人工挖孔桩工程
地下暗挖、顶管及水下作业工程
预应力工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
2016.9.23
~
2016.10.20
安全管理措施（可另附页）：
1、安全技术措施：
通过安全设施，设备、安全装置，安全检测和监测、安全操作程序、防护用品等，技术硬件的投入，实现技术系统措施的本质安全化。
2、安全教育培训措施：
对全员进行安全培训教育，提高全员的安全素质、包括：
意识、知识、技能、态度、观念等安全综合素质。
执行安全技术交底，监督、检查、整改隐患等管理方法，保障技术条件和环境达标，人的行为规范，实现安全生产的目的。
3、安全管理措施：
通过监督检查等管理方式，保障技术条件和环境达标，以及人员的行为规范，以及安全生产的目的。
项目经理（签字）：
单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
填写
说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
1-6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
车间一、二
结构层次
框架五/三
施工单位
江苏伟泽建设有限公司
项目经理
汤平
监理单位
常州东升建设工程项目管理有限公司
总监理工程师
孙虹
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、深基坑工程
开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
/
二、模板工程及支撑体系
工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程
混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上
承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上
/
三、起重吊装安装拆卸工程
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程
起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
/
四、脚手架
工程
搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
架体高度20m及以上悬挑脚手架工程
/
五、拆除、爆破工程
采用爆破拆除工程
码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气
（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程
可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程
文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程
/
六、其他
施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程
开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
地下暗挖、顶管及水下作业工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
/
安全管理措施（可另附页）：
1、安全技术措施：
通过安全设施，设备、安全装置，安全检测和监测、安全操作程序、防护用品等，技术硬件的投入，实现技术系统措施的本质安全化。
2、安全教育培训措施：
对全员进行安全培训教育，提高全员的安全素质、包括：
意识、知识、技能、态度、观念等安全综合素质。
执行安全技术交底，监督、检查、整改隐患等管理方法，保障技术条件和环境达标，人的行为规范，实现安全生产的目的。
3、安全管理措施：
通过监督检查等管理方式，保障技术条件和环境达标，以及人员的行为规范，以及安全生产的目的。
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
填写说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
1-7本工程安全生产、文明施工措施费实施方案
根据《建设工程安全生产管理条例》和建设部《建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理规定》、《江苏省建设工程现场安全文明施工措施费计价管理办法》、《企业安全生产费用提取和使用管理办法》（财企〔2012〕16号）以及本地区安全生产、文明施工措施费管理要求，制定如下措施费实施方案：
1、本工程安全生产、文明施工措施费用为：
25万元；
2、本工程开工前，于2016年4月5日支付措施费1万元，工程施工至基础完成再支付15万元，工程施工至主体完成再支付4万元，工程施工至主体结束支付尾款5万元；
3、本工程考核奖励费按现行规定支付。
上述措施费支付，在工程款支付票据上注明“措施费”字样。
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
1-8施工现场平面布置图
建设单位项目负责人
蔡煜军
总监理工程师
孙虹
施工单位技术负责人
赵永忠
项目经理
汤平
项目经理签字：
施工单位（章）
2016年3月25日
总监理工程师签字：
监理单位（章）
2016年3月25日
项目负责人签字：
建设单位（章）
2016年3月25日
施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-9建设工地文明施工承诺书
常州市武进区住房和城乡建设局：
我们承建的车间一、二工程，将严格按照武建发【2009】61号《关于进一步提升城区建设工地文明施工管理的通知》的规定执行，并作出如下承诺：
1、围墙（围挡）按规定围护，道路硬化，冲洗设备、排水沟、沉淀池设施等到位，并有专人负责。
2、渣土挖运承发包给具有资质并经城管部门核准的承包单位，专人负责车辆的装载和车轮冲洗，并按城管、交警部门核定的线路、时间运行。
现场服从相关管理部门的检查与管理。
3、设置专门的生活垃圾堆场，并与工程所在环卫部门签订“生活垃圾清运协议”。
4、工地物料堆放有序，建筑垃圾及时清运，严格控制施工现场的扬尘和噪音。
5、业余学校按规定建立，劳务人员进行全面培训，农民工权益受到保障。
6、工程项目部（监理）人员到岗尽职，不挂靠、
7、建设单位、施工单位和监理单位各负其责，对建设行政主管部门发出的整改意见，认真落实到位。
8、如违反上述规定，自愿接受相关行政主管部门的查处。
施工单位法定代表人（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
监理单位法定代表人（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
建设单位法定代表人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
二建设工程开工安全生产条件复查表
建设工程开工安全生产条件复查表
监督备案号：
工程名称：
车间一、二施工单位：
江苏伟泽建设有限公司
建设单位：
常州美煜精密机械有限公司监理单位：
常州东升建设工程项目管理有限公司
序号
复查内容
复查情况
1
安全生产许可证
（有、无）安全生产许可证，证号：
（苏）JZ安许证字[2013]041021－1
2
项目经理
项目经理：
汤平；B类人员安全生产知识考核合格证（有、无），证号：
苏建安B（2015）0410125
3
安全员
安全员数量1名；配备数量是否符合有关要求（符合，不符合）；与申报人员是否相符（是、否）.胡建伟苏建安C（2013）0410574
4
安全管理制度
现场是否按规定建立安全生产管理制度（是、否）。
安全管理制度包括：
安全生产责任制度、安全教育制度、安全生产规章制度和操作规程、安全检查制度、施工现场消防管理制度、班前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产费用保障制度、防护设施及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等
5
安全施工措施
是否编制安全施工措施或方案（有、无）；是否履行审核、批准手续（是、否）
6
临时设施
临时设施是否符合规定要求（是、否）
7
围档及冲洗台
是否按要求设置围挡（有、无）；是否按要求设置冲洗台（有、无）
8
现场“三通一平”、“施工标牌”
现场“三通一平”是否符合施工条件（符合、不符合）；“施工标牌”是否按要求张挂到位（是、否）。
9
现场平面布置
现场平面布置图（有、无）；是否按平面布置图进行布置（是、否）；平面布置是否符合有关要求（符合、不符合）
10
机械设备
是否检测合格（是、否）；是否按要求进行备案（是、否）
复查意见：
监督人员：
年月日
升级会员 