乡村医生变更注册表[1].doc

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乡村医生变更执业注册申请审核表

姓名:

单位：

乡村医生执业证书编码:

填表时间:

年月日

林西县卫生局

姓名

性别

近期小二寸

正面彩色

免冠照片

出生年月

民族

学历

专业

家庭地址及

邮政编码

身份证号码

拟申请执业

机构名称

及登记号

拟申请执业

机构地址

邮政编码

取得执业

资格时间

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

拟变更注册

事项

变更注册理由

个人工作简历

时间

单位

证明人

身体健康

状况

业务水平、考试时间及考核结果

其它要说明

的问题

申请人签字：

年月日

原执业机构主管单位意见

负责人：

公章

年月日

拟聘执业机构主管单位意见

负责人：

公章

年月日

县级卫生行政主管部门审批意见

业务股室审核意见：

负责人：

年月日

主管领导审批意见：

领导签名：

公章

年月日

乡村医生执业证书编码

备注

附表

拟聘村医疗卫生机构聘用证明

姓名：

性别：

年龄：

受聘时间：

拟聘期限：

聘用单位意见：

法人签字：

单位公章

年月日

注：

本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。

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