安全监督表格汇总版.docx
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安全监督表格汇总版
建设工程安全监督档案
目录
一、建设工程施工安全监督备案登记（共11页，包括以下四项）
（一）工程概况；
（二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表；
（三）危险性较大分部分项工程清单；
（四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。
二、施工安全监督告知书
三、施工安全监督告知交底书
四、施工安全监督工作计划
五、建筑施工项目安全生产标准化自评表（施工前自评用表）
六、建设工程项目安全生产标准化评定意见表（施工前）
七、建筑施工项目安全生产标准化自评表（施工过程中自评用表）
八、建设工程项目安全生产标准化评定意见表（施工过程中）
九、施工安全监督抽查记录表
十、限期整改通知书
十一、停工（局部停工）整改通知书
十二、安全隐患整改报告
十三、恢复施工申请书
十四、恢复施工通知书
十五、中止施工安全监督申请书
十六、中止施工期间安全保障措施
十七、中止施工安全监督告知书
十八、恢复施工安全监督申请书
十九、恢复施工安全监督告知书
二十、终止施工安全监督申请书
二十一、终止施工安全监督告知书
二十二、项目安全生产标准化考评申请书
二十三、建设工程项目安全生产标准化评定意见表（竣工阶段）
二十四、建筑施工项目安全生产标准化自评表（竣工阶段自评用表）
二十五、项目安全生产标准化考评结果告知书
（注：
红色为安监站用表，黑色为监督对象用表。
）
建设工程施工安全监督备案登记
工程概况
监督登记
备案编号
监督登记
备案日期
工程名称
建设规模（总造价）
（万元）
工程类别及工程规模
□房建工程
总面积
m2
单体个数
个
□装修工程
□市政工程
专业类别
□道路□桥梁□轨道交通□隧道□管线□热力燃气□构筑物□其他：
长度
KM
面积
m2
体积
m3
□其他类别
工程单体
明细
单体名称
面积（m2）
结构/层数
造价（万元）
建筑总高（m）
合同工期
计划开工日期
计划竣工日期
是否房地产
□是□否
投资方式
□政府投资□社会投资
工程地址
区路号
工程建设责任主体基本信息
建设单位
（盖章）
资质证书编号
资质等级
监理单位
（盖章）
资质证书编号
资质等级
施工单位
（盖章）
资质证书编号
资质等级
安全生产许可证编号
注：
依据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》建质[2014]154号文件的规定工程项目施工前，建设单位应当申请办理施工安全监督手续，并提交以下资料：
（一）工程概况；
（二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表；
（三）危险性较大分部分项工程清单；
（四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；
（五）施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划；
（六）施工合同及监理合同。
填报说明:
本表共11页已包含第1-4项内容，第5-6项需建设单位另附。
建设、施工、监理、勘察、设计等单位及项目主要管理人员一览表
建设单位（盖章）：
工程名称：
日期：
年月日
工程建设
责任主体
单位名称
主要管理人员
姓名
职务
联系电话
（手机）
执业资格证书或技术职称
安全生产
考核合格证号
建设单位
企业法定代表人
项目负责人
项目安全负责人
施工总承包单位
企业法定代表人
企业技术负责人
企业安全负责人
项目经理
项目技术负责人
专职安全员
专职安全员
专职安全员
监理单位
企业法定代表人
企业技术负责人
企业安全负责人
项目总监理工程师
项目安全监理工程师
建设、施工、监理、勘察、设计等单位及项目主要管理人员一览表（续表）
建设单位（盖章）：
工程名称：
日期：
年月日
工程建设
责任主体
单位名称
主要管理人员
姓名
职务
联系电话
（手机）
执业资格证书或技术职称
安全生产
考核合格证号
勘察单位
企业法定代表人
项目负责人
设计单位
企业法定代表人
项目负责人
专业分包单位
企业法定代表人
项目负责人
项目安全负责人
劳务分包单位
企业法定代表人
项目负责人
项目安全负责人
注：
由建设单位填写，包含主要专业分包及劳务分包单位相关信息，附技术职称、安全生产考核合格证书、执业资格证书等复印件。
危险性较大的分部分项工程清单
工程名称：
如涉及请在括号里打√，无此项请在括号里打╳
危险性较大的分部分项工程清单
一、基坑支护、降水工程
（）
开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。
（）
二、土方开挖工程
（）
开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。
（）
三、模板工程及支撑体系
（）
（一）各类工具式模板工程：
包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。
（）
（二）混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。
（）
（三）承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系。
（）
四、起重吊装及安装拆卸工程
（）
（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。
（）
（二）采用起重机械进行安装的工程。
（）
（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。
（）
五、脚手架工程
（）
（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。
（）
（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。
（）
（三）悬挑式脚手架工程。
（）
（四）吊篮脚手架工程。
（）
（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。
（）
（六）新型及异型脚手架工程。
（）
六、拆除、爆破工程
（）
（一）建筑物、构筑物拆除工程。
（）
（二）采用爆破拆除的工程。
（）
七、其它
（）
（一）建筑幕墙安装工程。
（）
（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。
（）
（三）人工挖扩孔桩工程。
（）
（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。
（）
（五）预应力工程。
（）
（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
（）
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
一、深基坑工程
（）
（一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（）
（二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（）
二、模板工程及支撑体系
（）
（一）工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程。
（）
（二）混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。
（）
（三）承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上，搭设高度8m及以上。
（）
三、起重吊装及安装拆卸工程
（）
（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。
（）
（二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。
（）
四、脚手架工程
（）
（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。
（）
（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
（）
（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。
（）
五、拆除、爆破工程
（）
（一）采用爆破拆除的工程。
（）
（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
（）
（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
（）
（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
（）
六、其它
（）
（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
（）
（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。
（）
（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
（）
（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。
（）
（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
（）
其他情况请附表书面说明
我单位对该工程上述所报的危险性较大的分部分项工程清单完整性和准确性负责。
在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位、监理单位按照建质[2009]87号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目经理（签字）：
施工单位安全部门（盖章）
年月日
建设单位法定代表人安全生产承诺书
针对我单位建设的
工程，作为该工程建设单位法定代表人，按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位法定代表人安全生产职责。
现将履行安全生产职责做出郑重承诺：
一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门相关规定。
二、建立、健全本单位安全生产责任制和安全生产教育培训制度。
三、组织制定安全生产规章制度。
四、督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
五、及时如实报告生产安全事故。
六、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。
七、在编制工程概算时，确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。
八、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。
九、落实《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市【2014】118号）的相关要求。
法定代表人基本信息：
姓名：
职务：
联系电话：
营业执照地址：
建设单位（签章）：
单位法定代表人（签字）：
年月日
建设单位项目负责人安全生产承诺书
针对我单位建设的
工程，作为该工程建设单位的项目负责人，按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位项目负责人安全生产职责。
现将履行安全生产职责做出郑重承诺：
一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门相关规定。
二、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。
三、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。
四、对建筑施工企业实施的项目安全生产标准化工作进行监督检查，并对建筑施工企业的项目自评材料进行审核并签署意见。
五、对被责令限期整改、停工整改的工程项目，在施工单位排除安全隐患，监理单位组织验收合格后，在形成的安全隐患整改报告上签字并加盖单位公章。
六、对勘察、设计、施工、监理等单位进行安全履约管理。
项目负责人基本信息：
姓名：
职务：
联系电话：
单位地址：
建设单位（签章）：
单位项目负责人（签字）：
年月日
施工单位法定代表人安全生产承诺书
针对我单位承建
工程，作为该工程承建单位法定代表人，按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位法定代表人安全生产职责。
现将履行安全生产职责做出郑重承诺：
一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门相关规定。
二、建立、健全本单位安全生产责任制和安全生产教育培训制度。
三、组织制定安全生产规章制度和操作规程。
四、保证本单位安全生产条件所需资金的投入。
五、督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。
六、组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
七、及时如实报告生产安全事故。
八、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
法定代表人基本信息：
姓名：
职务：
联系电话：
营业执照地址：
施工单位（签章）：
单位法定代表人（签字）：
年月日
施工单位项目负责人安全生产承诺书
针对我单位承建
工程，作为该工程承建单位项目负责人，按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行项目负责人安全生产职责。
现将履行安全生产职责做出郑重承诺：
一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门相关规定。
二、作为本工程项目负责人，取得相应执业资格证书。
三、作为本工程项目负责人，对该项目安全施工负责。
四、落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程。
五、确保安全生产费用的有效使用。
六、根据本工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患。
七、及时、如实上报生产安全事故。
八、严格落实《建筑施工项目经理质量安全责任事项规定（试行）》（建质【2014】123号）和《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》（住建部17号令）的相关规定要求。
九、严格落实《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质【2014】111号）的相关规定要求。
项目经理基本信息：
姓名：
职务：
联系电话：
单位地址：
施工单位（签章）：
项目经理（签字）：
年月日
监理单位法定代表人安全生产承诺书
针对我单位监理的
工程，作为该工程监理单位法定代表人，按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位法定代表人安全生产职责。
现将履行安全生产职责做出郑重承诺：
一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门相关规定。
二、对本单位监理的工程项目落实安全生产监理工作全面负责。
三、建立健全组织机构，制定各级管理人员安全生产责任制，制定各项安全生产管理制度。
四、建立、健全本单位安全生产责任制和安全生产教育培训制度，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
五、对所监理的建设工程项目监理部安全监理工作进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。
六、严格落实《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）、《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》（建市【2006】248号文）和《建设工程施工安全监理规程》（XJJ044-2010）的相关规定要求。
法定代表人基本信息：
姓名：
职务：
联系电话：
营业执照地址：
监理单位（签章）：
监理单位法定代表人（签字）：
年月日
监理单位项目负责人安全生产承诺书
针对我单位监理的
工程，作为该工程监理单位项目负责人（总监理工程师），按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位项目负责人安全生产职责。
现将履行安全生产职责做出郑重承诺：
一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门相关规定。
二、按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对建设工程安全生产承担监理责任。
三、审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。
四、在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，要求施工单位整改。
五、在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，情况严重的，要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。
六、发现存在安全事故隐患，对施工单位拒不整改或者不停止施工的，及时向有关主管部门报告。
七、在实施监理工作过程中，严格落实《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）、《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》（建市【2006】248号文）和《建设工程施工安全监理规程》（XJJ044-2010）的相关规定要求。
总监理工程师基本信息：
姓名：
职务：
联系电话：
单位地址：
监理单位（签章）：
总监理工程师（签字）：
年月日
施工安全监督告知书
：
你单位建设工程，申请办理安全监督手续资料已收到，经查验，符合《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质[2014]154号）和我站办理安全监督手续的相关要求，同意进行施工安全监督登记备案。
监督登记备案编号为。
你单位在办理完施工许可手续后，应及时将施工许可手续资料向我站（科）提交，我站（科）将组织施工安全监督工作交底会，明确监督人员和监督工作计划，正式实施监督工作。
建设、施工、监理单位应当在交底会上提交保证工程施工安全的相关措施资料，包括工程项目安全管理组织机构及相应人员的安全生产岗位职责和工作制度等资料。
对工程建设责任主体组织机构不全、岗位职责不清、关键岗位人员不到位的，我站（科）将责令限期改正，整改合格前，不得施工。
乌鲁木齐市建设工程安全监督站
告知日期：
年月日
告知书接收人签字：
注：
本表一式两份，建设单位和安全监督站各一份。
监督登记号
房屋（装饰）建筑施工安全监督告知交底书
工程名称：
建设单位：
施工单位：
监理单位：
勘察单位：
设计单位：
监督小组：
、
科室负责人：
审核领导：
乌鲁木齐市建设工程安全监督站
年月日
房屋建筑施工安全监督告知书
我站受政府建设行政主管部门委托，对本工程实施施工安全监督。
建设工程施工安全监督，是指住房城乡建设主管部门依据有关法律法规，对房屋建筑和市政基础设施工程的建设、勘察、设计、施工、监理等单位及人员（简称工程建设责任主体）履行安全生产职责，执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准等情况实施抽查并对违法违规行为进行处理的行政执法活动。
为使本工程施工安全监督工作顺利开展，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等法律、法规、规范性文件规定，现对以下事项进行告知，请予以配合支持。
一、工程建设责任主体和相关参建方的主要安全责任、义务及配合事项
（一）通用要求
1、工程建设责任主体与各参建方应当严格遵守法律法规、以及合同约定，对建设工程承担相应的施工安全生产责任，履行安全生产职责，执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准。
我站对建设工程的监督抽查，不取代工程建设责任主体与各参建方应当承担的相应安全责任。
2、禁止施工许可范围以外的任何施工行为，若擅自组织施工，建设单位和相关责任单位承担一切后果及责任。
3、工程建设责任主体与各参建方在工程建设过程中应当尽量避免和减少对周边环境的不利影响。
4、工程建设责任主体与各参建方应当将涉及工程建设施工安全管理的各类技术档案资料常备现场，以备监督抽查。
5、工程建设责任主体与各参建方应当对提交的监督抽查材料的真实性、有效性负责。
对涉及需要通过安全信息平台进行填报的内容，工程建设责任主体与各参建方应当按照要求，及时、准确进行信息采集和上报。
6、工程建设责任主体与各参建方应当针对包括但不限于我站监督小组提出的问题，举一反三，全面自查整改，经整改合格后方可进行下道工序施工，整改结果以整改报告书的形式及时提交我站，并附相关证明材料。
7、建设工程开复工前，施工单位安全生产管理机构应对该施工现场安全生产条件进行全面自查，符合条件后由建设单位、监理单位、施工单位项目负责人签字并加盖公章，提交我站监督小组。
8、施工现场发生安全事故，应当依照规定及时上报，不得无故拖延、隐瞒不报或擅自处理。
9、我站对施工现场发现的违法违规行为有权采取相应行政措施，工程建设责任主体与各参建方应当予以配合。
10、工程建设责任主体与各参建方对监督人员提出的有关工程安全的意见，如有不同看法，可以向监督人员提出，也可以向我站直接反映。
（二）工程建设责任主体与各参建方的主要安全责任
建设单位的主要安全责任
1、在施工合同中明确安全措施费用，以及费用预付、支付计划，使用要求及调整方式等条款。
建设单位应当按合同约定及时将安全措施费用拨付给施工单位。
2、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。
3、对勘察、设计、施工、监理等单位进行安全履约管理。
4、不得对勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求。
5、不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材等。
6、负责牵头组织签订建设工程项目施工安全责任保证书及两个以上施工单位在同一作业区域进行施工作业时双方之间的安全生产管理协议。
7、工程项目依法发包给两个及两个以上施工单位的工程，不同施工单位在同一施工现场使用多台塔式起重机作业时，建设单位应当协调组织制定
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