科室质量控制小组活动记录.doc
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科室质量控制小组活动记录
（三）药事质量管理（100分）
督查指标
分值
督查内容
督查方法
评分标准
扣 分
1.建立健全医疗机构药事管理委员会并履行相应职责
4
1.建立健全药事管理委员会，制定委员会工作制度和职责。
查看相关文件
未成立委员会不得分；无制度扣2分，无职责扣2分
2
2.定期组织抗菌药物管理使用情况、特殊药物管理使用情况和处方质量的抽查（每季度≥1次）
查看全年检查记录
缺1次抽查记录扣1分
4
3.开展以合理用药为核心的临床药学工作和培训及监督工作。
组织医师学习《抗菌药物临床应用指导原则》
查看培训计划及培训记录
无培训计划扣2分；无培训记录扣2分
2.药物不良反应监测
4
1.根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立adr监测小组，制定相应的制度和程序
查看文件及实施记录
未成立adr监测小组不得分；无制度扣2分，无程序扣2分
2
2.做好抗菌药物和药品的不良反应监测工作,建立药品安全预警、干预措施，提高用药安全
现场查看，抽查记录
无安全预警扣1分；无干预措施扣1分
4
3.建立药品滥用登记及报告制度。
积极参与本地区“抗菌药物临床应用监测网”和“药物不良反应监测网”的工作
查药品滥用登记本及报告登记本
无制度扣2分；无滥用登记及报告登记本扣2分
3.认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》
2
1.建立医院抗菌药物用量动态监测制度
查看相关文件
无相关文件扣2分
2
2.制定医院抗菌药物应用指南或管理办法
查看相关文件
无相关文件扣2分
4
3.建立健全抗菌药物分级管理制度；制定抗菌药物分级管理目录，明确医师使用抗菌药物的处方权限；加强围手术期抗菌药物预防性应有管理
查有关文件、记录
无分级管理制度扣2分；无分级目录扣2分
2
4.加强临床微生物检测，抗菌药临床应用和细菌耐药监测工作；建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制
查住院病历中的病原微生物培养和细菌药敏试验报告
未开展扣2分
5
5.合理使用抗菌药物
抽查10份病历，对照《抗菌药物临床应用指导原则》，检查抗菌药物用药合理性及处方权限实施情况
发现1处不合理用药扣0.5分
4.建立健全临床药师制度
5
1.建立健全临床药师制度；有专职临床药师，参与临床用药、查房、会诊
查看临床药师工作记录
无临床药师扣3分，未参加查房、会诊等工作扣2分
5
2.临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反应
查阅病历，检查药师参加临床查房，会诊和抢救，病例讨论，并能及时提出药物治疗的指导性意见
不按要求执行扣5分
5.加强处方规范化管理，规范合理用药，实行按药品通用名处方
5
1.按照《处方管理办法》，检查处方的书写是否符合规范；处方是否使用药品通用名；处方用药的合理性；药师是否按照操作规程调剂处方药品；是否对处方用药适宜性进行审核；调剂处方是否做到“四查十对”
抽查门诊处方10份
1处不符要求扣0.5分
12
2.全面推行药品通用名制度：
医疗机构是否按照药品通用名称购进药品；同一通用名称药品的品种，增加的剂型或规格是否合理；是否经过审批；注射剂型和口服剂型是否超过2种；处方组成类同的复方制剂是否为1～2种
查相关文件，抽查10种药品
无制度扣2分；1种药品未使用通用名扣1分
5
3.用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无明显的药物配伍禁忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药
抽查10份门诊处方
一份病历不符要求扣0.5分
5
4.按《处方管理办法》规范书写门诊处方，门诊处方书写合格率≥90%
抽查20份门诊处方
未达标扣5分
3
5.建立处方点评制度并进行药物用量动态监测
查看相关文件
无处方点评制度扣2分；未行动态监测扣1分
6.提高用药安全（30分）
3
1.医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、药科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度
查药品管理制度及管理规范
缺1项制度规范扣0.5分
2
2.对病区药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和落实
查管理规范
无管理规范扣1分
落实药品管理规范
未落实管理规范扣1分
2
3.依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误
检查毒、剧、麻醉3类药品的管理、登记及核查情况
1项不相符扣2分
2
4.高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松驰剂、细胞毒性等高危药品应单独存放,并有醒目标识
检查高危药品是否单独存放
1项不相符扣1分
检查各类高危药品是否有醒目标识
1项不相符扣1分
2
5.注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识
检查注射药，内服药与外用药是否分开放置
1项不相符扣1分
检查上述药品是否有醒目标识
1项不相符扣1分
2
6.建立健全医嘱查对制度
查看制度
无制度扣2分
2
7.在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对
转抄错误
错误1次扣1分
1
８.各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表
放置用药配伍禁忌表
无配伍禁忌表扣1分
1
９.医生应根据配伍禁忌表，开具处方，确保药物的配伍安全
查医生开具的处方
发现一例配伍禁忌扣1分
1
1０.护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射
查护士按照配伍原则执行注射剂医嘱
发现一例配伍禁忌扣1分
2
11.各医院应明确规定病区需要重点观察的药物种类及名称，并人人知晓
查看重点观察药物目录
无目录扣1分
抽查2名医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握情况
1人不掌握扣0.5分
2
12.各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序
查相关文件
无制度扣1分，无程序扣1分
1
13.医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序,并认真执行
抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握情况
1人不合格扣1分
2
14.药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导,并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观察方法
抽查门诊药局是否设有药物咨询窗口，并配备药师提供服务
1项不合格扣1分
抽查患者是否掌握合理用药方法及药物严重不良反应的观察方法
11人不知晓扣１分
2
15.各医院应建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制度
查看制度
缺1项制度扣1分
1
16.护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度
检查护理人员对上述制度的执行情况
1项不合格扣1分
2
17.护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度,积极预防输液反应
现场抽查2名输液患者的输液速度
未按要求执行，1例扣1分
1
13.中药房设置符合《医院中药房基本标准》
现场查看
未达到标准扣1分
2
14.严格执行《医院中药饮片管理规范》、《医疗机构中药煎药室管理规范》、《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》的有关规定。
现场查看
1项未达标准扣1分
3分
4.公布医院药剂科、物价科的业务范围和咨询电话。
常用医用耗材名称、生产厂家、型号、规格、价格
现场查看
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