术后自控镇痛需注意的几个问题.docx

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术后自控镇痛需注意的几个问题

术后自控镇痛需注意的几个问题

一、什么是患者自控镇痛？

有哪些优点？

主要分几类？

PCA具有起效迅速，无镇痛盲区，血药浓度相对稳定，可及时处理爆发痛以及用药个体化、病人满意度高、疗效与副作用比值大等优点，是目前术后镇痛最常用和最理想的方法。

患者自控镇痛分为硬膜外病人自控镇痛（PCEA）和静脉病人自控镇痛（PCIA）。

硬膜外病人自控镇痛（patientcontrolledepiduralanalgesia,PCEA），是利用PCA装置将药物用于硬膜外腔，主要适用于胸背部及其以下区域疼痛的治疗。

PCEA镇痛效果确切，副作用相对较少。

常用局麻药或阿片类镇痛药。

局麻药与阿片类镇痛药联合使用（平衡镇痛法）可减低每种药物的剂量，降低药物的副作用，可较好地抑制伤害性刺激导致的代和分泌反应。

静脉病人自控镇痛（patientcontrolledintravenousanalgesia,PCIA）是利用PCA装置经静脉途径用药，操作容易，使用药物广泛，包括麻醉性镇痛药和非甾体镇痛药。

PCIA起效快，适用围较广，但其是全身用药，副作用较高，镇痛效果逊于硬膜外病人自控镇痛。

二、患者自控镇痛主要参数设置有哪些，参数设置的意义是什么？

⑴负荷量（Loadingdose，LD）：

是指PCA开始时首次用药的剂量。

负荷量的目的是让病人迅速达到镇痛所需的最小有效镇痛浓度（MEAC），使病人快速消除疼痛，避免术后出现镇痛空白期，又不影响术后清醒和拔除气管导管。

负荷量一般由医护人员给药。

负荷量的注射速度需控制，避免注速过快导致一过性血药浓度过高。

⑵持续剂量（continuousDose）或背景剂量（BackgroundinfusionDose）：

保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。

静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应该不用恒定的背景剂量或仅用低剂量。

⑶冲击剂量（BolusDose）：

单次给药剂量是指病人疼痛未消除或疼痛复发时追加的药物剂量。

Bolus是PCA克服镇痛药物个体差异的主要手段。

一般冲击剂量为日剂量的十分之一至十二分之一。

Bolus大小是决定PCA疼痛治疗效果的重要参数之一。

Bolus剂量过大，血药浓度过高，副作用发生机率增加；剂量过小，增加病人用药的次数，降低病人对PCA的依从性。

⑷锁定时间（Lockouttime，LT）：

是指PCA装置两次单次剂量间的间隔时间。

锁定时间是PCA的安全保护方式之一。

保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后才能给予第二次剂量，目的是防止前次单次剂量尚未起效病人再次给药，预防药物过量中毒。

如吗啡静脉病人自控镇痛时锁定时间一般为5-15分钟，硬膜外病人自控镇痛时锁定时间多为10-30分钟。

⑸最大用药量（Maximaldose）：

是PCA的另一安全保护装置。

1小时剂量限制（1-hourlimit）和4小时剂量限制（4-hourlimit）。

其目的是对超过平均用药量的情况引起注意并加以限制。

最大用药量的设置应因人而异。

如芬太尼0.15-0.18mg.h-1。

三、患者自控镇痛的装置有哪些？

（一）一次性使用输注泵

1.结构

由单向阀加药装置、弹力贮液装置、药液过滤器、限流装置（流量管）、自控给液装置）、管路和外圆锥接头组成。

采用医用高分子材料制成，利用贮液囊的机械弹力微量给液，达到输注镇痛的目的。

2.使用方法与注意事项

【使用方法】

（1）、确认在有效期和包装完好后打开包装，取出输注泵；

（2）、采用无菌注射器抽取配制好的药液，将注射器锥头插入单向阀加药装置，推动注射器芯杆缓慢注入药液；

（3）、注药完毕后打开开关，当药液从输注口流出（有自控装置时，应按压自控按键，排尽自控按键药液囊的空气），管路无气泡时，即可使用；

（4）、带有自控给液装置的输注泵应在医护人员指导下使用，每按压一次自控按键，将追加0.5ml的药液剂量，每次自控给液间隔时间约为15分钟；

（5）、输注泵的悬挂位置与输注位置在20cm以上为宜。

【注意事项】

（1）、一次性使用，用后销毁；包装破损，严禁使用；

（2）、经环氧乙烷灭菌，灭菌有效期两年，过期产品严禁使用；

（3）、注入药液量不要超过标称容量；流量值在±15%围，均属正常；

（二）电子控制镇痛泵

1.结构

一次性使用电了输注泵由电了输注控制系统和储液输注系统两部分组成，运用高性能单片机及经典控制电路控制输液流量，使之更适合患者止痛治疗的个体化要求，从而达到安全、有效、均匀给药止痛的目的。

2.使用方法和注意事项

【使用方法】

（1）、储液装置的注液操作:

将需加入储液袋的药液抽入注射器。

从包装取出储液装置，检查接头是否紧密。

并查验输液延长管、止流夹、治疗卡等是否齐备。

拧下输液管的加药口护帽，逐次将注射器药液注入储液袋，注液量不得大于标准容量，同时将空气排尽，关闭止流夹，连接延长管待机使用。

需要对加药后的液袋排气时，按照储液盒上的提示文字（加药时箭头向上）通过轻轻拍打液袋，将袋中的空气聚集到出药口处，用注射器将空气抽尽。

（2）、电池安装（禁止使用充电电池）本产品使用2节5号电池，电池应安装在电了输注控制器侧面的电池仓，电池安装时应注意电池的正、负极向。

（3）、储液装置安装

将电子输注控制器底部的边凹槽与药盒上部的边凸台对准且压合，并用力将控制器向前推（向液盒管道部分），直至不能推动，并检查装配是否密合，否则会影响使用的准确性。

（4）、设置操作步骤（略）

【注意事项】

1、本产品须有专业医务人员操作使用，医务人员应根据患者的个体需求调整给药参数模式，以达到安全、有效止痛的目的。

2、储液装置属一次性使用产品，用后销毁。

储液装置启封前应检查包装完整性，包装破损，严禁使用。

储液装置经环氧乙烷灭菌，灭菌有效期两年，过期产品，严禁使用。

3、产品使用时应避免强磁场和电磁场的干扰，避免紫外线的照射。

使用的环境温度围为+10℃至+40℃之间。

4、在给新患者使用时，必须安装新电池，否则会导致电池量不足而报警。

5、电了输注控制器重复使用需用酒精或紫外线消毒。

6、医务人员应向患者或护理人员告知电了输注泵的使用方法。

四、患者硬膜外自控镇痛期间需注意哪些问题？

1.硬膜外自控镇痛的效果有赖于用硬膜外导管位置。

手术结束后此导管由麻醉医师胶布固定在患者背部。

患者翻身、起床等活动时，避免胶布弄湿或用力拉扯，以免导管脱落。

2.镇痛泵使用过程中，要注意观察并加强护理。

定期检查镇痛泵工作状态和药液的剩余剂量，判断镇痛泵是否正常输注；

3.定时检查输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液等情况，查看导管接头是否固定牢固，有无脱落、、无扭曲或移动。

4.正确指导患者使用自控按钮，不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮，以免造成按钮损坏或药物过量。

5.镇痛泵应妥善保管，可放置在床头、衣服的口袋里或悬挂在胸前，避免碰撞、坠地等情况，以免损坏镇痛泵影响正常工作。

6.硬膜外镇痛结束，由麻醉医师拔除硬膜外导管。

若镇痛泵里的药物已用完，可以留至次日再拔除。

五、患者施行电子自控镇痛泵行静脉镇痛，护理要点有哪些？

1.静脉自控镇痛的效果赖于镇痛药物能通过输液通道顺利进入血液循环。

因此应注意保持镇痛泵与输液通道之间的通畅，确保三通接头通畅和镇痛泵开关夹处于开放状态。

2.镇痛泵发生故障时能及时发出报警信号，护理人员应当及时查看报警信号提示的异常情况，判断是否存在输药导管堵塞、按钮失灵、电源不足、电脑程序设置错误、每小时用药超过预设等。

并根据显示报警原因，消除后按运行。

无法处理时，通知麻醉科护士或值班医师。

3.使用电子镇痛泵时，正常运行情况下在机器上可看到绿灯闪烁；若为红灯闪烁且伴有“嘀嘀”的报警声，或者出现黑屏，表示电子镇痛泵工作异常，请您与病房护士联系，以便及时通知麻醉科解决。

4.镇痛泵有安全控制装置，泵的药物、药量及给药时间均由麻醉医师根据您的情况设定。

不要随意拨弄电子数控部件，打开电池仓，以免造成危害。

六、患者术后镇痛的术前宣教需注意哪些问题？

术前护士宣教质量与镇痛效果密切相关。

1.应选择多个时间点对病人进行宣教强化。

术前详细向病人及亲属说明镇痛方法、操作原理和注意事项以取得病人的配合，可与患者一起访视正在使用PCA泵的病人。

术毕回到病房待病人彻底清醒后重新讲解注意事项。

2.重视家属的宣教工作，病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要。

3.对病人及其家属术前一定要说明镇痛的方式和方法，镇痛泵的基本原理和结构，镇痛的益处。

宣教容还应包括镇痛期间可能出现的问题，如镇痛药的副反应、镇痛效果等，并对可能出现的副反应事先对病人及家属说明，解除病人及家属的顾虑，提高术后镇痛的满意度。

4.对镇痛不全的分析原因,做好解释工作并妥善处理,给病人对术后镇痛以更多的了解,取得病人的配合。

七、患者自控镇痛的管理流程是什么？

1.麻醉医师根据手术方式、麻醉方法及病人情况选择镇痛方式和镇痛泵，配好镇痛药物，加入镇痛泵，并填写术后镇痛观察记录单。

2.手术结束前推注首剂量，使镇痛药物血浆浓度迅速达到镇痛浓度，以衔接麻醉结束到镇痛泵起作用这段时间，保证病人不痛。

3.把镇痛泵连接到病人身上，硬膜外泵的用胶布固定妥当，静脉泵接到输液端，如使用三通应保证接头通畅。

4.当病房护士接班时，应了解所用镇痛泵为哪一类型，是否连接妥当。

必要时向病人或其家属解释有关注意事项。

5.镇痛泵使用过程中，重点检查镇痛泵工作状态、连接情况及泵体、管道有无漏液情况，了解病人镇痛的效果，副作用的发生率。

6.依据不同的疼痛评估方法，评估患者的疼痛程度，防治并发症的发生。

7.硬膜外镇痛泵必须由麻醉医师拔除，静脉镇痛泵可由护理人员拔除并放在指定位置，有麻醉医师定期收集。

八、患者术后镇痛的并发症有哪些？

如何早期识别？

如何处理？

1.镇痛不全：

首先检查镇痛泵的连接是否正确，硬膜外泵有无不进药，静脉泵的通路有无堵塞；再询问病人有无按压加药器，按压的力度够不够；亲自为病人按压，同时检查进药情况。

如果镇痛药物已经用完（镇痛泵的透明扩囊已经完全瘪陷，紧贴塑料柱体），病人仍有镇痛要求的，可往镇痛泵里再次加药。

2.恶心呕吐：

术后的恶心呕吐原因很多，可因麻醉本身、手术、术后用药、镇痛用药、病人体质及病友的影响而发生。

如果镇痛药物选择了阿片类药，比不用的恶心呕吐发生率高。

区分恶心呕吐的原因，对因、对症处理。

从精神方面安慰、鼓励病人，同时应用止呕药。

阿扎司琼有很强的防止及治疗恶心呕吐作用，可以选用。

不应盲目夹闭镇痛泵，病人有要求不痛的权利。

3.嗜睡：

如果术后镇痛选用了麻醉性镇痛镇静药，则病人会有轻度的嗜睡，老年及体弱病人嗜睡的程度可能要重一些。

只要不至于影响神志及呼吸，可不必处理，但应多加观察。

4.尿潴留：

局麻药、阿片类药都有可能引起尿潴留，一旦发生，首先鼓励病人按平常习惯姿势试行排尿，不成功的视其疼痛程度可考虑夹闭镇痛泵或插尿管。

5.皮肤瘙痒：

为阿片类药物的副作用。

程度轻者可不处理，重者可试用抗过敏药。

效果不佳者夹闭镇痛泵。

6.下肢麻木：

偶见于硬膜外镇痛的病人，不伴肢体乏力。

在排除了术中局麻药的残留作用或神经损伤的可能后，可以不处理。

待镇痛药物用完，症状自行消失。

7.呼吸抑制：

是镇痛期间最严重的并发症，应及时发现及时处理，避免出现严重并发症。

附：

术后镇痛副作用处理原则

副作用

处理原则

镇静

评分=3

立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生

呼吸

呼吸率＜8次／min

立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮

SpO2

＜90%（鼻导管给氧）

＜85%（无鼻导管）

循环

收缩压180mmHg或90mmHg

对症处理

脉搏率140次/min或50次/min

消除原因，对症处理

恶心、呕吐

VAS评分≥4

地塞米松2.5mg/次，2次/日或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受体阻滞剂

瘙痒

抗组胺药或小剂量纳络酮（<0.05mg）

运动障碍

评分≥1

评估所用镇痛药物和方法是否恰当

感觉异常

有

尿潴留

有

对症处理

九、阿片类镇痛药物主要并发症有哪些？

如何预防和处理？

阿片类药的大多数副作用为剂量依赖性，虽短期（1~2周）可耐受，但就术后短期痛而言，必须防治副作用。

1.恶心呕吐

地塞米松2.5~5mg/12h（或甲泼尼松龙20mg，1/12h）或氟哌利多1.0~1.25mg/12h或5-HT3受体拮抗药恩丹西酮（Ondansetron）或格拉司琼（granisetron）或阿扎司琼（Azasetron）或托烷司琼（Tropisetron）等是较常用的静脉抗呕吐药物。

小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。

其他抗呕吐药物包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。

上述药物均有口服剂型。

静脉注射小剂量（<0.05mg）纳洛酮或口服纳曲酮（Naltrexone）也有一定减低恶心呕吐作用。

抗呕吐的原则是对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主盲目加大单一药物的剂量，可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松或5-HT3受体拮抗药中的一种或二种药物预防，如预防无效给予另一种药物治疗。

2.呼吸抑制

阿片类药物导致呼吸变深变慢。

呼吸频率≤8次/分或SpO2<90%应视为呼吸抑制，立即给予治疗。

治疗方法包括：

立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人工气道或机械通气，静脉注射纳洛酮，根据呼吸抑制的程度，每次0.1～0.2mg，直至呼吸频率>8次/分或SpO2>90%，维持用量5～10μg/kg/h。

3.耐受和身体依赖

耐受是指在恒量给药时药物效能减低，常以镇痛药作用时间缩短为首先表现。

除便秘几乎为终身不耐受副作用和瞳孔缩小为中度（6个月以上）长时间不耐受副作用以外，阿片类药物的其他不良反应如恶心、呕吐、瘙痒等都为短时间（3~14d）可产生耐受作用的副作用。

身体依赖为规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等。

逐步减量可避免身体依赖的发生。

镇静药和作用于α2肾上腺素能受体的可乐定是主要对症治疗药物。

4.瘙痒

赛庚啶（Cyproheptadine）和羟嗪（Hydroxyzine）的镇静作用较轻，是首选地抗组胺药。

丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒，也有报告使用布托啡诺（Butorphanol）或氢吗啡酮（Hydromorphone）减轻抗组胺药无效的瘙痒。

5.肌僵直、肌阵挛和惊厥

肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时。

使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除。

肌阵挛通常是轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态。

阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。

治疗方法包括使用苯二氮卓类药物、巴氯芬（Baclofen）或丹曲洛林（Dantrium）等中枢性肌松剂。

6.镇静和认知功能障碍轻度镇静常可发生。

如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生，需停药或减低药物剂量20%～50%，或换用不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100～200µg/6h或哌醋甲酯（Methylphenidate）5～10µg/6h。

长时间大剂量使用阿片类药物有可能导致认知功能减退，偶可出现谵妄，应给予氟哌啶1～1.25mg治疗。

7.缩瞳

μ受体和κ受体激动剂兴奋动眼神经副交感核（Edinger-Westphal核）导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。

应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小。

8.体温下降

阿片类药物可诱致血管舒，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。

哌替啶、曲马多或布托啡诺可抑制或减低全身麻醉后寒战。

9.免疫功能抑制

阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定。

10便秘，耐受和精神依赖

是长期间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现。

十、评估患者疼痛程度的方法有哪些？

镇痛效果良好的标准是什么？

PCA的镇痛效果是否良好，以是否达到最大镇痛作用、最小副作用来评定。

VAS0～~1，镇静评分0～1分，无明显运动阻滞，PCA泵有效按压数/总按压数比值接近1，没有采用其他镇痛药物，副作用轻微或缺如，病人评价满意即为镇痛良好。

十一、疼痛评估的原则有哪些？

1.评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。

2.在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。

原则上静脉给药后5～15min、口服用药后1h，药物达最大作用时应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物。

3.疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录。

4.对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过速或发热）应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗。

5.疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。

可采用VAS评分，“0”为十分满意。

“10”为不满意。

十二、实施患者自控镇痛过程中，护理要点有哪些？

1.加强镇痛泵使用中管理，严格交接班制度。

病人术毕回病房，责任护士要与麻醉医师当面交接，并进行班班床旁交接，确保镇痛泵输注系统通畅。

2.严密监测病人，警惕镇痛泵治疗期间病人并发症的发生。

3.镇痛泵使用过程中，要注意观察并加强护理。

定期检查镇痛泵工作状态和药液的剩余剂量，判断镇痛泵是否正常输注；一次性镇痛泵随着药物的减少，镇痛泵的扩囊会渐渐缩小，直至完全瘪陷。

4.定时检查输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液等情况，查看导管接头是否固定牢固,有无脱落、无扭曲或移动。

5.正确指导患者使用自控按钮，不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮，以免造成按钮损坏或药物过量。

6.镇痛泵应妥善保管，可放置在床头、衣服的口袋里或悬挂在胸前，避免碰撞、坠地等情况，以免损坏镇痛泵影响正常工作。

7.严禁把硬膜外泵接到静脉输液端，亦不能把静脉泵接到硬膜外接头处，否则会出现局麻药的全身麻醉作用或因阿片类药物过量引起病人呼吸抑制、恶心呕吐等严重并发症。

除麻醉医生外，任何人都不允许随意改变镇痛泵的给药方式。

8.镇痛泵及输药管路中可能有少量气体，可以通过过滤器排除，不会进入体；如果管路中出现少量的静脉回血，应检查管路是否通畅，切勿打折或随意夹闭，必要时请通知病房护士解决。