危险化学品生产企业安全生产许可证延期申请书.doc

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申请编号：

　　　　　　　　　　受理编号：

申请日期：

　　　　　　　　　　受理日期：

危险化学品生产企业

安全生产许可证

延期申请书

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　

生产单位　　　　　　　　　　　　　　　

经办人　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

国家安全生产监督管理总局编制

填　　写　　说　　明

一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关受理人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。

二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、本申请书中“企业”，是指生产单位（或者申请单位）隶属的依法设立且取得企业法人营业执照的危险化学品生产企业；“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第十七条规定，申请领取安全生产许可证的企业、企业所属子公司、中央管理的企业所属分公司；“生产单位”是指企业所属分公司、子公司下属的生产单位。

四、本申请书表格的填写方法：

⒈危险化学品生产企业申请延期安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；

⒉危险化学品生产企业所属分公司、子公司申请延期安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要分别填写“企业”和“企业意见”栏；

⒊危险化学品生产企业所属分公司、子公司下属生产单位申请延期安全生产许可证的，则填写全部栏目。

五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期。

六、本申请书表格中企业的“名称”栏，填写工商登记名称；单位的“名称”栏，填写全称；企业的“地址”栏，填写工商登记地址；单位的“地址”栏，填写所在地详细地址。

七、本申请书表格中企业的“经济类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型代码即可。

八、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏的“产品名称”，应填写该产品或者其主要成份符合《化学命名原则》（1980）的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的年设计生产量，计量单位为吨；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。

九、本申请书表格中“备注”栏的“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前验收部门出具验收合格文件的编号；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。

十、本申请书表格中“申请延期许可范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

企

业

名称

主要负责人

地址

邮政编码

经济类型

从业人员

人　　数

专职安全生产管理人员人数

原安全生产许可证证书编号

申请

单位

名称

主要负责人

地址

邮政编码

电子邮箱

成立日期

经济类型

从业人员

人　　数

专职安全生产管理人员人数

上年固定资产净值（万元）

上年销售收入（万元）

原安全生产许可证证书编号

生产

单位

名称

主要负责人

地址

邮政编码

电子邮箱

成立日期

经济类型

从业人员

人　　数

专职安全生产管理人员人数

上年固定资产净值（万元）

上年销售收入（万元）

原安全生产许可证证书编号

企业意见

主要负责人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

申请单位意见

主要负责人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

年　　　月　　　日

生产单位意见

主要负责人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

年　　　月　　　日

项

目

序

号

申请延期许可范围

备　　　　注

产品名称

生产能力

工艺系统

生产原料

验收文号

投产日期

3